Przegląd interwencji niefarmakologicznych w leczeniu depresji u

PSYCHOGERIATRIA POLSKA 2012;9(4):173-178 artykuł przeglądowy review article
Przegląd interwencji niefarmakologicznych
w leczeniu depresji u osób starszych
Overview of non-pharmacological interventions for
depression in the elderly
Anna Jeleń, Tomasz Adamowski, Andrzej Kiejna
Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu, kierownik: prof. dr hab. n. med. Andrzej Kiejna
Słowa kluczowe: późna depresja, terapia, interwencje niefarmakologiczne
Key words: geriatric depression, therapy, nonpharmacological interventions
Streszczenie
Depresja należy do najczęściej występujących zaburzeń psychicznych w podeszłym wieku. Późna depresja
sprzyja niepełnosprawności i wiąże się z pogorszeniem współistniejących schorzeń medycznych. Istnieje
nieuprawniony pogląd, że chorzy w wieku podeszłym nie kwalifikują się do psychoterapii ze względu na
zaburzenia funkcji poznawczych. Badania wykazały skuteczność różnych form psychoterapii również
u osób starszych. Niniejsza praca stanowi krótki przegląd dostępnych obecnie interwencji niefarmakologicznych zalecanych w leczeniu późnej depresji. Obejmują one kompleksowe podejście do tzw „triady
późnej depresji”, na którą składają się objawy depresji, zaburzenia poznawcze i niepełnosprawność.
Abstract
PGP 165
Depression is one of the most common mental disorders in the elderly. Geriatric depression promotes
disability and associated with worsening of coexisting medical conditions. There is a false opinion that
elderly patients not eligible for psychotherapy because of cognitive impairment. Studies have shown
the effectiveness of various forms of psychotherapy also in the elderly. The aim of the article is an
overview of currently available nonpharmacological interventions for geriatric depression, with attention to promising therapies that incorporate more comprehensive approaches for the most vulnerable
depressed, cognitively impaired, disabled elders
Anna Jeleń
Katedra i Klinika Psychiatrii
Uniwersytet Medyczny
Ul. Pasteura 10,50-367 Wrocław
e-mail: [email protected]
Copyright © 2012 Fundacja Ochrony Zdrowia Psychicznego
174
Anna Jeleń i wsp. Przegląd interwencji niefarmakologicznych w leczeniu depresji u osób starszych
Wstęp
Smutek, zniechęcenie, pesymizm są uczuciami, które przeżywa większość ludzi. Wyznaczenie momentu, gdy zmienność samopoczucia można rozpoznać jako zaburzenia nastroju, jest sprawą oceny
klinicznej. Zaburzenia afektywne występujące u osób w podeszłym wieku nie zostały ujęte odrębnie
w obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zachowania (ICD-10). Ocenia się, że w zależności od stosowanych kryteriów rozpowszechnienie depresji w populacji
powyżej 60. roku życia wynosi 1,7−16,1%, a w wieku powyżej 65. roku życia na zaburzenia nastroju
cierpi 15−25% osób [1].
Depresja występująca u osób starszych często bywa niewłaściwie interpretowana. Jej przejawy, takie
jak problemy z pamięcią, utrata energii, różne objawy somatyczne, są postrzegane jako starzenie się,
nieodwracalne pogorszenie możliwości umysłowych i fizycznych związane w wiekiem, czyli jako problem,
którego nie sposób już rozwiązać [2].
Pacjenci zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu objawów somatycznych w rzeczywistości mogą chorować na depresję. Im więcej skarg na bóle w różnych miejscach, tym większe
prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń nastroju. Badania wykazały (von Korff M. i wsp. 1988;
Kroenke K. i wsp. 1994), że występowanie jakiegokolwiek objawu somatycznego zwiększa dwu- lub
trzykrotnie prawdopodobieństwo rozpoznania zaburzeń nastroju czy lękowych oraz że występuje silna
korelacja między objawami somatycznymi a zaburzeniami psychicznymi [3]. Komplikacje depresyjne
w podeszłym wieku to poczucie bezradności, beznadziejności, które może doprowadzić do myśli lub
prób samobójczych. Może również spowodować zmniejszenie odporności somatycznej [2]. Leczenie
zaburzeń afektywnych jest najczęściej połączeniem leczenia farmakologicznego z oddziaływaniami
psychoterapeutycznymi [4, 5]. Amerykańska Agencja ds. Polityki Ochrony Zdrowia i Badań Naukowych
(ang. The Agency for Health Care Policy and Research – AHCPR) sugeruje, że leczenie skojarzone jest
szczególnie wskazane dla chorych z kompleksowymi lub przewlekłymi zaburzeniami [6]. Keller i wsp.
