wzór wypełniania recepty1

WZÓR WYPEŁNIANIA RECEPTY1
Oznaczenia odpłatności
W przypadku przepisywania
opatrunku dla chorych we wskazaniu
Przewlekłe Owrzodzenia* lekarz
w polu Odpłatność wpisuje „30%”.
Numer recepty
Dane wystawiającego receptę:
Nazwa, siedziba - adres, telefon, Regon
lub Imię, nazwisko, adres, telefon,
numer 98XXYYYYY
Świadczeniodawca
Pacjent
Oddział NFZ
Uprawnienia dodatkowe
Rp.
Odpłatność
AQUACEL Ag Foam 10 X 10
10 szt.
(Zmiana opatrunku co 3 dni)
30%
„nie zamieniać”
Oddział NFZ
Jan Kowalski
ul. Dobrej Rady 1/1
Warszawa
07
Uprawnienia dodatkowe
PESEL
12345678901
Rp.
Odpłatność
AQUACEL Ag Extra 15 X 15
10 szt.
(Zmiana opatrunku co 3 dni)
B
„nie zamieniać”
Dane i podpis lekarza
99003 59
Data realizacji „od dnia”
Pacjent
07
PESEL
12345678901
02.07.2014
Numer recepty
Dane wystawiającego receptę:
Nazwa, siedziba - adres, telefon, Regon
lub Imię, nazwisko, adres, telefon,
numer 98XXYYYYY
Świadczeniodawca
Jan Kowalski
ul. Dobrej Rady 1/1
Warszawa
Data wystawienia
Recepta
Jan Nowak
lekarz medycyny
Warszawa
tel. 22 111-11-11
Dane podmiotu drukującego
1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 08 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich.
* Owrzodzenie przewlekłe – odleżyny, owrzodzenia podudzi, stopa cukrzycowa oraz inne zaklasyfikowane
w dokumentacji medycznej pacjenta jako owrzodzenie przewlekłe.
ConvaTec Polska Sp. z o.o., Al. Armii Ludowej 26, 00-609 Warszawa, tel. (22) 579 66 50
bezpłatna infolinia: 800 120 093, e-mail: [email protected], www.convatec.pl lub www.mojarana.pl
®/TM oznaczają zarejestrowane znaki towarowe ConvaTec Inc. Prawa autorskie – © 2014 ConvaTec Inc.
Data wystawienia
02.07.2014
Data realizacji „od dnia”
Dane i podpis lekarza
99003 59
Recepta
W przypadku przepisywania
opatrunku dla chorych we wskazaniu
Epidermolysis Bullosa lekarz
w polu Odpłatność wpisuje symbol „B”.
Jan Nowak
lekarz medycyny
Warszawa
tel. 22 111-11-11
Dane podmiotu drukującego
Opatrunki specjalistyczne
Lista opatrunków refundowanych*
z odpłatnością, jaką ponosi pacjent w aptece
Rozmiar
w cm
Cena za 1 szt.
opatrunku na
receptę dla pacjenta
z przewlekłym
owrzodzeniem**
AQUACEL® Extra™
5x5
10 x 10
15 x 15
1,87 zł
5,35 zł
10,80 zł
0,53 zł
0,00 zł
0,00 zł
4,99 zł
17,83 zł
36,01 zł
AQUACEL® Ag
10 x 10
15 x 15
20 x 30
2 x 45
7,30 zł
13,75 zł
34,35 zł
6,15 zł
1,13 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,60 zł
21,69 zł
45,83 zł
114,50 zł
19,10 zł
AQUACEL® Ag Extra™
5x5
10 x 10
15 x 15
20 x 30
2,21 zł
7,16 zł
13,75 zł
34,35 zł
0,67 zł
0,99 zł
0,00 zł
0,00 zł
5,81 zł
21,55 zł
45,83 zł
114,50 zł
Opatrunek
Cena za 1 szt.
opatrunku na
receptę dla pacjenta
z Epidermolysis
Bullosa***
Cena detaliczna
bez recepty za 1 szt.
