Wniosek o nadanie certyfikatu Produkt Lokalny Lider A4 2016

WNIOSEK
o przyznanie certyfikatu
Produkt Lokalny LIDER A4
[proszę wypełnić wniosek czytelnie komputerowo lub dużymi literami i przez zaznaczenie wybranej opcji znakiem „X”]
I.
Dane produktu
Kategoria (proszę wybrać jedną kategorię)
rękodzieło
twórczość artystyczna
kulinaria
usługi lokalne
Nazwa produktu:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Opis produktu:
Znaczenie lokalne:
 powiązanie z regionem:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
potencjał rozwojowy:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Standard produktu:
 wygląd:
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- smak/funkcjonalność:
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- wartościowość/jakość:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dostępność: (stała, cykliczna, na zamówienie)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Produkt jest wytwarzany w ramach działalności (proszę wybrać właściwe)
gospodarczej
rolniczej
statutowej
osobistej okazjonalnej
II.
Dane wnioskodawcy
Zgłaszający;
pełna nazwa firmy/
imię i nazwisko osoby fizycznej/
nazwa organizacji, inne
Adres
Telefon
Fax
E-mail
www
Dane organizacji:
REGON:
NIP:
Rejestr i Nr w rejestrze (np. KRS):
Opis działalności i kod PKD
2
III.
OŚWIADCZENIA
 Oświadczam, że prowadząc działalność zgodnie z właściwymi przepisami prawa oraz
przestrzegam obowiązujących norm w szczególności w aspektach: podatkowym,
bezpieczeństwa żywienia i żywności, ochrony środowiska, prawa autorskiego.
 Oświadczam, że niniejsza działalność:
nie wymaga specjalnych uprawnień/pozwoleń/ koncesji
wymaga specjalnych uprawnień/pozwoleń/ koncesji i w związku z tym
posiadam następujące wymagane uprawnienia/pozwolenia/koncesje
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
 Oświadczam że zapoznałem się z regulaminem certyfikacji Produktu Lokalnego LIDER
A4 oraz Regulaminem Festiwalu 4 Żywiołów.
 Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb
realizacji zadania (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami).
 Oświadczam, że zawarte w wniosku i załącznikach dane są prawdziwe i jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
……………………………………
data i podpis wnioskodawcy
IV.
SPIS ZAŁĄCZNIKÓW (zaznaczyć dołączane załączniki)
zdjęcia, materiały promocyjne, multimedia
rekomendacje
kopie dokumentów, zaświadczeń
produkt do demonstracji/degustacji
……………………………………
data i podpis wnioskodawcy
3