Formularz - Wniosek o zgodę na wypłatę odszkodowania
Transkrypt
Formularz - Wniosek o zgodę na wypłatę odszkodowania
Dane Korzystającego: Nazwa firmy/Imię i Nazwisko………………………………………………………………………… Adres.……………………………………....................................................................................... Osoba do kontaktu.………………………………………………………………………………......... Tel/fax/e-mail…………………………………………………………………………………………… Nr umowy/ nr rejestracyjny ………………………………………………………………………….... Prośba o wystawienie upoważnienia do odbioru odszkodowania W związku ze szkodą nr: …………………………………….. z dnia ……………………… , która została zgłoszona do ………………………………………………………………………………….. (nazwa i adres towarzystwa ubezpieczeniowego) proszę o wystawienie upoważnienia do odbioru odszkodowania po dokonanej naprawie dla: …………………………………………………………………………………………………............... ………………………………………………………………………………………………..……….. (dane Leasingobiorcy/Kredytobiorcy lub ASO, które dokonał o naprawy bezgotówkowej) Samochód marki …………………………… , nr rej: ….…………………. stanowi przedmiot umowy leasingowej / kredytowej nr: ………………………………………………………………… Szacunkowa wysokość szkody to …………………......... PLN (szkoda częściowa). Informujemy że zgodnie z Ustawą Prawo o Ruchu Drogowym, istnieje obowiązek przeprowadzenia badania technicznego po naprawie samochodu, w przypadku każdego odszkodowania z OC lub AC, którego wartość przekroczyła 2000 zł (Art. 81, ust. 9, pkt. 4). Brak badania technicznego może skutkować odmową wypłaty odszkodowania przez towarzystwo ubezpieczeniowe, w przypadku kolejnej szkody. Przyjmujemy do wiadomości, iż za wydanie w/w dokumentu Finansujący pobierze opłatę dodatkową w wysokości ustalonej w Tabeli Opłat i Prowizji. ……………………….. Data ……….………………………………………. Podpis kredytobiorcy/leasingobiorcy ……………………………. Pieczęć INFORMACJA DLA KORZYSTAJĄCEGO Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami, a następnie podpisać i przesłać do Biura Obsługi Klienta na adres e-mail: [email protected], fax: 22/538 71 71 lub listownie na adres Volkswagen Bank Polska S.A., Volkswagen Leasing GmbH Sp. z o.o. Oddział w Polsce, RONDO ONZ 1, 00-124 Warszawa