Pobierz - Gmina Kościerzyna
Transkrypt
Pobierz - Gmina Kościerzyna
Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE Ja niŜej podpisany/a, niniejszym deklaruję, Ŝe zgadzam się brać udział w procedurze oceny ofert o dotację złoŜonych w trybie art. 19a Ustawy o działalności poŜytku publicznego i o wolontariacie w 2012 r. przez podmioty nie zaliczone do sektora finansów publicznych i nie działające w celu osiągnięcia zysku oraz oświadczam, Ŝe: 1. Nie pozostaję w stosunku pokrewieństwa i powinowactwa z podmiotami ubiegającymi się o przyznanie dotacji. 2. Od daty wszczęcia procedury oceny ofert nie pozostawałem/ łam w stosunku pracy lub zlecenia z oferentami oraz nie byłem/łam członkiem władz podmiotów biorących udział w procedurze oceny ofert. 3. Nie pozostaję z oferentami w takim stosunku prawnym lub faktycznym, Ŝe moŜe to budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności. a takŜe deklaruję, iŜ: 4. Będę bezstronnie i uczciwie wykonywać swoje obowiązki. 5. Zobowiązuję się utrzymać w tajemnicy i poufności wszelkie informacje i dokumenty, które zostały mi ujawnione. ……………………….………………… Imię i Nazwisko .......................................................... Data i podpis Załącznik nr 2 KARTA OCENY OFERTY na realizację zadań publicznych Gminy Kościerzyna zlecanych w 2012 roku w formie powierzenia lub wsparcia wykonania zadania 1. Nazwa oferenta: .................................................................................................................................................... 2. Adres oferenta: .................................................................................................................................................... 3. Data wpływu oferty: ............................................................................................................................ 4. Nazwa zadania: .................................................................................................................................................... 5. Wnioskowana kwota dotacji: …….................................................................................................. 6. Numer oferty: …………………………….................................................................................................. II. KRYTERIA OCENY FORMALNEJ TAK 1. Oferta jest złoŜona przez kwalifikującego się oferenta. 2. Oferta została złoŜona terminowo i w odpowiednim miejscu. 3. Oferta jest złoŜona na właściwym druku oferty, jest kompletna i posiada NIE wszystkie wymagane załączniki. Podsumowanie – oferta spełnia wszystkie kryteria oceny formalnej: …………………………………………………… Podpis sekretarza komisji UWAGA! 1. Oferta spełniająca wszystkie kryteria oceny formalnej poddawana jest ocenie merytorycznej. 2. Oferty nie spełniająca wszystkich kryteriów formalnych nie jest dalej rozpatrywana. Numer oferty: …………………………….................................................................................................. Lp. Kryteria oceny merytorycznej Skala ocen (punkty) 1. MoŜliwość realizacji zadania przez oferenta (w tym zbieŜność realizowanego zadania z celami statutowymi oferenta, doświadczenie w realizacji zadań podobnego typu) Kalkulacja kosztów realizacji zadania, tym w odniesieniu do zakresu rzeczowego zadania (w szczególności kwalifikowalność kosztów, celowość i efektywność wydatków) Proponowana jakość wykonania zadania (w tym zakres planowanych działań, atrakcyjność projektu, liczba osób objętych projektem, zakładane rezultaty realizacji zadania) Kwalifikacje osób, przy udziale których oferent będzie realizować zadanie Planowany udział finansowych środków własnych lub środków pochodzących z innych źródeł w kosztach realizacji zadania Planowany wkład rzeczowy i osobowy oferenta, w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków Dotychczasowa współpraca z lokalnym samorządem w zakresie realizacji zadań publicznych (w tym rzetelność i terminowość oraz sposób rozliczenia otrzymanych na realizację zadań środków) Suma 0–4 2. 3. 4. 5. 6. 7. Liczba przyznanych punktów 0–5 0–5 0–4 0–3 0–2 0–2 Max 25 Imię i nazwisko członka Komisji: ................................................................................. Uwagi: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kościerzyna, dn. ......................2012 r. ............................................................. podpis członka Komisji