(2000) udowodnili, że pacjenci, wobec których stosuje się farmakoterapię połączoną z terapią, szybciej
reagują na leczenie [7].
Istnieje – nieuzasadniony – pogląd, że chorzy w wieku podeszłym nie kwalifikują się do psychoterapii ze
względu na zaburzenia funkcji poznawczych. W literaturze podkreśla się bowiem skuteczność różnych
form psychoterapii również u osób starszych [2, 4, 5]. Wśród zalecanych rodzajów terapii najczęściej
wymienia się: terapię poznawczo-behawioralną (Cognitive Behavioral Therapy − CBT), terapię skoncentrowaną na problemie (Problem Solving Therapy – PST), terapię reminiscencyjną (Reminiscence
Therapy – RT), krótkoterminową terapię psychodynamiczną (Brief Psychodynamic Therapy − BPT),
terapię interpersonalną (Interpersonal Psychotherapy − IPT).
Leki powodują szybkie ustąpienie objawów, natomiast psychoterapia zmniejsza ryzyko nawrotów,
zwiększa umiejętności interpersonalne i społeczne pacjenta, minimalizuje dyskomfort odczuwany
podczas choroby. Im dłużej trwają terapie, tym skuteczniej zmniejszają ryzyko nawrotów. Skojarzone
leczenie zapewnia lepsze wyniki niż monoterapia (Keller i wsp. 2000) [7]. Badania prowadzone przez
McLeana (1992) udowodniły, że terapia poznawczo-behawioralna (CBT) zmniejsza objawy i poprawia
jakość funkcjonowania w związkach [8].
Tradycyjne strategie niefarmakologicznego leczenia depresji u osób starszych nie uwzględniały
współwystępujących zaburzeń poznawczych i niepełnosprawności, które są powszechne w tej grupie
pacjentów. Typowymi obrazami klinicznymi depresji występującej w wieku podeszłym są: zespół asteniczno-depresyjny, subdepresja, depresja poronna, w tym maskowana. Charakteryzują się niewielkim
obniżeniem nastroju, wieloma objawami somatycznymi, zaburzeniami rytmu dobowego oraz znacznym
pogorszeniem funkcjonowania [1]. Depresja u osób starszych, jeśli nie jest właściwie leczona, może
być szczególnie niebezpieczna, ponieważ pacjenci mogą zaprzeczać, że doświadczają zaburzeń emocjonalnych, minimalizować objawy z uwagi na „naturalne” ich zdaniem „objawy gorszego samopoczucia”
[9]. Zmodyfikowane terapie skierowane są na „triadę” objawów depresji charakterystyczną dla osób
chorujących w późnym wieku − obejmuje ona objawy depresji, zaburzenia poznawcze oraz funkcjo-
175
Anna Jeleń i wsp. Przegląd interwencji niefarmakologicznych w leczeniu depresji u osób starszych
nowania [10, 11]. Zazwyczaj zaburzenia poznawcze są niezauważalne i stanowią powszechną cechę
myśli automatycznych oraz przekonań leżących u ich podłoża i polegają na zakłóceniu przetwarzania
informacji, które prowadzi do zniekształceń w doświadczaniu oraz interpretowaniu interakcji społecznych
i sprzyjają utrzymywaniu się depresji [12].
Współwystępowanie powyższych objawów znacznie utrudnia efektywne leczenie depresji. Badania
(Alexopoulos G. i wsp. 2000, 2005; Kalayam B. i wsp. 1999) wykazują, że osoby z zaburzeniami
poznawczymi słabo reagują na antydepresanty [10]. Jest to dodatkowy argument przemawiający za
włączeniem oddziaływań pozafarmakologicznych do procesu leczenia.
