drużyna / zawodnik indywidualny
Transkrypt
drużyna / zawodnik indywidualny
DRUŻYNA / ZAWODNIK INDYWIDUALNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SUMMERIADA 2012 BCC Numer startowy FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI!!! NAZWA DRUŻYNY: Mężczyzna Imię Nazwisko Numer tel. do SMS z wynikiem Adres email Rocznik Miasto, kod poczt., ulica, nr domu Dyscyplina (zaznacz tylko jedną) Rower Bieg Kobieta Imię Nazwisko Numer tel. do SMS z wynikiem Adres email Rocznik Miasto, kod poczt., ulica, nr domu Dyscyplina (zaznacz tylko jedną) Rower Bieg Dziecko Imię Nazwisko Numer tel. do SMS z wynikiem Adres email Rocznik Miasto, kod poczt., ulica, nr domu Dyscyplina (zaznacz tylko jedną) Wrotki Rolki Hulajnoga Deskorolka Jestem świadomy, że organizatorzy ani ich reprezentanci nie ponoszą odpowiedzialności za szkody powstałe w wyniku uczestnictwa w SUMMERIADZIE 2012 BONARKA CITY CENTER, poza wyjątkiem celowego działania organizatora lub jego reprezentanta na szkodę startujących lub popełnienie rażącego niedbalstwa. Zwolnienie organizatora z odpowiedzialności za ewentualne szkody w tym nieszczęśliwe wypadki obejmuje również osoby towarzyszące uczestnikom. Jestem świadomy zagrożeń zdrowotnych mogących pojawić się w związku ze startem w SUMMERIADZIE 2012 BONARKA CITY CENTER. Niniejszym deklaruję, że mój stan zdrowia pozwala mi na uczestnictwo w wybranym biegu. Równocześnie oświadcza, ze w razie jakichkolwiek wątpliwości co do moich możliwości zdrowotnych i uczestnictwa w SUMMERIADZIE 2012 BONARKA CITY CENTER, przed startem zasięgnę we własnym zakresie porady lekarskiej. Potwierdzam prawdziwość swoich danych osobowych i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w celach związanych z SUMMERIADĄ 2012 BONARKA CITY CENTER a w razie wykorzystania mojego wizerunku w materiałach reklamowych, lub w mediach (prasa, radio, telewizja, Internet) nie będę dochodził żadnych roszczeń z tego tytułu. Ja niżej podpisany oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem SUMMERIADY 2012 BONARKA CITY CENTER i treścią niniejszego oświadczenia i w pełni je akceptuję. ……………………………. ……………………………. Podpis Mężczyzny Podpis Kobiety Jako opiekun prawny……………………………. wyrażam zgodę na udział podopiecznego w Imprezie zgodnie z regulaminem. ……………………………. Podpis Opiekuna Prawnego Dziecka PAMIĘTAJ ! Zawodnicy biorą udział w Imprezie na własną odpowiedzialność. Organizator nie ubezpiecza uczestników biegu od następstw nieszczęśliwych wypadków. Wskazane jest samodzielne, indywidualne ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków we własnym zakresie. Odbiór pakietu startowego i przystąpienie do udziału w Imprezie oznacza pełną akceptację praw i obowiązków uczestników określonych w regulaminie Imprezy. By wziąć udział w zawodach, Zawodnicy Dorośli reprezentujący jedną Drużynę Rodzinną muszą wypełnić niniejszy Formularz Zgłoszeniowy, który można będzie pobrać ze strony internetowej organizatora (www.bonarkacitycenter.pl), otrzymać w Punkcie Informacyjnym znajdującym się w Bonarka City Center (czynnym codziennie w godzinach otwarcia centrum) oraz w Biurze Zawodów (czynnym w dniu Imprezy w godz. 8:00 – 10.30) oraz odebrać pakiet startowy w dniu 12.08.2012 do godziny 10:30. Każda Drużyna Rodzinna musi zgłosić swój udział w Imprezie poprzez dostarczenie do 11.08.2012 r. do godz. 21.00 do Punktu Informacyjnego w Bonarka City Center lub Biura Zawodów, czynnego w dniu 12.08.2012 w godzinach: 08:00 – 10:30 poprawnie wypełnionego i podpisanego przez obu zawodników Dorosłych oraz opiekuna prawnego Dziecka, wchodzących w skład jednej Drużyny Rodzinnej, niniejszego Formularza Zgłoszeniowego. START IMPREZY: 12 SIERPNIA 2012 godz. 11.00!!!