docPIELĘGNIARKI są siłą na rzecz zmian
download 
Reklamacja Transkrypt
PIELĘGNIARKI są siłą na rzecz zmian
PIELĘGNIARKI są siłą na rzecz zmian EFEKTYWNA OPIEKA RACJONALNE KOSZTY Poprawa stanu zdrowia i dobrostanu 12 maja 2015 Strona | 0 Pielęgniarki są siłą na rzecz zmian Efektywna opieka i racjonalne koszty MIĘDZYNARODOWY DZIEŃ PIELĘGNIAREK 2015 Strona | 1 Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie Ul. Reymonta 8/12 01-842 Warszawa Tel. +48 22 398 18 72 Tłumaczenie z języka angielskiego na zlecenie Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego – Anna Bielik Wszelkie prawa zastrzeżone, w tym prawo do tłumaczenia na języki obce. Żaden fragment publikacji nie może być powielany, w żadnej formie i w żaden sposób, przechowywany w systemie wyszukiwania danych, przekazywany ani wykorzystywany w jakikolwiek sposób, bądź sprzedawany bez uprzedniej pisemnej zgody International Council of Nurses. Krótkie fragmenty (do 300 słów) mogą być powielane bez pisemnej zgody, pod warunkiem podania źródła. __________________________________________________________________________________ Copyright © 2015 by International Council of Nurses 3, place Jean-Marteau, 1201 Geneva, Switzerland ISBN: 978-92-95099-28-9 Strona | 2 Spis treści Rozdział 1: Wstęp………………………………………………………………………….……. 5 Rozdział 2: Finansowanie opieki zdrowotnej..……………………….…………….. 15 Rozdział 3: Wspieraj “Efektywną opiekę, racjonalne koszty” ………………. 23 Rozdział 4: Wartość działań pielęgniarskich na rzecz “Efektywnej opieki, 35 racjonalnych kosztów” w systemach opieki zdrowotnej…….. Rozdział 5: Kierunki działań na przyszłość, rola pielęgniarek i krajowych stowarzyszeń pielęgniarek…………………………………………………. 42 Rozdział 6: Podsumowanie………………………………………………………………….. 49 Literatura ………………………………………………………………………………………….. 50 Strona | 3 Szanowne Koleżanki i Koledzy, Maj 2015 Koszty opieki zdrowotnej stale rosną na całym świecie, co w znaczny sposób obciąża finansowo tak systemy opieki zdrowotnej, jak i samych obywateli. Pielęgniarki, które stanowią największą grupę zawodową w systemie opieki zdrowotnej, są dobrze przygotowane do wdrażania zmian mających na celu poprawę efektywności i wydajności. Pielęgniarki rozumieją i z uwagą podchodzą do złożoności procesu zaspakajania potrzeb zdrowotnych, w tym do finansowania, efektywności kosztowej, efektywnego zarządzania zasobami, kosztami opieki zdrowotnej oraz dostępu do tej opieki. Decyzje jakie pielęgniarki podejmują wiele razy każdego dnia w ramach wykonywania praktyki pielęgniarskiej mogą mieć kluczowe znaczenie dla efektywności i skuteczności całego systemu. Pielęgniarki są istotnym elementem w dążeniu do uzyskiwania najlepszej jakości opieki/dostępu do tej opieki/optymalizacji kosztów finansowych. W związku z tym jest niezmiernie ważne, aby pielęgniarki i osoby odpowiedzialne za tworzenie polityki zwrócili uwagę na rolę pielęgniarek w procesie zapewnienia efektywnej opieki zdrowotnej przy jednoczesnym zachowaniu racjonalnych kosztów, co stanowi kluczowy element i jest czynnikiem warunkującym zapewnienie równego i powszechnego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, a w rezultacie poprawy skuteczności opieki zdrowotnej w skali globalnej. Temat tegorocznej publikacji opracowanej z okazji Międzynarodowego Dnia Pielęgniarek 2015 “Pielęgniarki są siłą na rzecz zmian – efektywna opieka i racjonalne koszty” oddaje zaangażowanie Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (ICN) w działania mające na celu wzmocnienie i poprawę systemów opieki zdrowotnej na świecie. Zwraca uwagę na wkład jaki pielęgniarki mogą w ten proces wnieść, gdyż jako grupa zawodowa docierają do ludzi na obszarach miejskich, wiejskich i obszarach niezurbanizowanych, z którymi przedstawiciele innych zawodów medycznych często nigdy się nie spotykają. Krótko mówiąc – kwestie zdrowia na świecie nie zostaną rozwiązane bez udziału pielęgniarek, bez naszych proaktywnych działań na wszystkich szczeblach systemu opieki zdrowotnej. Niniejsza publikacja ma na celu przedstawienie narzędzi oraz informacji niezbędnych do wsparcia i zachęcenia pielęgniarek oraz lokalnych towarzystw pielęgniarskich do podjęcia działań oraz poszerzenia wiedzy w kwestiach finansowania służby zdrowia jako ważnego elementu w zakresie zapewnienia odpowiedniego poziomu jakości świadczonych usług oraz bezpieczeństwa pacjentów w możliwie najbardziej ekonomiczny sposób. Niniejsza publikacja obejmuje ogólne spojrzenie na finansowanie opieki zdrowotnej, w tym efektywne zarządzanie zasobami oraz skuteczne świadczenie usług, skuteczne zarządzanie, wydajność pracowników służby zdrowia oraz znaczenie pielęgniarstwa. Przedstawione przykłady stanowią jedynie fragment tego co można zrobić, gdy do programu transformacji pielęgniarki wniosą swoją kreatywność i doświadczenie zawodowe. Jak zwykle załączamy materiały, z których można skorzystać. Jesteśmy przekonani, że towarzystwa pielęgniarskie z Waszych krajów dysponują wypracowanymi przez siebie rozwiązaniami – bylibyśmy wdzięczni jeśli moglibyście się nimi z nami podzielić. Pielęgniarki, jako grupa zawodowa pracowników służby zdrowia będąca najbliżej pacjenta, mogą mieć ogromny wpływ na redukcję kosztów świadczenie opieki zdrowotnej oraz poprawę jakości świadczonych usług. Z poważaniem, Judith Shamian Prezydent David C. Benton Dyrektor Generalny ___________________________________________________________ ICN ∙CIE ∙CII 3, place Jean-Marteau, 1201 Genewa, Szwajcaria Strona | 4 Rozdział 1 Wstęp Nie podążaj tam gdzie wiedzie ścieżka. Zamiast tego pójdź tam gdzie jej nie ma i wytycz szlak – Ralph Waldo Emerson. W swojej publikacji “Wizja przyszłości pielęgniarstwa” Międzynarodowa Rada Pielęgniarek (ICN) stwierdza “Pielęgniarki z całego świata zrzeszone w ICN mówią jednym głosem. Występujemy w imieniu tych, którym służymy oraz tych, którzy są pozbawieni opieki, domagamy się, aby każdy człowiek miał prawo do sprawiedliwości społecznej, profilaktyki, opieki i leczenia. Stoimy w pierwszym szeregu procesu opieki zdrowotnej, a dzięki swojej wiedzy i doświadczeniu, naszej liczebności, naszemu wkładowi w procesy strategiczne i ekonomiczne, poprzez skoordynowane działania oraz współpracę z instytucjami publicznymi, przedstawicielami zawodów medycznych, innymi partnerami, jak również jednostkami, rodzinami i społecznościami, którym zapewniamy opiekę zdrowotną wpływamy na kształt polityki zdrowotnej na całym świecie.” (ICN 1999). Temat przewodni tegorocznego Międzynarodowego Dnia Pielęgniarek “Pielęgniarki są siłą na rzecz zmian – Efektywna opieka i racjonalne koszty” odzwierciedla zaangażowanie w podejmowanie działań zmierzających do wdrożenia, w ramach istniejących systemów opieki zdrowotnej, zmian mających na celu poprawę sytuacji zdrowotnej nas wszystkich. Aby to osiągnąć, pielęgniarki muszą dobrze zrozumieć system świadczenia opieki zdrowotnej w tym finansowanie świadczeń, kwestie rentowności, zarządzania zasobami, kosztów świadczenia opieki zdrowotnej oraz dostępu do świadczeń. W związku z tym, że personel pielęgniarski stanowi największą grupę zawodową pracowników opieki zdrowotnej oraz pełni różnorodne role, decyzje, jakie pielęgniarki podejmują w ramach wykonywania swoich obowiązków każdego dnia mogą mieć istotny wpływ na wydajność i skuteczność całego systemu opieki zdrowotnej. Jest zatem niezmiernie ważne, aby pielęgniarki i decydenci zdefiniowali rolę, jaką pielęgniarki powinny odgrywać w zagwarantowaniu skutecznego i efektywnego kosztowo systemu opieki zdrowotnej. Ma to kluczowe znaczenie dla osiągnięcia poprawy stanu zdrowia obywateli. Rosnące koszty opieki zdrowotnej Wzrost kosztów opieki zdrowotnej na świecie jest w znacznej mierze spowodowany rosnącymi obciążeniami związanymi z leczeniem chorób niezakaźnych np. chorób psychicznych; ze starzeniem się społeczeństwa, z rozwojem kosztownych metod diagnostycznych i terapeutycznych oraz z rosnącymi oczekiwaniami świadczeniobiorców (Organisation for Economic Cooperation and Development OECD 2013). Rosnące koszty opieki zdrowotnej stanowią znaczne obciążenie finansowe dla systemów opieki zdrowotnej oraz obywateli na całym świecie. Dostęp do informacji dotyczących kosztów ma ogromne znaczenie w procesach planowania i podejmowania decyzji dotyczących możliwie najbardziej skutecznego wykorzystania ograniczonych zasobów finansowych, ludzkich i innych. Strona | 5 Wskazane jest zatem możliwie jak najlepsze wykorzystanie dostępnych zasobów. Pielęgniarki, będące najliczniejszą grupą zawodową w systemie opieki zdrowotnej, są dobrze przygotowane do osiągania lepszych efektów przy mniejszych nakładach w ramach świadczenia wysokiej jakości opieki oraz uzyskiwania optymalnych wyników leczenia. Ważne jest, aby pielęgniarki dobrze rozumiały system finansowania, budżetowania, alokacji zasobów oraz planowania strategicznego w ramach systemu opieki zdrowotnej. Uzyskanie tego typu wiedzy pozwoli pielęgniarkom na aktywne uczestnictwo w procesach kształtowania polityki oraz alokacji zasobów, na faktyczne działanie na rzecz zmian w zakresie świadczenia efektywnej opieki z zachowaniem racjonalnych kosztów. Zgodnie z głównym przesłaniem niniejszej publikacji pielęgniarki dysponują częścią rozwiązań mających na celu poprawę skuteczności opieki zdrowotnej i zapewnienie racjonalnych kosztów. Czynniki odpowiedzialne za rosnące koszty opieki zdrowotnej We wszystkich krajach na świecie rosnące zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną oraz opiekę długoterminową jest czynnikiem prowadzącym do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej. Czynniki warunkujące wzrost kosztów opieki zdrowotnej można podzielić na czynniki demograficzne i niedemograficzne. Do czynników demograficznych zaliczamy m.in. wzrost liczby ludności oraz starzenie się społeczeństwa. Wzrost odsetka osób starszych w społeczeństwie wiąże się z rosnącym zapotrzebowaniem na opiekę zdrowotną w związku ze zwiększoną zapadalnością tej grupy społecznej na choroby przewlekłe oraz niezakaźne, które wymagają długotrwałej opieki w warunkach stacjonarnych (Palangkaraya & Yong 2009). Starzenie się społeczeństwa jest również związane z częstszym występowaniem wielochorobowości. Na przykład w krajach uprzemysłowionych 25 procent osób w wieku 65–69 lat oraz 50 procent osób w wieku 80–84 lat cierpi na jedną lub dwie choroby przewlekłe (WHO 2008a), co powoduje wzrost zapotrzebowania na opiekę