Interwencje psychoterapeutyczne skierowane do osób z depresją wieku
podeszłego
Bez względu na rodzaj terapii, paradygmat teoretyczny, w którym jest realizowana, wyróżnia
się czynniki wspólne dla każdego procesu psychoterapii. Są to: relacja terapeutyczna, przeżywanie
emocji, uczenie się oraz ćwiczenie nowych zachowań [13]. Dobór odpowiednich strategii i technik zależy
od celów i etapów procesu terapeutycznego. Należy przede wszystkim: zdefiniować problem pacjenta,
wybrać poziom jego doświadczeń, na którym będzie się koncentrować oddziaływanie (uczucia, struktury
poznawcze, zachowanie), ocenić, jakie strategie będą najlepsze dla określonego pacjenta, plastycznie
dostosować strategie i techniki do procesu terapii [13]. Dwa rodzaje psychoterapii zostały skutecznie
zaadaptowane do leczenia depresji w podeszłym wieku współwystępującej z łagodnymi zaburzeniami
poznawczymi (mild cognitive impairment – MCI): terapia skoncentrowana na problemie (PST) oraz
terapia interpersonalna (IPT). Zmiany polegają na dostosowaniu klasycznych strategii terapeutycznych
do leczenia objawów późnej depresji.
Terapia poznawczo-behawioralna (CBT) jest polecaną przez specjalistów interwencją kierowaną do pacjentów z umiarkowanymi do ciężkich zaburzeniami czynności poznawczych. Zaburzenia
te mogą być połączone z całym spektrum dysfunkcji neuropsychologicznych. Terapeuta spotyka się
z pacjentem na 16−20 sesjach. Pierwsze obejmują kompleksowe badanie neuropsychologiczne. Służy
ono do oceny, które i jak bardzo zaburzone są funkcje poznawcze, określa również zasoby pacjenta.
Podczas kolejnych sesji aktywuje się odpowiednie zachowania chorego. W pracy wykorzystuje się
różnego rodzaju pomoce, np. notatniki, zapisy audio lub wideo poprzednich sesji. Elementami poznawczymi stosowanymi w tej metodzie są podejmowane przez chorego próby odnajdywania nowych rozwiązań sytuacji problemowych. Sprawdza się nowe umiejętności, wymieniając plusy i minusy. Zachęca
do myślenia przyczynowo-skutkowego, eksperymentuje z nowymi postawami i procesami poznawczymi
w stresujących sytuacjach, pomaga chorym skorygować ich błędne widzenie rzeczywistości. Podkreśla
wzajemny wpływ emocji i nastroju na myśli i zachowania. Potwierdzono (Thompson i wsp. 2001, za:
Wilkins i wsp. 2010), że terapia CBT prowadzona łącznie z farmakoterapią daje lepsze wyniki niż samodzielnie, zarówno w leczeniu depresji, jak i w zahamowaniu nawrotów choroby [10].
Terapia skoncentrowana na problemie (PST) jest ustrukturyzowaną formą terapii. Chorzy uczą
się konkretnych umiejętności w celu zwiększenia skuteczności rozwiązywania problemów, co ma
wpływ na zmniejszenie objawów depresji. Ten specyficzny trening umiejętności polega na konkretnym zdefiniowaniu problemu, poszukiwaniu alternatywnych rozwiązań, analizowaniu pozytywnych
i negatywnych skutków tych rozwiązań oraz wdrażaniu ich w życie. Badania (Arean P. i wsp. 2008),
Gellis Z. i wsp. 2000, 2008) potwierdzają skuteczność PST w leczeniu późnej depresji [10].
Terapia reminiscencyjna (RT) jest znanym od dawna sposobem leczenia, który opiera się na psychospołecznej rozwojowej teorii Ericksona, podkreślając znaczenie przebytych doświadczeń oraz odnalezienia
sensu i celu życia. Polega na próbie kontroli własnego życia poprzez wspomnienia, koncentrując się na
doświadczeniach pozytywnych i negatywnych i ich prospektywnej analizie [9,10].
Krótkoterminowa terapia psychodynamiczna (BPT) koncentruje się na identyfikacji konfliktów i procesów nieświadomych, pochodzących z wcześniejszych etapów życia. Kładzie nacisk na skupieniu
176
Anna Jeleń i wsp. Przegląd interwencji niefarmakologicznych w leczeniu depresji u osób starszych
się na konkretnym problemie i bezpośrednich interwencjach terapeuty. W podejściu tym podkreśla
się dokładną obserwację, wykorzystanie zasobów oraz ukazanie nowej perspektywy w funkcjonowaniu
poznawczym pacjenta [9].
