Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016
Transkrypt
Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016
Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016 1. Termin pobytu na półkolonii 27.06 – 01.07 04.07 – 08.07 11.07 – 15.07 18.07 – 22.07 01.08 – 05.08 08.08 – 12.08 16.08 – 19.08 22.08 – 26.08 2. Dane dziecka Imię i nazwisko dziecka ................................................................................................ Data i miejsce urodzenia ................................................................................................ PESEL dziecka ................................................................................................ Adres zameldowania ................................................................................................ ................................................................................................ Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania) ................................................................................................ ................................................................................................ 3. Dane rodziców / opiekunów prawnych* MAMA / OPIEKUNKA* TATA / OPIEKUN* Imię i nazwisko ................................................. ................................................. Seria i nr dokumentu tożsamości ................................................. ................................................. Telefon kontaktowy ................................................. ................................................. Telefon do pracy ................................................. ................................................. e-mail ................................................. ................................................. 4. Osoby upoważnione do odbioru dziecka z półkolonii (inne niż wymienione w pkt.2)** Lp. Imię i nazwisko Seria i nr dokumentu tożsamości *niepotrzebne skreślić **jeśli dotyczy Strona 1 z 3 Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016 Oświadczenie: Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka – od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej upoważnioną przez nas osobę. ................................................................ (miejscowość i data) .............................................................. (podpis matki /opiekunki dziecka) ..................................................... (podpis ojca / opiekuna dziecka) 5. Informacje o stanie zdrowia dziecka a) Dziecko pozostaje w stałym leczeniu? TAK NIE (jeśli tak, prosimy podać rodzaj dolegliwości i metody leczenia, przyjmowane leki): .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... b) Czy istnieją pokarmy, na które dziecko jest uczulone? TAK NIE (jeśli tak, prosimy podać rodzaje lub nazwy produktów): .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... c) Czy istnieją sytuacje lub przedmioty, które wywołują u Państwa dziecka uczucie lęku? TAK NIE (jeśli tak, prosimy wymienić): .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... Strona 2 z 3 Karta zgłoszenia na półkolonię – wakacje 2016 d) Jakie przymiotniki najlepiej określają Państwa dziecko: spokojne wrażliwe pogodne ruchliwe sprytne otwarte poważne absorbujące zamknięte agresywne konfliktowe płaczliwe nieśmiałe łatwo nawiązuje kontakty z innymi 1. Oświadczam, że przedłożone przez mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystywanie w/w danych przez przedszkole w czasie pobytu dziecka na zimowisku w celu przetwarzania ich dla potrzeb pedagogicznych i wychowawczych(zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133,poz. 883). 2. Oświadczam, że dziecko nie jest nosicielem choroby zakaźnej. 3. Oświadczam, że znany jest mi regulamin półkolonii i zobowiązuję się do przestrzegania regulaminu i zapoznania z nim dziecka – uczestnika półkolonii. 4. Zobowiązuję się do terminowego uiszczenia opłaty za półkolonię, zgodnie z Regulaminem. 5. Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w wycieczkach (w tym komunikacją miejską), spacerach poza teren budynku, w którym organizowana jest półkolonia. 6. Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody* na fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na ogólnodostępnej stronie internetowej placówki. .............................................. Miejscowość, data ...................................................... czytelny podpis rodzica/opiekuna Oświadczenie o samodzielnym powrocie dziecka z zimowiska do domu**. Oświadczamy, że córka / syn* .........................................................................może samodzielnie wyjść z zajęć organizowanych przez przedszkole „Bajkowy Świat” w ramach półkolonii o godzinie ........................i wrócić do domu. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo naszego dziecka – od momentu jego wyjścia z przedszkola do momentu powrotu do domu. ................................................................ (miejscowość i data) .............................................................. (podpis matki /opiekunki dziecka) ..................................................... (podpis ojca / opiekuna dziecka) *niepotrzebne skreślić **jeśli dotyczy Strona 3 z 3