społeczną i zdrowotną oraz prowadzi do wzrostu liczby pacjentów wymagających opieki długoterminowej. Czynniki niedemograficzne obejmują inflację płacową, technologię i koszty leków. Technologia w służbie zdrowia (nowe i kosztowne leki oraz sprzęt diagnostyczny i terapeutyczny), która doprowadziła do znacznej poprawy w zakresie opieki zdrowotnej, do poprawy stanu zdrowia obywateli, stanowi jednak główny czynnik kosztotwórczy (OECD 2013; Costa-Font i wsp. 2009). Niski poziom wiedzy o zdrowiu przyczynia się także do wzrostu kosztów. Ludzie mający niższy poziom wiedzy na temat utrzymania lub odzyskania zdrowia, są częściej hospitalizowani oraz przebywają w szpitalu przez dłuższy okres czasu, osiągają gorsze wyniki leczenia, a zatem generują wyższe koszty (Baker i wsp. 2002; Berkman i wsp. 2004). Globalne wydatki na opiekę zdrowotną w skali rocznej kształtują się na poziomie około US$ 5.3 biliona (WHO 2010a). W związku z tym, że w niektórych rejonach świata zachorowalność na choroby zakaźne utrzymuje się na wysokim poziomie i jednocześnie na całym świecie stale zwiększa się zapadalność na choroby niezakaźne - choroby serca, nowotwory, cukrzycę oraz przewlekłe choroby płuc - spodziewany jest stały wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Ta tendencja będzie się pogłębiać w związku ze stosowaniem coraz bardziej zaawansowanych leków oraz procedur (WHO 2010b). Problem polega na tym, że nowoczesne leki oraz technologie medyczne diagnostyczno-terapeutyczne są wdrażane do systemu opieki zdrowotnej zdecydowanie szybciej niż odpowiednie środki finansowe niezbędne na ich zapewnienie, co prowadzi do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej i wymusza konieczność poprawy efektywności kosztowej. Strona | 6 Na wysokość kosztów opieki zdrowotnej ma także wpływ zobowiązanie, jakie przyjęło na siebie oraz więcej krajów do zapewnienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej (universal health coverage - UHC). Powszechny dostęp do opieki zdrowotnej (Universal health coverage) Idea universal health coverage (UHC), u której podstaw leży zasada powszechnego dostępu do zdrowia, to uzgodniony na szczeblu międzynarodowym cel opieki zdrowotnej i polityki jej rozwoju. UHC ma za zadanie zagwarantowanie wszystkim ludziom dostępu do promocji zdrowia, profilaktyki, leczenia, rehabilitacji oraz opieki paliatywnej przy jednoczesnym zapewnieniu odpowiedniej jakości świadczonej opieki oraz zagwarantowaniu, że świadczeniobiorcy nie będą narażeni na straty finansowe związane z koniecznością dopłacania do tej opieki (WHO 2013a). Należy pamiętać, że UHC nie jest rozwiązaniem uniwersalnym, a dostępność dla wszystkich nie jest równoznaczna z dostępnością wszelkiego rodzaju świadczeń. Na przykład w Tajlandii bezpłatne są profilaktyka zdrowotna, promocja zdrowia, przepisywanie leków, opieka ambulatoryjna oraz hospitalizacja, jak również droższe usługi medyczne takie jak radioterapia i chemioterapia w terapii nowotworowej, zabiegi chirurgiczne oraz intensywna opieka medyczna w razie wypadku i w stanach nagłych. Natomiast Tajlandia nie pokrywa kosztów leczenia nerokzastępczego w schyłkowej niewydolności nerek. W innych krajach zakres świadczonej opieki medycznej uzależniony jest od lokalnej polityki i dostępnych zasobów (WHO 2010b). UHC ma na celu osiągnięcie trzech ściśle powiązanych celów (Carrin i wsp. 2005): równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej – wszystkie osoby, które potrzebują takiej opieki powinny ją otrzymać, nie tylko ci, którzy za tę opiekę mogą zapłacić; jakość opieki zdrowotnej jest na tyle dobra, że dzięki niej można wpływać na poprawę stanu zdrowia beneficjentów tej opieki; oraz zabezpieczenie ryzyka finansowego; zapewnienie, że koszty związane z korzystaniem z opieki nie narażą ludzi na straty finansowe. Oznacza to, że rządy odpowiedzialne są za pozyskiwanie środków dla UHC, sprawiedliwy podział tych środków oraz wykorzystywanie ich w sposób gwarantujący zaspokojenie potrzeb obywateli w zakresie opieki zdrowotnej przy jednoczesnym zapewnieniu odpowiedniej jakości świadczonej opieki oraz zagwarantowaniu, że świadczeniobiorcy nie będą narażeni na straty finansowe związane z koniecznością dopłacania do tej opieki (Özaltin & Cashin 2014). ICN wierzy, że ludzie mają prawo do powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej, a opieka ta powinna być nastawiona na pacjenta i na rodzinę, oparta na badaniach naukowych (ICN 2012a). W swoim stanowisku ICN stwierdza, “zapewnienie równego i powszechnego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej, zwłaszcza do opieki pielęgniarskiej, stanowi podstawę do poprawy stanu zdrowia i dobrostanu ludności (ICN 2007). Universal health coverage jest środkiem służącym do osiągnięcia lepszego stanu zdrowia obywateli. Pomimo, że służba zdrowia zaangażowała się w rozwój, to społeczność międzynarodowa, a zwłaszcza kraje o niskich dochodach, nie poświęca należytej uwagi kwestiom inwestowania w szeroko rozumianą opiekę zdrowotną ze szczególnym uwzględnieniem zasobów ludzkich. Personel medyczny postrzegany jest jako obciążenie dla budżetu, nie zaś jako inwestycja w rozwój ekonomiczny oraz ograniczanie ubóstwa. Niektóre kraje wprowadziły nawet ograniczenia dotyczące zatrudnienia personelu medycznego, co doprowadziło do Strona | 7 bezrobocia wśród personelu medycznego w sytuacji, gdy zapotrzebowanie na usługi medyczne jest wysokie (WHO & World Bank 2002). Pogorszenie jakości opieki zdrowotnej oraz zabezpieczenia personelu pielęgniarskiego to efekt wdrożenia reform w służbie zdrowia w ramach programów dostosowania strukturalnego Międzynarodowego Funduszu Walutowego i Banku Światowego. Reformy te miały na celu ograniczenie kosztów poprzez lepsze zarządzanie wynagrodzeniami w sektorze publicznym, ograniczenie wydatków publicznych, prywatyzację przedsiębiorstw publicznych, likwidację subwencji, liberalizację gospodarki oraz dewaluację waluty narodowej (Liese & Dussault 2004). Służba zdrowia a Agenda Rozwoju Po Roku 2015 Milenijne Cele Rozwoju (MDGs), których docelowy termin realizacji zaplanowano na koniec roku 2015, to niezwykle ważna inicjatywa zapewniająca polityczne wsparcie dla rozwoju służby zdrowia dzięki zdefiniowaniu konkretnych założeń i wymiernych celów. Dobiega końca debata dotycząca celów na kolejne lata. W dyskusji szczególny nacisk położono na konieczność zajęcia się problemami, które nie zostały uwzględnione w MDG, takimi jak czynniki społeczne warunkujące zdrowie, w tym edukacja dziewcząt, równość w dziedzinie zdrowia, równość płci, prawa człowieka oraz godność człowieka (WHO 2012a). Ponadto istnieje potrzeba uwzględnienia kilku nowych priorytetów: kwestii starzenia się społeczeństwa, chorób niezakaźnych, wpływu zmian klimatycznych na zdrowie, jak również migrację ludności i uchodźctwo. Konieczne jest także doprecyzowanie wzajemnych powiązań między opieką zdrowotną i zrównoważonym wzrostem. Istnieje powszechna zgoda co do tego, że kwestie opieki zdrowotnej powinny zostać uwzględnione w celach Rozwoju po Roku 2015; jednakże w chwili obecnej nie jest jasne jak te cele zostaną sformułowane (WHO 2012a). Opracowaniem Agendy Rozwoju Po Roku 2015 zajął się Panel Wysokiego Szczebla powołany przez ONZ, w skład którego weszły wybitne osobistości świata polityki i biznesu. W czerwcu 2013 r. Panel Wysokiego Szczebla opublikował raport zawierający rekomendacje. Panel Wysokiego Szczebla otrzymał wcześniej raport od Zespołu Zadaniowego Systemu NZ (UN System Task Team), w którym określone zostały główne ramy działań po roku 2015 obejmujące cztery podstawowe cele: trwały rozwój gospodarczy; zrównoważony rozwój środowiska; trwały rozwój społeczny obejmujący opiekę zdrowotną; pokój i bezpieczeństwo ze szczególnym uwzględnieniem kwestii praw człowieka, równości i stabilności (WHO 2013b). Przewiduje się, że konsultacje zaowocują opracowaniem celów Agendy Rozwoju Po Roku 2015, a kwestie opieki zdrowotnej stanowić będą jeden z jej ważnych elementów. Oczekuje się, że agenda obejmie tematy, których nie udało się zakończyć w ramach Milenijnych Celów Rozwoju oraz uwzględni nowy kształt opieki zdrowotnej (WHO 2012b). Skutki globalnego niedoboru personelu pielęgniarskiego Wpływ spowolnienia gospodarczego na personel pielęgniarski oraz dostęp do opieki Światowy kryzys gospodarczy, który rozpoczął się w 2008 roku, miał negatywny wpływ na personel pielęgniarski oraz dostęp do opieki zdrowotnej, działał hamująco na rekrutację oraz poziom zatrudnienia w sytuacji, w której niedobór personelu pielęgniarskiego musi sprostać rosnącemu zapotrzebowaniu na opiekę zdrowotną. W wielu krajach rządy podjęły decyzje o cięciach wydatków na opiekę zdrowotną, w Strona | 8 szczególności na personel pielęgniarski. W wielu krajach rozwijających się działania na rzecz powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej są utrudnione w związku z niedoborem personelu medycznego oraz jego nierównomiernym rozlokowaniem, z brakiem umiejętności niezbędnych do zapewnienia opieki zdrowotnej na odpowiednim poziomie (WHO 2006). Z problem niedoboru personelu medycznego borykają się także kraje rozwinięte w związku z cięciami budżetowymi oraz globalnym pogorszeniem koniunktury gospodarczej (Sousa i wsp. 2013). W niektórych biedniejszych krajach europejskich takich jak Rumunia, wydatki na służbę zdrowia zostały zmniejszone o 25 procent (International Medical Travel Journal 2011). Ponadto, w związku ze światowym kryzysem gospodarczym wiele pielęgniarek zmuszonych zostało do szukania pracy za granicą lub do porzucenia zawodu pielęgniarki. W listopadzie 2013 Irlandzka Organizacja Pielęgniarek i Położnych (IMNO) stwierdziła: “Irlandzka Rada Pielęgniarek i Położnych ujawniła, że w pierwszych dziesięciu miesiącach roku 1.231 pielęgniarek wystąpiło z wnioskiem o wydanie zaświadczenia do pracy za granicą […] nie licząc 5.000 pielęgniarek, które w latach 2009 – 2012 opuściły Irlandię. IMNO uznała powyższe dane za niezwykle niepokojące i ostrzegła, że ten odpływ personelu może się nasilać. Sekretarz generalny INMO Liam Doran, […] dodał, że dane pokazują, że co tydzień 50 nowych absolwentów występuje z wnioskiem o wydanie dokumentów uprawniających do podjęcia pracy za granicą oraz, że wyszkolenie każdej pielęgniarki i położnej w ramach czteroletniego programu studiów to wydatek rzędu € 75.000 do 80.000” (INMO 2013/2014). Pielęgniarki stanowią najliczniejszą