Terapia interpersonalna (IPT) koncentruje się na relacjach społecznych pacjenta z rodziną
i przyjaciółmi. Zastosowanie IPT w leczeniu depresji u osób w podeszłym wieku polega na jej zmodyfikowaniu poprzez systematyczne włączanie do procesu terapii opiekunów pacjentów. Wspólne sesje
prowadzą do poprawy w zakresie wzajemnej komunikacji, zrozumienia i szacunku. Terapia pomaga
chorym i ich opiekunom przejść przez trudności, które wynikają z poznawczych deficytów i ograniczeń
w funkcjonowaniu chorego. Nie ma wątpliwości, że terapię interpersonalną można polecić jako skutecznie
leczącą depresję, zarówno niezależnie, jak i w połączeniu z farmakoterapią [14].
Terapia adaptacyjna (PATH) jest stosunkowo nową formą leczenia. Polega na 12-tygodniowej domowej interwencji i łączy trzy elementy: osoby pacjenta i opiekuna oraz środowisko domowe. Stosuje
założenia PST jako ramy do nauczania nowych adaptacyjnych zachowań. Włącza przedmioty znajdujące
się w domowym otoczeniu pacjenta, takie jak tablice korkowe, listy zakupów, kalendarze jako pomocne
w przyswajaniu usprawniających codzienne funkcjonowanie umiejętności. Opiekunowie uczestniczą
w terapii w ten sposób, że włączają się dopiero, gdy pacjent ma za sobą kilka prób rozwiązania problemu. Akcentuje się samodzielność pacjenta, jego współodpowiedzialność za proces leczenia. Badania
(Kiosses i wsp. 2010) dotyczące tej formy terapii są obiecujące – redukuje ona objawy depresji i dysfunkcjonalność wynikającą z zaburzeń poznawczych i niesprawności [15].
Terapia rodzin obejmuje cały system rodzinny osoby chorej. Rodzina jest kluczowym czynnikiem
leczenia w depresji, dlatego warto w proces terapii zaangażować krewnych pacjenta. Funkcjonowanie rodzin, w których żyje osoba z depresją, znacznie się zmienia. Depresja jednego członka
rodziny wywołuje u pozostałych poczucie winy, bliscy odczuwają często rezygnację i smutek. Może
to doprowadzić również u nich do reakcji depresyjnych. Badania (Hallemans i wsp. 2011) wskazują,
że terapie rodzinne, psychoedukacja są efektywne w leczeniu depresji [16]. Wyróżnia się osiem głównych czynników leczących w tego typu terapii. Są to: 1. Aktywne włączanie się całej rodziny w proces
leczenia, 2. Spójność i zrozumienie pomiędzy członkami systemu, 3. Ujawnienie siebie, uzewnętrznienie
swoich przemyśleń, 4. Otwartość, 5. Dyskusja, 6. Wgląd intrapsychiczny, 7. Doświadczanie i obserwacja
siebie na forum rodziny przy wsparciu terapeuty, 8. Porady i praktyczne wskazówki od terapeuty.
Na zakończenie warto wspomnieć o terapii zaproponowanej przez dr Lindę Teri z Uniwersytetu
Waszyngtońskiego. Jest to behawioralna metoda leczenia depresji w umiarkowanym stadium otępienia;
można zauważyć w niej wpływy modnej obecnie psychologii pozytywnej, której głównym zadaniem jest
optymalizacja funkcjonowania ludzi [17]. Oddziaływania psychoterapeutyczne zmierzają do ujawniania
i rozwijania psychicznych możliwości radzenia sobie z problemami, a zwłaszcza siły psychicznej. Terapia
dr Teri koncentruje się na nauczaniu opiekunów chorych strategii mających na celu zwiększenie liczby
przyjemnych zdarzeń w życiu pacjentów oraz pomaganie im w osiąganiu umiejętności rozwiązywania
problemów [18]. Co ciekawe, podczas tej terapii również u opiekunów, po interwencjach behawioralnych, obserwuje się zmniejszenie objawów depresji.
