karta wywiadu położniczo-ginekologicznego

KARTA WYWIADU POŁOŻNICZO-GINEKOLOGICZNEGO
………………………………………………………………………………
Imię, nazwisko pacjentki, data urodzenia
Wywiad położniczo- ginekologiczny
1. Miesiączki
 OM(ostatnia miesiączka)…………………… TP(termin porodu)…………………
 Pierwsza miesiączka ………………………lat.

Miesiączki występują co………………. .…………dni(długość całego cyklu)
 Trwają………………………………………. …….dni(długość krwawienia)
 Miesiączki są: Skąpe…… mierne…… obfite……(właściwe zakreślić)
 Miesiączki są: Bolesne…………, niebolesne……(właściwe zakreślić)
 Zaburzenia miesiączkowania (właściwe zakreślić, jeśli tak to kiedy i czy było leczone)
Tak……………………………………………………………………
Nie………………………………………………………………………
2. Liczba ciąż w wywiadzie

Poronienia (rok poronienie, tydzień ciąży, czy poronienie samoistne czy wyłyżeczkowanie
macicy)

…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Porody( rok urodzenia dziecka, płeć, w którym tygodniu ciąży nastąpił poród, poród siłami
natury (PSN) czy cięcie cesarskie(CC) ,masa ciała dziecka i długość, ile pkt. w skali Apgar)
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 Ciąże pozamaciczne ( rok, )
…………………………………………………………………………
3. Przebyte operacje w tym również ginekologiczne (rok i rodzaj operacji)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
4. Przebyte stany zapalne przydatków i leczenie nadżerek ( rok, sposób leczenia)
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Antykoncepcja( do kiedy była stosowana, rodzaj, przez jaki okres)
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Wywiad ogólny
Choroby przewlekłe
Uczulenia na leki
Szczepienia WZW………, różyczka……….
Inne…………………………………………
Wada wzroku
Wywiad rodzinny (najbliższa rodzina pacjentki)
Cukrzyca
Choroba nowotworowa
Nadciśnienie
Ch. Zatorowo-zakrzepowa
Wady genetyczne