grupę zawodową wśród personelu medycznego, a koszty związane z kadrą pielęgniarską stanowią znaczną część globalnych wydatków na opiekę zdrowotną. W dobie kryzysu gospodarczego i związanych z nim oszczędności, pielęgniarki są bardzo często pierwszymi, które się zwalnia, co odbija się negatywnie na bezpieczeństwie pacjentów i jakości świadczonej opieki. Kryzys gospodarczy miał negatywny wpływ na sytuację pielęgniarek na Islandii, gdzie przeprowadzono łączenie placówek opieki zdrowotnej w celu redukcji kosztów, nastąpiły zwolnienia lub redukcje etatów, ograniczono czas pracy w godzinach nadliczbowych, co w efekcie doprowadziło to do znacznego wzrostu niezadowolenia wśród personelu (ICN 2010). Badanie przeprowadzone w 12 krajach europejskich wykazało, że znaczny odsetek personelu jest niezadowolony i rozważa możliwość odejścia z pracy. Niezadowolenie wśród pielęgniarek wynikało z poziomu wynagrodzeń, braku możliwości rozwoju zawodowego oraz awansu (Aiken i wsp. 2013). Globalny niedobór personelu pielęgniarskiego Prezentowane poniżej przykłady z wybranych krajów obrazują skomplikowaną i ponurą rzeczywistość w sytuacji znacznego niedoboru kadry pielęgniarskiej. Malawi boryka się z poważnym niedoborem personelu pielęgniarskiego – w kraju jest jedynie 25% z wymaganej liczby pielęgniarek. W 2010 roku wskaźnik zatrudnionych pielęgniarek na 10.000 mieszkańców wyniósł 1,7, w ostatnim czasie wzrósł do 3,4 pielęgniarek na 10.000 mieszkańców, jednakże nadal pozostaje na poziomie znacznie poniżej poziomu rekomendowanego przez WHO, czyli 50 pielęgniarek na 10.000 mieszkańców (Mphande 2014). Z podobną sytuacją mamy do czynienia w innych krajach Południowej Afryki (Nullis 2007). W RPA wskaźnik zatrudnionych pielęgniarek na 10.000 mieszkańców wynosi 39.3, jednak znaczny odsetek pielęgniarek zatrudniony jest w sektorze prywatnym, a niedobory kadry pielęgniarskiej są szczególnie dotkliwe na obszarach wiejskich. Braki personelu stanowią poważny problem w procesie zwiększania dostępu do opieki i leczenia osób z AIDS w tym kraju. Strona | 9 W Lesoto, kraju borykającym się z problemem AIDS, na 10.000 mieszkańców przypada 6,3 pielęgniarek, a ponad połowa stanowisk pracy pozostaje nieobsadzona, co skutkuje ograniczonym dostępem do opieki zdrowotnej. W Mozambiku, w którym na 10.000 mieszkańców przypadają 2 pielęgniarki, w jednym z okręgów kraju wielu pacjentów zmarło w związku z koniecznością oczekiwania przez ponad 2 miesiące na rozpoczęcie leczenia antyretrowirusowego. Bardzo poważny niedobór personelu pielęgniarskiego występuje w krajach Wspólnoty Państw Ameryki Łacińskiej i Karaibów (CELAC), takich jak Gujana, Jamajka, Saint Lucia, Saint Vincent i Grenadyna oraz Trynidad i Tobago. Szacuje się, że w tym regionie jest około 7.800 pielęgniarek (w 2007). Oznacza to, że na 10.000 mieszkańców przypada 12,5 pielęgniarki co prezentuje się niekorzystnie na tle krajów OECD, w których wskaźnik ten jest wielokrotnie wyższy (World Bank 2009). W krajach CELAC mniej niż 10 procent pielęgniarek zatrudnionych jest w podstawowej opiece zdrowotnej, a liczba ta może okazać się niewystarczająca, aby sprostać wyzwaniom stojącym przed służbą zdrowia wynikającym ze zmian demograficznych oraz wymagań epidemiologicznych. Wskaźnik wakatów wynosi 30 procent. Istnieje szereg przyczyn niedoboru personelu pielęgniarskiego, należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że wskaźnik migracji personelu na poziomie 8 procent w skali rocznej dodatkowo tę sytuację pogarsza. W krajach Ameryki Północnej i Południowej liczba pielęgniarek na 10.000 mieszkańców jest bardzo zróżnicowana i kształtuje się na poziomie od 1,4 pielęgniarek na 10.000 mieszkańców w takich krajach jak np. Chile do 92,9 pielęgniarek na 10.000 mieszkańców w Kanadzie (WHO 2014). Kraje CELAC borykają się z problemem dużej ilości osób z HIV/AIDS oraz wzrostem zapadalności na choroby niezakaźne – niski odsetek pielęgniarek świadczących podstawową opiekę zdrowotną może mieć istotne konsekwencje dla krajów CELAC w zakresie zapobiegania i kontroli tych chorób (UNAIDS 2007; Hennis & Fraser 2004). Wcześniej prowadzone badania w krajach CELAC wykazały, że należy zwiększać zakres podstawowej opieki zdrowotnej prowadzonej przez pielęgniarki np. kontrola poziomu cukru u chorych na cukrzycę, jednakże niedobory personelu pielęgniarskiego ograniczają dostęp do tego typu opieki (Hennis & Fraser 2004). Kraje OECD wyraziły zaniepokojenie brakami personelu pielęgniarskiego oraz wpływem tej sytuacji na dostępność, bezpieczeństwo i jakość opieki zdrowotnej. Większość krajów OECD boryka się z niedoborem pielęgniarek: Australia przewiduje, że do roku 2025 liczba pielęgniarek spadnie o 109.000 (Health Workforce Australia 2012). Z najnowszych badań przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii (NHS Employers 2014, str.14) wynika, że 83 procent badanych placówek odnotowało niedobory wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego. Skutki niedoboru kadry pielęgniarskiej dla pacjentów W tych trudnych czasach pielęgniarki odgrywają niezmiernie ważną rolę w działaniach wspierających system opieki zdrowotnej na rzecz poprawy efektywności i racjonalności. Warunki pracy pielęgniarek oraz wskaźnik ich zatrudnienia mają bezpośredni wpływ na jakość opieki nad pacjentami. Badania przeprowadzone przez Wspólną Komisję do spraw Akredytacji Organizacji Ochrony Zdrowia (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations – JCAHO) wykazały, że niewłaściwa obsada stanowisk pielęgniarskich w USA w 24 procentach przypadków przyczyniła się do śmierci pacjenta, urazu lub trwałej utraty funkcji. Z raportu ponadto wynika, że w 90 procentach ośrodków świadczących opiekę Strona | 10 długoterminową obsada stanowisk pielęgniarskich jest niewystarczająca do właściwego zapewnienia nawet najbardziej podstawowej opieki, a do roku 2020 liczba pielęgniarek będzie spadać. Należy zwrócić uwagę na fakt, że w placówkach ochrony zdrowia noszących miano Szpitali Magnesów (“Magnet Hospitals”) na terenie USA, w których położono nacisk na jakość opieki nad pacjentem, dążenie przez pielęgniarki do doskonałości oraz innowacyjność w praktyce pielęgniarskiej, udało się uniknąć bądź pokonać problemy związane z niedoborem kadry pielęgniarskiej dzięki stworzeniu dobrego środowiska pracy oraz zwiększeniu nakładów (Joint Commission 2005). Wyniki badań dowodzą, że w szpitalach, w których wskaźnik liczby pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę jest niższy, odnotowuje się niższy wskaźnik zgonów (Aiken i wsp. 2014). Natomiast w placówkach z niską obsadą pielęgniarską, zwiększonym obciążeniem obowiązkami oraz niestabilnymi warunkami pracy odnotowano zdarzenia niepożądane dla pacjenta takie jak upadki oraz błędy w podawaniu pacjentom leków (Duffield i wsp. 2011). Poprawa warunków pracy oraz zmniejszenie wskaźnika liczby pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę są powiązane ze wzrostem jakości świadczonej opieki oraz wzrostem zadowolenia pacjentów (Aiken i wsp. 2012). Badanie wykazało, że szpitale często borykają się problemem niewystarczającej jakości świadczonej opieki, a poprawa warunków pracy może stanowić stosunkowo niedrogie rozwiązanie zmierzające do poprawy jakości oraz bezpieczeństwa opieki szpitalnej, jak również wpłynąć na poprawę zadowolenia pacjentów. Globalny niedobór personelu pielęgniarskiego odbija się negatywnie na systemach opieki zdrowotnej oraz na pacjentach, ma także szkodliwy wpływ na same pielęgniarki. Wpływ niedoboru kadry pielęgniarskiej na same pielęgniarki Pacjenci mają wysokie oczekiwania wobec pielęgniarek. Z kolei pielęgniarki powinny mieć stworzone warunki pracy i płacy stosownie do jakości świadczonej opieki. Jednakże w większości krajów na świecie sytuacja społeczno-ekonomiczna pielęgniarek jest zła lub niekorzystna. Część pielęgniarek pracuje w bardzo trudnych warunkach. Zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się, pielęgniarki narażone na znaczny stres i są nadmiernie obciążone pracą. Niedobory kadry pielęgniarskiej wiążą się z wydłużeniem godzin pracy pielęgniarek, nadmiernym stresem, co prowadzi do przemęczenia, urazów oraz niezadowolenia z pracy. Pielęgniarki z krajów, w których część personelu pielęgniarskiego wyemigrowała lub przeszła do sektora prywatnego w poszukiwaniu lepiej płatnej pracy, są zmęczone i nadmiernie przeciążone pracą. To prowadzi do niezadowolenia z pracy, wydłużonych godzin pracy oraz braku odpowiednich zasobów do zapewnienia odpowiedniej jakości opieki (Aiken i wsp. 2013). Jest to jeden z powodów, dla których ICN zdecydowała się na podjęcie działań zmierzających do poprawy bezpieczeństwa pracy pielęgniarek na całym świecie poprzez projekty takie jak program Przywództwo w negocjacjach (Leadership for Negotiation) oraz kampania Pozytywne Środowisko Pracy (Positive Practice Environments - PPE). Celem zapoczątkowanej w 2010 roku kampanii PPE, jest poprawa jakości świadczonej opieki zdrowotnej poprzez zwiększanie świadomości, wskazanie przykładów najlepszych praktyk oraz przygotowanie narzędzi dla kadry zarządzającej i personelu medycznego, wdrażania projektów o zasięgu ogólnokrajowym i lokalnym zmierzających do poprawy środowiska pracy. Kampania promuje bezpieczne, Strona | 11 racjonalne pod względem kosztów oraz zdrowe środowisko pracy, co przyczyni się do wzmocnienia systemu opieki zdrowotnej oraz poprawy bezpieczeństwa pacjentów (ICN 2013a). Bezrobotne pielęgniarki - paradoksy Pomimo ogólnoświatowego niedoboru personelu pielęgniarskiego, w niektórych krajach absolwenci szkół pielęgniarskich mają problem ze znalezieniem pracy. W 2006 roku WHO poinformowała, że pielęgniarki z Grenady, Ugandy i Zambii zostały dotknięte bezrobociem, gdyż służby zdrowia w ich krajach nie stać na pokrycie kosztów ich wynagrodzeń (WHO 2006). Nawet w krajach uprzemysłowionych, takich jak Australia, występuje problem bezrobocia wśród pielęgniarek. Naczelna Pielęgniarka Federacja Pielęgniarek i Położnych w Australii (ANMF) informuje, że ponad 3.000 australijskich, wysoko wykwalifikowanych pielęgniarek i położnych ma problem ze znalezieniem stałego zatrudnienia co stanowi jeden z najpoważniejszych problemów z jakimi boryka się ta grupa zawodowa (ANMF 2014). W efekcie mamy do czynienia z paradoksem przejawiającym się tym, że w sytuacji niedoboru personelu pielęgniarskiego pielęgniarki mają problem ze znalezieniem