Podsumowanie
Późna depresja jest częstym schorzeniem u osób w podeszłym wieku. Ocenia się, że cierpi na nią
od 10 do 20% osób starszych [19]. Diagnozowanie depresji u osób po 65. roku życia stwarza wiele
problemów, szacuje się, że około 40% przypadków pozostaje nierozpoznanych. Turczyński i Bilikiewicz
(2002) w pracy poglądowej podają, że do najważniejszych czynników ryzyka depresji u osób w podeszłym wieku zalicza się czynniki demograficzne (płeć żeńska), czynniki psychologiczne (straty bliskich,
materialne, ujemny bilans życiowy), społeczne (samotność) i biologiczne (genetyczne, zmiany organiczne
w mózgu) [20]. Tendencja do wzrostu zachorowalności gwałtownie wzrasta między 70. a 85. rokiem
życia. Przyczyny tego zjawiska nie są znane, prawdopodobnie u tych osób do depresji przyczyniają się
zarówno czynniki psychiczne (takie jak reakcje na ograniczenie sprawności fizycznej), jak i specyficzne
zmiany w obrębie mózgu [21]. Późna depresja sprzyja niepełnosprawności i wiąże się z pogorszeniem
177
Anna Jeleń i wsp. Przegląd interwencji niefarmakologicznych w leczeniu depresji u osób starszych
współistniejących schorzeń medycznych. Próby samobójcze u osób w podeszłym wieku chorujących
na depresję są częściej udane niż próby samobójcze w grupie osób młodych [19].
Depresja osób starszych często jest niezauważana lub lekceważona w warunkach podstawowej opieki
zdrowotnej. Dzieje się tak z różnych powodów. Uważa się, niesłusznie, że depresja jest naturalnym
objawem starzenia, tymczasem obecne badania udowadniają (Keller i wsp. 2000; Rojas-Fernandez
C.H. i wsp. 2010; Barg F.K. i wsp. 2010), że w leczeniu późnej depresji skuteczne jest leczenie farmakologiczne oraz prowadzone równolegle interwencje pozafarmakologiczne [7, 22, 23]. Psychoterapia
jest taką metodą leczenia, dzięki której pacjenci mogą odzyskiwać kontrolę nad swoimi problemami,
a także zdolność do ich rozwiązywania. Przyczynia się do usunięcia cierpienia chorego wynikającego
z objawów i przykrych stanów emocjonalnych [13]. Podkreśla się (Barg F.K. i wsp. 2010), że również
psychoedukacja pacjenta, podkreślanie jego roli w procesie leczenia, jego aktywne współdziałanie
w terapii przynosi wymierne efekty: zmniejszenie objawów depresji, trwałą remisję [23]. Kreiner i wsp.
(2009) uzyskali wyniki potwierdzające znaczną poprawę stanu zdrowia psychicznego oraz satysfakcję
z życia u osób chorych po psychoedukacji [24]. W badaniu Shimazu i wsp. (2011) stwierdzono,
że również psychoedukacja rodziny jest skuteczna w zapobieganiu nawrotom u pacjentów z depresją
[25]. Katsuki i wsp. (2011) udowodnili, że kolejnym plusem jest znaczne zmniejszenie obciążenia
psychologicznego rodzin pacjentów z zaburzeniami depresyjnymi [26].
Leczący depresję osób w podeszłym wieku powinni zdawać sobie sprawę z zawiłości geriatrycznej depresji i pamiętać o roli, jaką zaburzenia poznawcze oraz kondycja fizyczna odgrywają w całościowym
obrazie depresji. Skuteczne interwencje muszą być dostosowane do ograniczeń w kluczowych obszarach
funkcjonowania poznawczego, takich jak procesy przetwarzania, organizacji i pamięci, które mogą
mieć wpływ na zaangażowanie w terapię i przebieg procesu leczenia. Należy zwrócić uwagę na fakt,
że u osób starszych poziom objawów depresji pozytywnie koreluje ze zwiększeniem niepełnosprawności
u chorych. Rozpoznanie i leczenie depresji na różnych poziomach może przyczynić się do zmniejszenia
niepełnosprawności w tej populacji [27]. Skuteczne metody leczenia mają zasadnicze znaczenie dla
poprawy jakości życia i zdrowia osób w podeszłym wieku i ich opiekunów.
