Pobierz plik

_________________________
Miasto, dnia
______________________
Imię i Nazwisko
______________________
Adres zamieszkania
_________________________
Nazwa Zakładu Ubezpieczeń
_________________________
Adres Zakładu Ubezpieczeń
WYPOWIEDZENIE UMOWY UBEZPIECZENIA OC
Ja, niżej podpisany/a ________________________, z powołaniem na treść art. 28
ust. 1 ustawy z dnia 22.05.2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym
Funduszu
Gwarancyjnym
i
Polskim
Biurze
Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych,
wypowiadam umowę ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych zawartą
z __________________________________________________________ w dniu __________ potwierdzoną
polisą nr ________________, na okres ubezpieczenia od dnia ___________ do dnia
_________. której przedmiotem jest pojazd marki ____________________ o nr rej.
__________.
Z poważaniem
_______________