zatrudnienia. W 2005 roku Volqvartz zauważył, że choć połowa stanowisk pielęgniarskich w Kenii pozostaje nieobsadzona, to jednocześnie jedna trzecia kenijskich pielęgniarek jest bezrobotna (Volqvartz 2005). Wiele pielęgniarek w Tanzanii, na Filipinach oraz w niektórych krajach Europy Środkowo-Wschodniej musiało pracować na zasadach wolontariatu, aby nie stracić prawa wykonywania zawodu oraz licząc na to, że znajdą zatrudnienie, gdy pojawią się stanowiska finansowane ze środków publicznych (Kingma 2008). Choć dane te nie są aktualne, nic nie wskazuje na to, żeby sytuacja uległa poprawie. Jak wspomniano powyżej, problem bezrobocia wśród personelu medycznego występuje w sytuacji, gdy personel ten traktowany jest jako obciążenie budżetu, a w niektórych krajach wprowadzane są limity zatrudnienia choć zapotrzebowanie na opiekę zdrowotną jest duże (WHO & World Bank 2002). Reforma służby zdrowia nakierowana na redukcję kosztów poprzez redukcję wydatków ze środków budżetowych oraz ograniczenie wynagrodzeń, dewaluację walut oraz likwidację subwencji spowodowała pogorszenie jakości opieki oraz spadku liczebności personelu (Liese & Dussault 2004). Dowody pokazują, że dla poprawy jakości opieki sprawowanej nad pacjentami konieczny jest wzrost liczby pielęgniarek. Właściwe planowanie zatrudnienia w sposób gwarantujący zaspokojenie potrzeb zdrowotnych ludności przyczyni się do poprawy stanu zdrowia społeczeństwa. Dlaczego pielęgniarki powinny uczestniczyć w sprawach dotyczących finansowania i polityki w służbie zdrowia Kodeks Etyki ICN dla Pielęgniarek (ICN 2012b) kładzie nacisk na odpowiedzialność zawodową jaka spoczywa na pielęgniarkach w zakresie zapewnienia ciągłości opieki oraz wzrostu zaangażowania w działania na rzecz równości i sprawiedliwości społecznej. Działania pielęgniarek w zakresie kształtowania społecznych uwarunkowań zdrowia, ograniczania przemocy wobec kobiet i dzieci to przykłady misji pielęgniarstwa wobec społeczeństwa. Pielęgniarki reprezentują interesy pacjenta, mają odpowiednią wiedzę na temat opieki nad pacjentem, działają w społecznościach lokalnych i w związku z tym mają możliwość istotnego wsparcia procesów tworzenia polityki zdrowotnej opartej na powszechnym dostępie i racjonalności kosztów (Lathrop 2013). Strona | 12 Ścisła współpraca pielęgniarek z odbiorcami świadczeń zdrowotnych w różnorodnych placówkach opieki zdrowotnej powoduje, że rozumieją one dobrze potrzeby pacjentów, wiedzą jakie czynniki środowiskowe mogą wpływać na ich zdrowie i zdrowie ich rodzin, jak pacjenci reagują na różne rodzaje opieki i interwencji. Pielęgniarkom często jednak brakuje wsparcia ze strony decydentów oraz środków niezbędnych do wdrażania nowych rozwiązań w opiece zdrowotnej. Kierownicza kadra pielęgniarska uważa, że praktyka oparta na faktach (evidence-based practice - EBP) stanowi siłę napędową przyczyniającą się do poprawy jakości opieki, bezpieczeństwa pacjenta oraz wyników leczenia. Niestety brakuje odpowiednich funduszy i jedynie niewielki procent budżetu przeznaczany jest na EBP (Elsevier Clinical Solutions 2014). Pielęgniarki są kluczowym elementem systemu opieki zdrowotnej, wiedzą na czym opiera się interakcja pomiędzy pacjentami i ich rodzinami a szeregiem różnorodnych świadczeniodawców zaangażowanych w zapewnienie opieki. Wymaga się od nich, aby świadczyły skuteczną opiekę zdrowotną przy jednoczesnym zapewnieniu racjonalnych kosztów, mogą zatem wypowiadać się i doradzać w zakresie oddziaływania polityki pro-kosztowej na system opieki zdrowotnej. Aby pielęgniarki mogły wpływać na podejmowane decyzje, potrzebna jest im wiedza w zakresie tworzenia polityka zdrowotnej, a następnie jej wdrażania. Bez odpowiedniej znajomości mechanizmów tworzenia polityki, pielęgniarki nie zostaną włączone w ten proces (ICN 2005a). Pielęgniarki powinny także aktywnie działać poza sektorem Pielęgniarki mogą wnieść istotny wkład w opieki zdrowotnej – dzieląc się swoją wiedzą i proces planowania działalności opieki zdrowotnej, podejmowania decyzji oraz doświadczeniem z instytucjami odpowiedzialnymi za rozwój skutecznej polityki w zakresie projektowanie domów i ich otoczenia, tak aby zapewnić ochrony zdrowia. Mogą i powinny ludziom zachowanie niezależności oraz minimalizować ryzyko przyczyniać się do realizacji polityki urazów. Jako przykład można tu podać montowanie gniazd związanej z przygotowaniem zawodowym elektrycznych na wysokości 120-140cm, a nie na wysokości pracowników służby zdrowia, systemami świadczenia opieki, finansowania służby 20-30cm, aby osoby z zaburzeniami równowagi mogły dłużej zdrowia oraz czynnikami wpływającymi na samodzielnie funkcjonować w domach rodzinnych. zdrowie. Zastosowanie kontrastujących barw w celu ułatwienia ICN (2008a) orientacji w budynkach osobom o słabym wzroku oraz minimalizacji ryzyka potknięcia lub poślizgnięcia pomoże zachować tym osobom niezależność oraz uniknąć konieczności korzystania z opieki zdrowotnej. Powodzenie procesu poprawy jakości w służbie zdrowia oraz zwiększania dostępu do opieki zdrowotnej w znacznym stopniu uzależnione jest od tego, w jakim stopniu przeszło 16 milionów pielęgniarek na świecie włączy się w działania na rzecz skutecznej opieki i racjonalnych kosztów. Pielęgniarkom należy zapewnić najnowszą wiedzę na temat finansowania polityki zdrowotnej oraz procesów podejmowania decyzji. Pielęgniarki będące najliczniejszą grupą zawodową w służbie zdrowia są siłą na rzecz zmian w zakresie powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej oraz poprawy stanu zdrowia ludności świata. ”Każda z nas musi włączyć się do debaty, zająć miejsce przy stole decyzyjnym i sprawić, żeby głoś pielęgniarek został usłyszany. Bez naszego udziału polityka będzie niekompletna.” Judith Shamian, Prezydent ICN 2013-2017 Dwuletni raport ICN, 2012-2013 Strona | 13 Aby wzmocnić systemy opieki zdrowotnej pielęgniarki muszą być przygotowane do tworzenia polityki, skutecznej współpracy w ramach zespołów interdyscyplinarnych, planowania i zarządzania w służbie zdrowia oraz lobbowania na rzecz zwiększenia środków na opiekę zdrowotną (ICN 2005b). Pielęgniarki muszą zatem zajmować odpowiednie stanowiska, aby móc przedstawiać kreatywne i innowacyjne rozwiązania mające realny wpływ na codzienne życie pacjentów, na systemy opieki zdrowotnej, społeczności oraz same pielęgniarki. Pielęgniarki są ważnymi partnerami dla rządów i innych instytucji odpowiedzialnych za zagwarantowanie skutecznego i racjonalnego systemu opieki zdrowotnej. KIERUNKI DZIAŁAŃ W miejscu pracy: Ustal jakie są koszty zakupu podstawowych materiałów i sprzętu wykorzystywanych w Twoim miejscu. Co mogą zrobić pielęgniarki w celu obniżenia kosztów opieki zdrowotnej w ramach codziennej praktyki pielęgniarskiej? Na szczeblu ogólnokrajowym: Z jakimi ograniczeniami wydatków muszą się zmierzyć pielęgniarki? W jaki sposób pielęgniarki mogą zająć się tymi problemami? Strona | 14 Rozdział 2 Finansowanie opieki zdrowotnej Nie możemy rozwiązywać problemów używając takiego samego schematu myślowego, jakim posługiwaliśmy się w trakcie ich pojawienia się. – Albert Einstein Kwestie wydatków na służbę zdrowia stale pozostają w centrum uwagi wielu krajów i pojawiło się szereg inicjatyw finansowych mających na celu zaspokajanie potrzeb zdrowotnych ludności pomimo ograniczonych zasobów. Finansowanie opieki zdrowotnej ma na celu pokrycie kosztów związanych z zasobami ludzkimi w służbie zdrowia, technologią niezbędną do diagnostyki i leczenia, lekami oraz innymi wydatkami. Finansowanie opieki zdrowotnej składa się z trzech podstawowych elementów: pozyskania odpowiednich środków finansowych; zlikwidowania barier finansowych w dostępie do opieki zdrowotnej; jak najlepszego wykorzystania dostępnych zasobów. Są to kluczowe narzędzia niezbędne dla realizacji celów opieki zdrowotnej (WHO 2010b). Zapewnienie wysokiej jakości opieki przy zachowaniu niskich kosztów wymagać będzie od pielęgniarek wprowadzenia zmian. Aby osiągnąć ten cel niezbędne jest, by osoby na kierowniczych stanowiskach w pielęgniarstwie posiadały dogłębną wiedzę oraz zrozumienie procesów i mechanizmów finansowania opieki zdrowotnej. Podstawowe modele finansowania służby zdrowia Finansowanie służby zdrowia i świadczenie opieki zdrowotnej są bardziej skuteczne, gdy są ze sobą ściśle powiązane. Mechanizmy finansowe powinny zapewniać powszechny dostęp do opieki zdrowotnej bez nakładania na osoby ubogie dodatkowego obciążenia. Należy wdrożyć skuteczny model finansowy, który znosiłby bariery w dostępie do opieki (np. finansowanie części usług z własnej kieszeni, znaczną odległość i konieczność dojazdu do zakładu opieki zdrowotnej) oraz do wysokiej jakości usług. Istnieje kilka mechanizmów finansowania ochrony zdrowia (WHO 2010b; Macdonald 2009). Należą do nich: Finansowanie w oparciu o podatki: to model finansowania szeroko stosowany w krajach Afryki Subsaharyjskiej oraz w Azji Południowej. W ramach tego modelu opieka zdrowotna finansowana jest przez budżet państwa z podatków takich jak podatek dochodowy, cło, podatek akcyzowy od wyrobów alkoholowych i tytoniowych. Jest to mechanizm wspierający osoby ubogie. Jednak istnieją pewne obawy dotyczące jakości świadczonych usług oraz dostępności do opieki co może negatywnie wpływać na korzystanie z opieki zdrowotnej przez osoby ubogie. Finansowanie w oparciu o składki na ubezpieczenie społeczne: W ramach tego mechanizmu finansowanie opieki zdrowotnej odbywa się w oparciu o składki płacone do funduszu zdrowia przez pracowników i Strona | 15 pracodawców. W mechanizmie tym koszty i ryzyko związane z finansowaniem opieki zdrowotnej ponoszone są przez wszystkich jej uczestników, a nie jedynie jednostki, której tej opieki wymagają. Przynależność do systemu jest obowiązkowa, istnieją jednak pewne grupy np. osoby samozatrudnione, które mogą przystąpić do systemu na zasadach dobrowolnych. Prywatne ubezpieczenie: Ludzie płacą regularne składki powiązane z kosztami zapewnienia im odpowiednich świadczeń. Oznaczać to może, że osoby, które znajdują się w grupie wysokiego ryzyka zachowań płacą wyższe składki niż osoby z grupy mniejszego ryzyka. Tego typu model występuje głownie w krajach rozwiniętych, gdzie istnieje narodowy system opieki zdrowotnej jak np. w Kanadzie czy Wielkiej Brytanii. Osoby dobrze sytuowane zazwyczaj dodatkowo wykupują ubezpieczenie zdrowotne, które zapewnia im dostęp do prywatnej opieki