178
Anna Jeleń i wsp. Przegląd interwencji niefarmakologicznych w leczeniu depresji u osób starszych
Piśmiennictwo
[1] Pużyński S, Rybakowski J,Wciórka J (red.), Psychiatria. Psychiatria kliniczna, tom 2,
Wrocław 2011
[2] Hammen C Depresja. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne, Gdańsk 2006
[3] Wasilewski D, Wojnar M, Chatizow J Depresja a ból: ogólnopolskie badanie epidemiologiczne,
Psych. Pol, 2010 (44) 3, 435-445
[4] Strelau J Psychologia. Podręcznik akademicki, tom3, Gdańsk 2005
[5] Sobów T Praktyczna psychogeriatria: rozpoznawanie i postępowanie w zaburzeniach psychicznych
u chorych w wieku podeszłym, Wrocław: Wydawnictwo Continuo 2010
[6] http://www.ahrq.gov
[7] Keller et al A comparison of nefazodone, the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy
, and their combination for the treatment of chronic depression, N Engl J Med 2000;342:1462-1470
[9] Gabbard G Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej, Kraków 2009
[11] Goldman et al, Awareness, Diagnosis, and Treatment of Depression, J Gen Intern Med.
1999;14:569-580
[12] Wilkins et al, Late-life depression with comorbid cognitive impairment and disability: nonpharmacological interventions, Clinical Interventions in Aging 2010:5,323-331
[13] Wolinsky et al, The ACIVE Cognitive Training Interventions and the Onset of and Recovery from
Suspected Clinical Depression, Journal of Gerontology:Psychological Sciences,2009,64B(5),577-585
[14] Murawiec S, Mosiołek A Neuropsychologiczna poznawcza hipoteza działania leków przeciwdepresyjnych – przegląd pismiennictwa, Psych. Pol 2010, (44)6, 871-880
[15] Czabała Cz Czynniki leczące w psychoterapii, Warszawa 2009
[16] Cuijpers P et al, Interpersonal psychotherapy for depression : a meta – analysis, Am J Psychiatry,
2011, 168 ( 6):581-92
[17] Kiosses DN et al, Home-delivered problem adaptation therapy ( PATH) for depresses, cognitively
impaired, disabled elders: A preliminary study, Am J. Geriatr Psychiatry, 2010, 18 ( 11):988-98
[18] Hallemans S et al, Therapeutic processes in multi-family groups for major depression; results
of an interpretative phenomenological study, J Affect Disord, 2011,134(1-3):226-34
[19] Trzebińska E Psychologia pozytywna, Warszawa 2008
[20] Teri L et al, Behavioral treatment of depression in dementia patients : a controlled clinical trial,
J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 1997, 52 ( 4):P159-66
[21] Albiński A, Kleszczewska-Albińska A, Bedyńska S Geriatryczna Skala Depresji (GDS). Trafność i rzetelność różnych wersji tego narzędzia-przegląd badań,Psych.Pol,2011(45)4,555-562
[22] Turczyński J, Bilikiewicz A Depresja w podeszłym wieku, Psych. w Pr. Ogólnolek,2002,2(2);99-107
[21] Seligman M et al, Psychopatologia, Wydawnictwo Zysk I S-ka, 2003
[22] Rojas-Fernandez CH et al, Considerations in the treatment of geriatric depression : Overview
of pharmacotherapeutic and psychotherapeutic treatment interventions, Res Gerontol Nurs,
2010, 3 (30:176-86
[23] Barg FK et al, When late-life depression improves: what do older patients say about their treatment?, Am J Geriatr Psychiatry 2010, 18(7):596-605
[24] Kreiner B et al, The effect of psychoeducation on quality of life in depressive disorders-results
of an evaluation study in Graz, Neuropsychiatr.2009;23(2):101-14
[25] Shimazu K et al, Family psychoeducation for major depression : randomized controlled trial,
Br J Psychiatry 2011, 198(5):385-90
[26] Katsuki et al, Pre-post changes in psychosocial functioning among relatives of patients with
depressive disorders after Brief Multifamily Psychoeducation : a pilot study, BMC Psychiatry,
2011,11:56
[27] Barry L et al Longituidal Association Between Depressive Symptoms and Disability Burden Among
Older Persons, J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009(64),12:1325-1332
Revieved/Zrecenzowano 18.07.2012
Accepted/Zatwierdzono do druku 18.12.2012