opatrunku
AQUACEL® Foam
przylepny
10 x 10
12,5 x 12,5
17,5 x 17,5
21 x 21
25 x 30
7,62 zł
11,00 zł
19,80 zł
25,47 zł
39,80 zł
2,27 zł
2,64 zł
2,70 zł
1,88 zł
0,00 zł
20,10 zł
30,50 zł
57,30 zł
80,51 zł
132,67 zł
AQUACEL® Foam
przylepny
na piętę
14 x 19,8
17,58 zł
2,75 zł
52,17 zł
AQUACEL® Foam
przylepny na
kość krzyżową
16,9 x 20
20,58 zł
2,50 zł
62,77 zł
AQUACEL® Foam
nieprzylepny
10 x 10
15 x 15
15 x 20
20 x 20
7,62 zł
14,73 zł
18,77 zł
23,52 zł
2,27 zł
2,69 zł
2,72 zł
2,12 zł
20,10 zł
42,81 zł
56,21 zł
73,44 zł
przylepny
10 x 10
12,5 x 12,5
17,5 x 17,5
21 x 21
25 x 30
9,20 zł
12,98 zł
24,27 zł
34,06 zł
56,06 zł
0,90 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
28,58 zł
43,25 zł
80,90 zł
113,52 zł
186,85 zł
przylepny
na piętę
14 x 19,8
22,10 zł
0,00 zł
73,66 zł
przylepny na
AQUACEL® Ag Foam kość
krzyżową
16,9 x 20
26,65 zł
0,00 zł
88,82 zł
AQUACEL® Ag Foam nieprzylepny
10 x 10
15 x 15
15 x 20
20 x 20
9,20 zł
18,19 zł
23,80 zł
31,13 zł
0,90 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
28,58 zł
60,63 zł
79,34 zł
103,76 zł
Granuflex®
10 x 10
15 x 15
15 x 20
20 x 20
2,87 zł
4,70 zl
7,04 zł
8,86 zł
0,78 zł
0,00 zł
0,78 zł
0,51 zł
7,74 zł
15,65 zł
21,65 zł
28,33 zł
Granuflex® Bordered
6x6
10 x 10
10 x 13
15 x 15
3,55 zł
5,14 zł
5,28 zł
5,66 zł
2,80 zł
3,05 zł
2,57 zł
0,96 zl
5,30 zł
10,01 zł
11,61 zł
16,61 zł
Granuflex® Extra Thin
7,5 x 7,5
10 x 10
15 x 15
1,89 zł
2,87 zł
5,66 zł
0,72 zł
0,78 zł
0,96 zł
4,63 zł
7,74 zł
16,61 zł
Granuflex® Pasta
30 g (tuba)
3,69 zł
0,00 zł
12,29 zł
GranuGEL®
15 g (tuba)
5,69 zł
1,83 zł
14,69 zł
NEW
AQUACEL® Ag Foam
NEW
AQUACEL® Ag Foam
NEW
NEW
Wszystkie podane ceny opatrunków zawierają podatek VAT
* Opatrunki ConvaTec znajdują się w wykazie wyrobów medycznych. Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 24 czerwca 2014 r. w sprawie wykazu
refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na dzień 1 lipca 2014 r.
** Opatrunki refundowane we wskazaniu przewlekłe owrzodzenia objęte są odpłatnością 30% ich limitu finansowania do wysokości limitu finansowania
i za dopłatą w wysokości różnicy między ceną detaliczną a wysokością limitu finansowania.
*** Opatrunki refundowane we wskazaniu Epidermolysis Bullosa wydawane są bezpłatnie do wysokości limitu finansowania i za dopłatą w wysokości
różnicy między ceną detaliczną a wysokością limitu finansowania.
W ofercie firmy ConvaTec znajdują się również opatrunki
nieferundowane. Informacje na temat tych produktów
dostępne są pod bezpłatnym numerem Działu Pomocy
ConvaTec 800 120 093 lub na stronie www.convatec.pl