zdrowotnej oraz świadczeń nie objętych narodowym systemem opieki zdrowotnej. Członkostwo jest dobrowolne. Opłaty pobierane od użytkowników lub opłaty bezpośrednie: W tym przypadku nie istnieje ubezpieczenie, nie ma też wspólnego udziału w kosztach, a osoby korzystające z opieki zdrowotnej płacą za usługi medyczne z własnej kieszeni bezpośrednio do świadczeniodawcy. Zmuszanie ludzi do płacenia w miejscu udzielania świadczeń zniechęca ich do korzystania z tych świadczeń, zwłaszcza w przypadku świadczeń związanych z promocją zdrowia oraz profilaktyką, oraz prowadzi do odwlekania wizyt w czasie. Taki system może ponadto prowadzić do kłopotów finansowych osób z niego korzystających. Bez względu na to jaki system będzie stosowany, jego najważniejszym elementem powinna być jakość. Jeśli w opinii pacjentów opieka zdrowotna jest kiepskiej jakości, to istnieje małe prawdopodobieństwo, że będą oni z niej korzystali. Podejmując decyzję o wyborze konkretnego modelu finansowania opieki zdrowotnej należy pamiętać, że pacjent powinien być w centrum uwagi. Wszakże to ludzie płacąc podatki czy też składki na ubezpieczenie społeczne zapewniają finansowanie systemu. A głównym celem pozyskiwania środków na opiekę zdrowotną jest poprawa zdrowia i dobrostanu obywateli. Finansowanie opieki zdrowotnej jest środkiem wiodącym do celu, a nie celem samym w sobie (WHO 2010b). Tabela 1. Główne trendy w finansowaniu służby zdrowia Trend Wprowadzenie lub zwiększenie składek pobieranych od użytkowników w ramach systemu podatkowego Cele - zwiększenie przychodów, bardziej efektywne wykorzystanie zasobów - zwiększenie odpowiedzialności wobec pacjentów Wprowadzenie opieki zdrowotnej opartej - zmniejszenie barier finansowych na systemie ubezpieczenia społecznego wynikających z opłat za świadczenia finansowanej z opłat użytkowników oraz - zachęcanie do bardziej efektywnego przychodów pochodzących z podatków wykorzystania zasobów - zwiększenie przychodów Przejście od opieki zdrowotnej - stworzenie niezależnego, stabilnego finansowanej z podatków do systemu źródła finansowania służby zdrowia ubezpieczenia społecznego - zwiększenie przychodów Konsolidacja różnorodnych kas chorych - zwiększenie kapitału oraz zapobieganie rozdrobnieniu - poprawa efektywności administracyjnej Opracowane w oparciu o: Bennett & Gilson (2001) Kraje Wiele krajów Afryki Subsaharyjskiej Tajlandia, Indonezja, Indie, Tanzania, Uganda Tajlandia, Europa ŚrodkowoWschodnia, Ghana, Nigeria, Zimbabwe Meksyk, Kolumbia, inne kraje Ameryki Łacińskiej Strona | 16 Skoncentrowanie się na osobach gorzej sytuowanych W przypadku finansowania powszechnej opieki zdrowotnej należy przyjąć politykę ukierunkowaną na osoby ubogie oraz zagwarantować, żeby obywatele, których nie stać na ponoszenie dodatkowych kosztów lub wykupienie dodatkowego ubezpieczenia zdrowotnego, nie zostały wykluczone z systemu. Do najważniejszych elementów systemu finansowania opieki zdrowotnej, powszechnego i nastawionego na potrzeby ludzi ubogich należy (Macdonald 2009): Wysokość składek płaconych na powszechne ubezpieczenie zdrowotne uzależniona od możliwości finansowych Osoby ubogie nie ponoszą ryzyka finansowego związanego z chorobą Zapewniony jest dostęp do świadczeń – w tym dostępność geograficzna oraz jakość W celu zapewnienia powszechnej opieki zdrowotnej konieczny jest system finansowania zapewniający obywatelom stały dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej – promocji zdrowia, profilaktyki, leczenia i rehabilitacji – bez dodatkowych obciążeń finansowych. Niestety w wielu krajach miliony obywateli nie może korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej ze względu na konieczność ponoszenia dodatkowych opłat w momencie udzielania świadczeń lub konieczność płacenia za niektóre świadczenia z własnej kieszeni. Mechanizmy przedpłaty np. konsolidacja zebranych środków, likwidują przeszkody finansowe, a tym samym zwiększają dostępność do świadczeń w momencie, gdy jest potrzeba skorzystania z opieki (WHO 2010b). Ile kosztuje opieka zdrowotna? W celu określenia wielkości inwestycji w służbę zdrowia, należy ustalić ile kosztują świadczenia zdrowotne. Niedawne badania prowadzone przez WHO wykazują, że w celu zapewnienia podstawowej opieki medycznej 49 krajów o najniższym dochodzie powinno średnio wydawać niecałe US$ 44 na osobę i kwota ta powinna wzrosnąć do roku 2015 do US$ 60 na osobę (WHO 2010b). Zawarte w tym zostały koszty poszerzenia systemu opieki zdrowotnej w sposób zapewniający świadczenie zróżnicowanych interwencji; interwencji związanych z chorobami niezakaźnymi oraz realizacją Milenijnych Celów Rozwoju np. ograniczeniem umieralności dzieci, poprawą stanu zdrowia matek, zwalczaniem HIV/AIDS, malarii oraz innych chorób. Oznacza to, że kraje o niskich dochodach stać na zapewnienie podstawowej opieki medycznej w sposób efektywny pod względem kosztów. Efektywne wykorzystanie zasobów Jak zauważono w Rozdziale 1, koszty opieki zdrowotnej rosną na całym świecie, dlatego niezmiernie ważne jest, aby dostępne zasoby były wykorzystywane w sposób efektywny i rentowny. Znaczna część zasobów służby zdrowia wydatkowana jest w sposób niewłaściwy, rozrzutny. W USA około US$ 1.2 bln, albo przedstawiając to w inny sposób – połowa wydatków na opiekę zdrowotną - jest marnotrawiona (PwC Health Research Institute 2010). Według raportu amerykańskiego Instytutu Medycyny (Institute of Medicine - IOM) nieuzasadnione wydatki na opiekę zdrowotną wyniosły łącznie $750 mld w samym tylko 2009 roku (IOM 2012). Największe marnotrawstwo – zwłaszcza w USA – związane jest z tzw. “medycyną defensywną” czyli zlecaniem niewłaściwych lub niepotrzebnych badań i procedur, aby zabezpieczyć się na wypadek sądowego pozwu ze strony pacjenta (Thomson Reuters 2009). Innym czynnikiem wpływającym na nadmierne koszty jest nieprzestrzeganie zasad i lekceważenie zaleceń lekarskich przez pacjentów (IOM 2012; Sabate 2003). Strona | 17 Europejska Sieć do Spraw Oszustw i Korupcji w Ochronie Zdrowia (EHFCN) ocenia, że niecałe 6 procent czyli około US$ 300 mld z rocznych globalnych wydatków na opiekę zdrowotną wynoszących US$ 5.3 bln jest marnowanych z powodu błędów lub korupcji (EHFCN 2010). W większości krajów w niewłaściwy sposób wykorzystywane są dostępne zasoby, są także kraje, w których to marnotrawstwo jest większe z powodu niewłaściwej procedury zakupów, nieracjonalnego gospodarowania lekami, bądź nieefektywnego wykorzystania zasobów ludzkich oraz zaplecza technicznego. Fakt, że poziom nieefektywności jest zróżnicowany oznacza, że niektóre kraje zapewniają większą dostępność do opieki zdrowotnej oraz lepszą jej skuteczność, inne natomiast gorsze. Każdy z wymienionych krajów - Brazylia, Chile i Kostaryka - wydaje ponad US$ 400 per capita na opiekę zdrowotną; ale średnia długość życia w Brazylii wynosi 72 lata, podczas, gdy w dwóch pozostałych krajach jest to 78 lat (Chisholm & Evans 2010). Metody rozliczania świadczeń zdrowotnych oraz wysokość stawek płaconych świadczeniodawcom w znacznym stopniu warunkują ich zachowanie. Mogą one być sygnałem lub zachętą wpływającą na decyzje podejmowane przez świadczeniodawcę dotyczącą zakresu świadczonych usług takich jak np. rodzaj i liczba zlecanych badań diagnostycznych, wystawianie recept. Odpowiednie bodźce mogą oddziaływać na zachowania świadczeniodawców w taki sposób, aby realizowali oni cele systemu opieki zdrowotnej to jest poprawę jakości opieki, zwiększanie dostępności do podstawowej opieki zdrowotnej lub efektywne gospodarowanie zasobami. Należy przy tym pamiętać, że niektóre metody rozliczania świadczeń zdrowotnych zachęcają świadczeniodawców do marnowania zasobów przy jednoczesnym zwiększaniu ich przychodów. Przykładem niech będzie metoda free-for-service czyli opłata za każde wykonane świadczenie, która stanowi silny bodziec dla świadczeniodawców do zwiększania liczby świadczeń, a tym samym zwiększania przychodów. Podobnie jest w przypadku metody kapitacyjnej, w ramach której świadczeniodawca otrzymuje określoną stawkę za każdego pacjenta, za określony zakres świadczeń. Stwarza to zachętę dla świadczeniodawców do maksymalnego zwiększania liczby pacjentów w celu zwiększenia swoich przychodów (Özaltin & Cashin 2014; Chisholm & Evans 2010). Wiele systemów opieki zdrowotnej nie wyodrębnia kosztów pielęgniarskich lecz traktuje je jako element składowy stawki za osobodzień, jednak jak wykazały badania rokowanie pacjentów bądź ewentualne powikłania generujące dodatkowe koszty jest w ścisły sposób powiązane z jakością opieki pielęgniarskiej. Dlatego też umiejętność określania odpowiedniej obsady stanowisk pielęgniarskich jest kluczowa do osiągnięcia systemu cechującego się efektywną opieką i racjonalnymi kosztami. Decydenci powinni zatem przyjąć taki system rozliczenia świadczeń oraz ustalić stawki w taki sposób, aby stanowiły one zachętę do osiągania celów stojących przed systemem opieki zdrowotnej czyli do większej dbałości o pacjentów oraz efektywnego gospodarowania zasobami. Główne przyczyny nieefektywności Do głównych przyczyn nieefektywności w służbie zdrowia zalicza się: (Chisholm & Evans 2010): nadmierne stosowanie leków oryginalnych oraz zbyt małe stosowanie leków generycznych stosowanie leków o obniżonej jakości lub leków podrobionych nadmierne zużycie materiałów i nadmierna eksploatacja sprzętu, zbyt duża liczba procedur medycznych niewłaściwa lub kosztowna struktura personelu, brak motywacji u personelu niewłaściwe hospitalizacje oraz czas trwania hospitalizacji błędy medyczne oraz niska jakość opieki Strona | 18 marnotrawstwo, korupcja i nadużycia nieefektywna struktura lub niewłaściwe poziomy strategii np. finansowanie kosztownych, ale mało efektywnych interwencji w sytuacji, gdy finansowaniu nie podlegają rozwiązania wymagające niskich nakładów, a przynoszące znaczny efekt Szacuje się, że na całym świecie ponad połowa wszystkich leków jest przepisywana, wydawana lub sprzedawana w niewłaściwy sposób (WHO 2010c). Nieracjonalne stosowanie leków może przyjmować różne formy: wystawianie kilku recept na ten sam lek lub leczenie wieloma lekami, nadmierne stosowanie antybiotyków lub iniekcji, przepisywanie leków poza wskazaniami zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego oraz nieprawidłowe samoleczenie (Holloway & van Dijk 2010). Ta nieefektywność jest dodatkowo potęgowana przez fakt, że – zgodnie z szacunkami – połowa pacjentów nie przyjmuje przepisanych leków zgodnie z zaleceniami lekarskimi (Sabate 2003), co prowadzi do marnotrawstwa i spadku efektywności systemu opieki zdrowotnej oraz do wzrostu oporności drobnoustrojów na leki. Z drugiej zaś strony, racjonalne stosowanie leków, ze szczególnym uwzględnieniem leków podstawowych, prowadzi do ograniczania wydatków na leki. Dla przykładu – Sułtanat Omanu opracował receptariusz leków podstawowych. Dzięki bardziej racjonalnemu podejściu do stosowania leków, w latach 2003-2009 odnotowano 10-20% spadek wydatków na leki w stosunku do wydatków prognozowanych (WHO 2012c). Racjonalne gospodarowanie zasobami ludzkimi poprzez przesuwanie zadań lub rozdzielanie zadań pozwala generować znaczące oszczędności. W Republice Południowej Afryki przesunięcie obowiązków związanych z leczeniem antyretrowirusownym z lekarzy na pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej przyniosło pozytywne efekty w postaci poprawy wykrywalności nowych przypadków gruźlicy, wzrostu liczby białych krwinek u pacjentów, przyrostu masy ciała oraz poprawy przestrzegania zasad leczenia przy jednoczesnym zachowaniu niższych kosztów (Fairall i wsp. 2012). Niedostateczna wydajność sektora opieki zdrowotnej oraz niska jakość opieki Nieefektywność i marnotrawienie zasobów w służbie zdrowia może także być efektem niskiej jakości opieki zdrowotnej, co prowadzi do występowania działań niepożądanych takich, jak błędy medyczne, zakażenia szpitalne oraz odleżyny, które z kolei prowadzą do wydłużenie czasu hospitalizacji oraz wzrostu kosztów opieki zdrowotnej. Błędy medyczne Błędy medyczne stanowią poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Są one często efektem słabego systemu opieki zdrowotnej, systemu borykającego się z problemami kadrowymi lub źle zarządzanego. Błędy medyczne mogą skutkować wydłużeniem czasu hospitalizacji, co z kolei prowadzi do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej oraz obciążeń dla pacjenta i jego bliskich związanych z bólem, cierpieniem, a nawet śmiercią (WHO 2005). W momencie zgłaszania niepożądanych zdarzeń istotne jest, aby określić źródła zagrożenia dla bezpieczeństwa pacjenta. Należy także pamiętać, że samo zgłoszenie nie wystarczy, powinno ono stanowić jeden z elementów poprawy bezpieczeństwa pacjenta – należy wyciągać wnioski z popełnionych wcześniej błędów oraz wprowadzać zmiany organizacyjne w celu zapewnienia odpowiedniej kultury bezpieczeństwa. Skuteczny system raportowania błędów medycznych mający na celu bezpieczeństwo pacjenta powinien opierać na zasadzie braku sankcji za dokonanie zgłoszenia, a przekazane informacje muszą być powszechnie dostępne tak, aby inni mogli wyciągnąć odpowiednie wnioski i wdrożyć stosowne zmiany (WHO 2005). Strona | 19 Błędy medyczne to poważny problem - jeden na czterech dorosłych chorych w Australii, Kanadzie, Nowej Zelandii i USA oraz jeden na pięciu w Wielkiej Brytanii zgłosił, że doświadczył błędu medycznego lub niewłaściwego podania leku w ciągu ostatnich dwóch lat (Blendon i wsp. 2003). W USA poważne – choć możliwe do uniknięcia – błędy podczas podawania leków występują w przypadku 3,8 mln hospitalizowanych pacjentów, co kosztuje około US$ 16.4 miliarda rocznie – oraz w przypadku 3.3 mln pacjentów ambulatoryjnych w skali roku – co kosztuje US$ 4.2 miliarda rocznie (Massachusetts Technology Collaborative i NEHI 2008). W raporcie “Błądzenie jest rzeczą ludzką” Institute of Medicine szacuje, że każdego roku 7.000 zgonów w USA spowodowanych jest przez możliwe do uniknięcia błędy medyczne (IOM 1999). Ograniczenie błędów medycznych w skali globalnej wymaga wielostronnego podejścia poczynając od wsparcia finansowego w zakresie usprawnień organizacyjnych oraz poprawy jakości świadczonych usług po działania ukierunkowane na określenie podstawowych przyczyn tych błędów. Zakażenia związane z opieką zdrowotną (HCAI) Ustalenie skali problemu jakim są zakażenia związane z opieką zdrowotną na świecie jest niezmiernie trudne w związku z trudnościami w gromadzeniu rzetelnych danych. Niektóre badania wykazują, że w przypadku krajów o wysokim dochodzie problem zakażeń związanych z opieką zdrowotną dotyczy 7,6 % pacjentów. Z ustaleń Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) wynika, że problem dotyczy 4.131.000 pacjentów, a co roku odnotowuje się w Europie około 4.544.100 przypadków zakażeń związanych z opieką zdrowotną. Szacowana zachorowalność na zakażenia związane z opieką zdrowotną w USA wynosiła w 2002 roku 4,5 %, co odpowiada 9,3 zakażeniom na 1000 osobodni oraz 1,7 milionom zakażonych pacjentów. Dane dotyczące skali problemu w krajach rozwijających się są bardzo skromne. Jednakże badania przeprowadzone w zakładach opieki zdrowotnej wykazują, że liczba zakażeń związanych z opieką zdrowotną kształtuje się na poziomie między 5,7% a 19,1%, najczęściej na poziomie 10,1% (WHO 2011). Zakażenia związane z opieką zdrowotną skutkują przedłużoną hospitalizacją, długotrwałą niepełnosprawnością oraz zwiększoną opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe; stanowią obciążenie finansowe dla systemu opieki zdrowotnej, znaczny koszt dla pacjentów i ich rodzin oraz są przyczyną zgonów. W samej Europie zakażenia związane z opieką zdrowotną są przyczyną wzrostu czasu hospitalizacji o 16 milionów dni oraz odpowiadają za 37 tysięcy zgonów, co generuje straty na poziomie około € 7 miliardów. W USA zakażenia związane z opieką zdrowotną są przyczyną 99.000 zgonów rocznie oraz przyniosły straty na poziomie około US$ 6,5 miliarda w roku 2004 (WHO 2011). Nie ulega wątpliwości, że zakażenia związane z opieką zdrowotną są możliwą do uniknięcia przyczyną zachorowań i śmierci oraz generują znaczne koszty finansowe. Kwestie bezpieczeństwa pacjentów powinny być traktowane priorytetowo i należy do nich podejść w sposób kompleksowy, a pielęgniarki powinny stanowić zasadniczy trzon systemu zapobiegania zakażeniom, zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów oraz poprawy wydajności. Odleżyny Odleżyny to kwestie mające wpływ na bezpieczeństwo pacjentów oraz jakość świadczonej opieki. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazują, że koszty leczenia odleżyn wahają się od £1.214 (stopień I) do £14.108 (stopień IV). Jak widać koszty rosną wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania odleżyn. Leczenie Strona | 20 odleżyn w Wielkiej Brytanii stanowi poważne obciążenie finansowe tak dla pacjentów jak i dla zakładów opieki zdrowotnej (Dealey i wsp. 2012). W USA, co roku u 2,5 mln pacjentów rozwijają się odleżyny, czego skutki finansowe szacuje się na US$ 9,111,6 mld rocznie. Koszty leczenia jednego pacjenta z odleżynami wahają się w granicach od US$ 20.900 do US$ 151.700. Średni czas pobytu w szpitalu pacjenta z odleżynami wynosi 14,1 dnia, podczas gdy pacjenci bez odleżyn są średnio hospitalizowani przez okres 5 dni (Russo i wsp. 2008). Odleżyny nabyte w szpitalu nie są jedynie wynikiem niewłaściwej opieki pielęgniarskiej, lecz są bardziej wynikiem niedociągnięć całego systemu opieki zdrowotnej. Wprawdzie zapobieganie wystąpieniu odleżyn to zadanie multidyscyplinarne, jednak w procesie tym pielęgniarki ogrywają główną rolę i to one są w stanie zapewnić skuteczną opiekę przy racjonalnych kosztach. Jeśli nie zostaną podjęte wspólne, skoordynowane działania, to wraz ze starzeniem się społeczeństwa koszty będą rosły. Jak pielęgniarki mogą wpływać na poprawę efektywności funkcjonowania systemu ochrony zdrowia? Pielęgniarki, jako siła na rzecz zmian, mają możliwość wpływania na poprawę efektywności oraz ograniczenie marnotrawstwa. Pielęgniarki we współpracy z przedstawicielami innych zawodów medycznych oraz decydentami mogą: prowadzić prace nad udoskonaleniem zasad dotyczących przepisywania leków, udzielaniem informacji, szkoleniem i praktyką zapewniać szkolenie jednostkom i społecznościom w zakresie wykrywania i nadzoru nad sfałszowanymi produktami leczniczymi opracowywać w oparciu o praktykę kliniczną oraz badania i wdrażać wytyczne dotyczące najlepszych praktyk wdrażać system przesuwania zadań oraz innych metod lepszego dopasowania umiejętności do potrzeb przestrzegać oraz doskonalić procedury kontroli zakażeń, podnosić standardy higieny w szpitalach; zapewniać lepszą ciągłość opieki; przeprowadzać większą ilość audytów klinicznych monitorować wydajność szpitali, a uzyskane dane wykorzystywać przy podejmowaniu decyzji w kontekście klinicznym dążyć do zmniejszenia obciążeń administracyjnych przeprowadzać ocenę oraz włączać do zasad postępowania wyniki analizy kosztów oraz skuteczności przeprowadzonych interwencji, zastosowanych technologii, leków oraz rozwiązań. Pielęgniarki są kluczowym elementem systemu opieki zdrowotnej mogącym wpływać na efektywność kosztową oraz efektywność opieki, jednakże obecne niedobory personelu pielęgniarskiego w skali globalnej będą stanowić jedno z poważniejszych wyzwań dla skuteczności systemu opieki zdrowotnej. Strona | 21 KIERUNKI DZIAŁAŃ Jakie są główne systemy finansowania służby zdrowia w Twoim kraju? Czy systemy finansowania wspierają powszechną opiekę zdrowotną? Jakie są główne przyczyny marnotrawstwa zasobów służby zdrowia w Twoim miejscu pracy ? Co pielęgniarki mogą zrobić, aby ograniczyć marnotrawstwo oraz poprawić efektywność w swoim miejscu pracy? Strona | 22 Rozdział 3 Wspieraj “Efektywną opiekę, racjonalne koszty” Jeśli w pielęgniarstwie nie czynimy postępu co roku, co miesiąc, co dzień to, wierzcie mi, cofamy się – Florence Nightingale. ICN od wielu lat przewodzi w dążeniu pielęgniarek do zapewnienia skutecznej opieki i racjonalnych kosztów. Jednym z celów ICN jest transfer wiedzy i rozwój kompetencji wśród pielęgniarek na całym świecie poprzez wydawanie publikacji, prezentowanie swojego stanowiska, organizowanie konferencji i różnego rodzaju projektów. Wizjonerskie Przywództwo (Visionary Leadership) to jedna z pięciu podstawowych wartości jakimi w swoich działaniach kieruje się ICN. Jest ono realizowane między innymi w ramach projektów “Przywództwo dla zmian” (Leadership for Change) oraz “Przywództwo w negocjacjach” (Leadership in Negotiation), jak również ICN-Burdett Global Nursing Leadership Institute. W sytuacji, gdy na całym świecie koszty zapewnienia opieki zdrowotnej stale rosną, niezbędne jest podjęcie działań zmierzających do ograniczenia ich wysokości oraz utrzymania na poziomie, na który stać będzie poszczególne kraje. W sytuacji narastającej presji na ograniczanie kosztów, niezwykle istotne jest optymalne wykorzystanie istniejących w opiece zdrowotnej zasobów. Pielęgniarska kadra kierownicza i przywódcy muszą wykorzystać odpowiednie metody i narzędzia w celu realizacji planu ograniczenia kosztów przy jednoczesnym zachowaniu jakości świadczonej opieki. Jedną z takich metod jest analiza efektywności kosztowej. Definicja efektywności kosztowej oraz efektywności opieki W przypadku udzielania świadczeń zdrowotnych należy pamiętać o istniejących ograniczeniach finansowych oraz niedoborach zasobów ludzkich, dlatego konieczna jest dokładna analiza kosztów świadczenia opieki oraz jej efektów. Często słyszymy, że pielęgniarki zapewniają “efektywną opiekę” z zachowaniem „racjonalnych kosztów”. Właściwe zrozumienie tych pojęć jest kluczowe w procesach decyzyjnych dotyczących optymalizacji wykorzystania zasobów. Analiza efektywności kosztowej (Cost effectiveness analysis - CEA) umożliwia decydentom określenie korzyści zdrowotnych w aspekcie “zdrowotnym”, a nie wyłącznie w czysto finansowym np. liczbę infekcji żołądkowojelitowych jakim udało się zapobiec, zaoszczędzone lata życia, poprawa jakości życia (Neumann 2005). Analiza ta stosowana jest w ocenie wyników zdrowotnych dwóch lub więcej interwencji medycznych. Przykładowo, analiza efektywności kosztowej może być wykorzystana w przypadku szczepień wykonanych przez lekarzy i przez pielęgniarki do określenia, u której grupy wyniki były lepsze, a koszty niższe. Innym przykładem może być porównanie skuteczności działania dwóch leków na nadciśnienie tętnicze oraz kosztów ich zastosowania. Strona | 23 W przypadku interwencji medycznych porównuje się je pod względem kosztów oraz wyników zdrowotnych lub korzyści zdrowotnych. Celem jest osiągnięcie dobrych wyników zdrowotnych przy wykorzystaniu mniejszej ilości zasobów co prowadzi do powiązanej z tym tematem „skuteczności opieki”. W przypadku analizy efektywności kosztowej należy także wziąć pod uwagę „skuteczność opieki” czyli opiekę naukowo uzasadnioną, która daje zamierzone efekty lub wyniki (Newhouse & Poe 2005). Skuteczność opieki pielęgniarskiej to połączenie stopnia w jakim problemy zdrowotne zostały rozwiązane oraz zakresu w jakim cele opieki zostały zrealizowane. Jeśli tę definicję uzupełnimy o racjonalność kosztów, to pielęgniarki mają osiągnąć zamierzony cel opieki zdrowotnej po niższych kosztach z zachowaniem jakości świadczonej opieki. Pielęgniarki jako jednostki oraz jako członkowie zespołów medycznych pomagają przybliżyć opiekę zdrowotną skoncentrowaną na pacjencie do społeczności czyli tam, gdzie jest ona najbardziej potrzebna. Dzięki temu poprawie ulegają wyniki zdrowotne oraz poziom ogólnej efektywności ekonomicznej świadczonej opieki zdrowotnej (WHO 2010d). Odpowiednie działania w celu stworzenia systemu opieki zdrowotnej charakteryzującego się “skuteczną opieką, racjonalnymi kosztami” Podstawowa opieka zdrowotna oraz skoncentrowana na pacjencie opieka zdrowotna Zgodnie z Kodeksem etyki dla pielęgniarek ICN pielęgniarki są odpowiedzialne za cztery podstawowe rodzaje działań: promocję zdrowia, zapobieganie chorobom, przywracanie zdrowia i przynoszenie ulgi w cierpieniu (ICN 2012b). Na pielęgniarkach spoczywa także obowiązek zapewnienia równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej gwarantującego ciągłość tej opieki; świadczenia opieki zdrowotnej skoncentrowanej na pacjencie i jego rodzinie, opartej na dowodach naukowych przy stałym dążeniu do poprawy jakości. Przewlekłe choroby niezakaźne takie jak choroby serca, nowotwory, przewlekłe choroby układu oddechowego, cukrzyca czy też zaburzenia zdrowia psychicznego są główną przyczyną śmierci oraz niepełnosprawności we współczesnym świecie (Lozano, R. i wsp. 2012, Vos T i wsp. 2012). Pielęgniarki dysponują odpowiednią wiedzą na temat czynników ryzyka przewlekłych chorób niezakaźnych jakimi są uzależnienie od nikotyny, alkoholu, brak aktywności fizycznej oraz niezdrowa dieta. Prowadzone przez pielęgniarki działania w zakresie promocji zdrowia oraz zapobiegania chorobom mają ogromny wpływ na zmianę stylu życia i zachowań jednostek oraz całych społeczności. Stosując w promocji zdrowia oraz profilaktyce chorób podejście zgodne z cyklem życia pielęgniarki mogą pomóc zmniejszać obciążenie chorobami oraz ograniczać związane z tym koszty opieki zdrowotnej. Na pielęgniarkach spoczywa też ważna rola rzecznika przebudowy systemu opieki zdrowotnej tak, aby główny nacisk kładziony był na promocję zdrowia oraz profilaktykę zachorowań. Należy pamiętać, że podstawowa opieka zdrowotna (POZ) jest preferowaną i skuteczną formą świadczenia opieki zdrowotnej, a koszty jej zapewnienia są akceptowalne dla rządów i obywateli (WHO 2008a). Wydajność krajowych systemów opieki zdrowotnej jest wyższa, gdy bazują one na podstawowej opiece zdrowotnej – opiece finansowanej ze środków publicznych, obejmującej szeroki zakres podstawowych świadczeń, powszechnie dostępnych dla obywateli. Tego typu podejście wymaga zmiany podejścia do opieki zdrowotnej i przejścia z opieki bazującej na leczeniu szpitalnym do opieki koncentrującej się i będącej blisko społeczeństwa, w ramach której pielęgniarki podejmują skuteczne i racjonalne pod względem kosztów interwencje. Jak to zostało potwierdzone przez Komisję ds. Makroekonomii i Zdrowia opieka zdrowotna Strona | 24 blisko pacjentów może być zapewniona przez pielęgniarki po kosztach US$ 34 na pacjenta przy zastosowaniu modelu podstawowej opieki zdrowotnej (CMH 2001). Jednak systemy opieki zdrowotnej na świecie w znacznej mierze bazują na zapewnieniu opieki zdrowotnej w ramach szpitali oraz ośrodków III stopnia referencyjności, podczas gdy skuteczności i bezpieczeństwu podstawowej opieki zdrowotnej poświęca się zdecydowanie mniej uwagi (Iha 2008). Prowadzi to do wzrostu kosztów i niskiej skuteczności systemów opieki zdrowotnej oraz niezadawalających wyników zdrowotnych. Zaangażowanie pielęgniarek w podstawową opiekę zdrowotną zostało zawarte w Kodeksie etyki dla pielęgniarek ICN, który został przyjęty po raz pierwszy przez Międzynarodową Radę Pielęgniarek (ICN) w roku 1953 “pielęgniarki są odpowiedzialne za cztery podstawowe rodzaje działań: promocję zdrowia, zapobieganie chorobom, przywracanie zdrowia i przynoszenie ulgi w cierpieniu” ICN (2012b) W większości krajów świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej są realizowane przez pielęgniarki, które mają wyjątkową możliwość postawienia pacjenta w centrum uwagi, dzięki czemu świadczona opieka jest bardziej skuteczna, wydajna i sprawiedliwa. Pielęgniarki często mieszkają wśród lokalnej społeczności, rozumieją lokalny język, kulturę oraz specyfikę problemów zdrowotnych i potrzeb zdrowotnych tej społeczności. To dzięki pielęgniarkom możliwe jest zagwarantowanie ciągłości opieki (ICN 2008b). Pielęgniarki są filarem systemu świadczenia opieki zdrowotnej, systemu zorientowanego na pacjenta, zapewniającego ciągłość opieki, kompleksowość działań co stanowi podstawę opieki holistycznej. Poszerzanie zakresu praktyki pielęgniarskiej w celu zwiększenia dostępności oraz poprawy jakości W wielu krajach, które postanowiły wdrożyć działania mające na celu poprawę świadczonej opieki zdrowotnej postanowiono dokonać przeglądu zadań pracowników służby zdrowia, w tym zadań pielęgniarskich, oraz opracować nowe, bardziej zaawansowane zadania mające przynieść poprawę dostępności do opieki (OECD 2010). Pielęgniarka Zaawansowanej Praktyki (APN): Coraz więcej krajów analizuje i wdraża zadania pielęgniarki zaawansowanej praktyki. ICN podaje następującą definicję Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki “APN jest zarejestrowaną pielęgniarką, która nabyła fachową i gruntowną wiedzę (zalecaną na poziomie magisterskim), zespół umiejętności podejmowania decyzji i kliniczne kompetencje oraz cechy, właściwe dla udoskonalonej praktyki, sformułowane w kraju, w którym wydane zostało prawo wykonywania zawodu” (ICN 2009a). W związku z zachodzącymi zmianami demograficznymi, rosnącymi kosztami oraz wyzwaniami związanymi z dostępem do opieki zdrowotnej, coraz więcej krajów rozważa wprowadzenie zadań zaawansowanej praktyki w celu redukcji kosztów oraz zwiększenia dostępności do świadczeń i poziomu satysfakcji pacjentów. Z przeprowadzonych analiz wynika, że wdrożenie modelu Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki (APN) poprawia dostępność do świadczeń i skraca czas oczekiwania. APN jest w stanie świadczyć opiekę na tym samym poziomie co lekarz dla określonej grupy pacjentów np. tych z mniej groźnymi chorobami oraz wymagających rutynowej kontroli. W przypadku większości przeprowadzonych analiz obserwuje się wyższy Strona | 25 poziom satysfakcji pacjentów co w znacznych stopniu wynika z ilości czasu jaki pielęgniarka jest w stanie poświęcić pacjentowi oraz ilości przekazywanych przez nią informacji i porad (OECD 2010). Wystawianie zleceń przez pielęgniarki: Nadanie pielęgniarkom uprawnień do wystawiania zleceń to rozwiązanie nowatorskie, a jednocześnie coraz częściej stosowane w systemach opieki zdrowotnej. W przypadku, gdy zlecenia wystawiane są przez pielęgniarkę mniejsze są koszty po stronie pacjentów (koszty związane z transportem, czasem i pieniędzmi) oraz po stronie całego systemu opieki zdrowotnej – mniejsze obciążenie obowiązkami lekarzy, dzięki czemu mogą oni poświęcić więcej czasu na bardziej złożone lub cięższe przypadki; mniejsza liczba hospitalizacji dzięki zapewnieniu leczenia w odpowiednim czasie. Ponadto zwiększa się dostępność do opieki zwłaszcza na obszarach, na których ta dostępność jest niewystarczająca lub dla grup będących w niekorzystnej sytuacji, pacjenci mają większą możliwość wyboru, wzrasta efektywność gospodarowania zasobami (ICN 2009b, Kroezen 2012). Wyniki przeprowadzanych na świecie badań potwierdzają założenie o bezpieczeństwie wystawiania zleceń przez pielęgniarki. Efektywne zarządzanie dla systemów opieki zdrowotnej opartych na “skutecznej opiece, racjonalnych kosztach” Konieczność zapewnienia efektywnej opieki zdrowotnej i racjonalnych kosztów pobudza reformy systemu opieki zdrowotnej zmierzające do osiągnięcia określonych wyników zdrowotnych z zachowaniem zrównoważonych i przystępnych kosztów. W obecnych czasach, gdy systemy opieki zdrowotnej są bardzo złożone, żadna grupa zawodowa w ramach personelu medycznego nie może uważać, że ma monopol na wiedzę. Dlatego konieczna jest współpraca między przedstawicielami różnych zawodów medycznych w taki sposób, aby posiadana przez nich wiedza została w pełni wykorzystana w celu zapewnienia holistycznej opieki (ICN 2004; Bower i wsp. 2003). W tym celu trzeba na nowo okryć metody świadczenia opieki medycznej w sposób gwarantujący jak najlepsze zaspokojenie potrzeb zdrowotnych jednostek, rodzin i społeczeństwa. W czasach rosnącego popytu konsumentów, zmieniających się czynników chorobotwórczych oraz rosnącej liczby chorób przewlekłych, zapewnienie wysokiej jakości, skutecznej opieki zdrowotnej oraz racjonalnych kosztów wymaga podjęcia skoordynowanych działań zespołowych. Praca zespołowa Praca zespołowa stanowi praktyczną odpowiedź na wyzwania przed jakimi stoją systemy opieki zdrowotnej na całym świecie. W obecnych czasach wszyscy oczekują pracy zespołowej, a współpraca stanowi jej główny element. Jednakże pomimo coraz większej świadomości potencjalnych korzyści wynikających z zespołowego podejścia do opieki zdrowotnej, wiele zakładów opieki zdrowotnej boryka się z problemem braku efektywnej pracy zespołowej, co negatywnie wpływa na wyniki zdrowotne pacjentów (Lemiex-Charles & McGuire 2006). Wśród czynników stanowiących barierę dla pracy zespołowej oraz praktyki opartej na współpracy wymienia się brak odpowiedniej struktury, brak systemu wsparcia, odpowiednich kompetencji, szczebli hierarchii zawodowej, częstą rotację personelu wynikającą z pracy w systemie zmianowym oraz przenoszenie pacjentów co utrudnia pracę zespołową i koordynację (ICN 2004; Storch1994). Podejście zespołowe daje dobre efekty nie tylko w przypadku kompleksowych świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, ale również w odniesieniu do stałej opieki specjalistycznej czy też specjalistycznej opieki w nagłych przypadkach (Bower i wsp. 2003). Pielęgniarki odgrywają ważną rolę w zapewnieniu ciągłości opieki medycznej oraz w koordynowaniu opieki świadczonej przez przedstawicieli różnych zawodów medycznych wymagającej współpracy interdyscyplinarnej oraz dobrej komunikacji. Jednak jak pokazują badania relacje Strona | 26 między lekarzami a pielęgniarkami są w wielu przypadkach nienajlepsze. Złe relacje na linii lekarz – pielęgniarka mogą zwiększać ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, błędów medycznych oraz skutkować słabymi wynikami zdrowotnymi (Rosenstein & O’Daniel 2005; IOM 1999). Z drugiej zaś strony poprawa jakości współpracy, koordynacja opieki oraz praca zespołowa wpływają na zmniejszenie liczby błędów medycznych, poprawę jakości świadczonej opieki, wyników zdrowotnych oraz bezpieczeństwa pacjentów (IOM 1999). Dobre relacje lekarz-pielęgniarka są charakterystyczne dla Szpitali Magnesów, co sprawia, że miejsca te zapewniają pozytywne środowisko pracy oraz satysfakcję z wykonywanej pracy, a to z kolei wpływa na poprawę jakości opieki pielęgniarskiej (Laschinger i wsp. 2003). W większości krajów pielęgniarki zapewniają świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej, znają zatem dobrze korzyści płynące ze zintegrowanego podejścia do opieki zdrowotnej, wiedzą jak ważne jest przyjęcie, a następnie umacnianie współpracy i partnerstwa. W swojej codziennej praktyce w wielu zakładach opieki zdrowotnej pielęgniarki są liderami multidyscyplinarnych zespołów. Współzależność między różnymi podmiotami świadczącymi opiekę zdrowotną stanowi jeden z kluczowych elementów praktyki współpracy oraz integracji kompetencji. Praktyka współpracy (collaborative practice) wychodzi poza relacje lekarz – pielęgniarka i uwzględnia innych specjalistów np. farmaceutów, fizjoterapeutów, terapeutów zajęciowych, pracowników opieki społecznej, psychoterapeutów itp. W ramach konkretnej praktyki współpracy rodzaj współpracy będzie uzależniony od różnorodności dyscyplin reprezentowanych w ramach współpracy, będzie też kładł nacisk na inne kwestie w zależności od zróżnicowanych kontekstów kulturowych oraz uwarunkowań lokalnych (ICN 2004). Dzięki profesjonalnej współpracy możliwe jest przekazywanie oraz podział obowiązków, integracja wiedzy w celu zapewnienia opieki zdrowotnej nakierowanej na pacjenta. Praca zespołowa to podstawa opieki zdrowotnej, w której centrum jest pacjent, a pielęgniarki wnoszą ważny wkład w funkcjonowanie i efektywność działania zespołów medycznych. We współczesnym systemie świadczenia kompleksowej opieki zdrowotnej, żadna grupa zawodowa nie jest w stanie samodzielnie zapewnić stałej opieki zdrowotnej oraz konsultacji. Aby móc zagwarantować ciągłość opieki oraz koordynację działań niezbędne są współpraca oraz kierowanie do specjalistów (ICN 2004). Pielęgniarki są swego rodzaju spoiwem, które utrzymuje system opieki zdrowotnej w niezmiennej formie dla lepszego zarządzania interakcjami zachodzącymi w ramach zespołów. Dlatego też należy przebudować systemy opieki zdrowotnej w taki sposób, by zwiększyć udział i wkład pielęgniarek w działanie zespołów medycznych oraz zapewnienie opieki zdrowotnej, w której centrum jest pacjent. Skuteczna komunikacja: Skuteczna komunikacja to jeden z istotnych elementów zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta oraz jakości opieki zdrowotnej. Z drugiej zaś strony niewłaściwa komunikacja w ramach zespołu medycznego stanowi podstawową przyczynę blisko 66% wszystkich błędów medycznych (Institute for Health Care Communication 2011). Przeprowadzone badania wykazują, że istnieje silna, pozytywna korelacja między umiejętnościami komunikacyjnymi zespołu medycznego a chęcią pacjenta do przestrzegania zaleceń medycznych, prowadzenia samokontroli w chorobach przewlekłych oraz stosowania działań profilaktycznych (Institute for Health Care Communication 2011). Skuteczna komunikacja w zespołach medycznych ma wpływ na jakość stosunków interpersonalnych w miejscu pracy, poziom satysfakcji z wykonywanej pracy i oddziałuje na poziom bezpieczeństwa pacjentów. Gdy komunikacja dotycząca podziału zadań oraz zakresu obowiązków odbywa się w sposób efektywny, obserwuje się znaczny spadek rotacji personelu pielęgniarskiego oraz wzrost poziomu satysfakcji z wykonywanej pracy (Lein & Wills 2007). Strona | 27 Jeśli pacjent nie rozumie postawionej diagnozy, znaczenia działań profilaktycznych oraz planu leczenia, bądź nie jest w stanie uzyskać dostępu do opieki medycznej ze względu na problemy z komunikacją, mogą wówczas wystąpić działania niepożądane. Równie istotne jest, aby pielęgniarka rozumiała pacjenta. Badania pokazują, że jakość interakcji między pacjentem i świadczeniodawcą wpływa bezpośrednio na sposób postrzegania przez pacjenta jakości świadczonych usług (Wanzer i wsp. 2004). Biorąc pod uwagę znaczenie skutecznej komunikacji w procesie zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta oraz jakości świadczonej opieki, należy potraktować priorytetowo doskonalenie umiejętności komunikacyjnych pielęgniarek oraz przedstawicieli pozostałych zawodów medycznych w ramach struktur organizacyjnych. Wspólna nauka, by razem pracować dla poprawy opieki zdrowotnej: Nadmierne skupianie się na kształceniu klinicznym oraz segregacja zawodowa nie przygotowują we właściwy sposób przedstawicieli różnych zawodów medycznych do pracy zespołowej oraz przywództwa we współczesnym systemie opieki zdrowotnej (Frenk i wsp. 2010). Do jednych z najbardziej obiecujących rozwiązań zaliczyć można nauczanie interdyscyplinarne (IPE) czyli kształcenie, w ramach którego studenci przygotowujący się do wykonywania różnych zawodów medycznych na pewnym etapie edukacji uczą się razem (WHO 2010d). Właściwe kształcenie interdyscyplinarne obejmuje wzajemny szacunek dla innych zawodów medycznych, dąży do zwalczania negatywnych stereotypów oraz wspiera praktykę medyczną Pacjent w Centrum Opieki (Reeves i wsp. 2008). Aby praca zespołowa oraz dobra praktyka współpracy były jak najbardziej efektywne niezbędne jest, żeby instytucje edukacyjne stworzyły możliwość wspólnego kształcenia się. Identyfikowanie problemów; dzielenie się rozwiązaniami Pielęgniarki mają możliwość bezpośredniego identyfikowania problemów i w razie konieczności znajdowania rozwiązań, co może przyczynić się do rozwoju systemu oferującego efektywną opiekę zdrowotną i racjonalne koszty. Jeśli zbierze się w jednym miejscu problemy z jakimi muszą sobie radzić pielęgniarki oraz zastosowane przez nie rozwiązania, to powstanie niezwykle cenne źródło informacji (Benton i wsp. 2003). W codziennej pracy pielęgniarki muszą zmierzyć się z szeregiem problemów, niestety nie wszystkie z nich są w stanie rozwiązać samodzielnie. Jeśli natomiast zaczną ze sobą współpracować, to jako grupa maja zdecydowanie większe szanse na znalezienie rozwiązań dla większości problemów. Krótkie spotkania poświęcone rozwiązywaniu problemów powinny być organizowane regularnie. Rola pielęgniarek w zarządzaniu dla poprawy skuteczności opieki zdrowotnej Aby można było mówić o “skutecznej opiece” oraz “racjonalnych kosztach” w systemach opieki zdrowotnej, pielęgniarki powinny aktywnie uczestniczyć w zarządzaniu. Mowa tu o szerokim spektrum działań obejmujących zarządzanie zaopatrzeniem, zwalczanie podrobionych wyrobów medycznych, walkę z opornością na środki przeciwdrobnoustrojowe oraz przeciwdziałanie przepisywaniu nadmiernej liczby leków bez wyraźnej potrzeby. Zarządzanie dostawami: W sytuacji stałego wzrostu kosztów opieki zdrowotnej od pielęgniarek oczekuje się zaangażowania w zarządzanie zasobami w służbie zdrowia, w tym w zarządzanie sprzętem i dostawami. Pielęgniarki zajmujące stanowiska kierownicze odgrywają znaczącą rolę w alokacji zasobów oraz w podejmowaniu decyzji budżetowych. Jednocześnie pielęgniarki muszą korzystać z materiałów medycznych oraz sprzętu w sposób racjonalny pamiętając przy tym o kosztach oraz starając się minimalizować straty. Przykładowo, zakładanie rękawiczek jednorazowych przy ścieleniu łóżek to marnotrawstwo, które może spowodować braki w sytuacjach, gdy rękawiczki te są najbardziej potrzebne np. przy zmianach opatrunków Strona | 28 lub w sytuacjach, w których przestrzeganie zasad higieny jest szczególnie ważne. Pielęgniarki muszą umieć ocenić kiedy materiały i sprzęt są zbędne, a kiedy – ze względu na dobro pacjenta – są konieczne (ICN 2012a). Korzystanie z materiałów oraz sprzętu we właściwy sposób jest podstawą zapewnienia racjonalnej opieki. Należy jednak unikać „pozornych oszczędności”. Ponowne użycie materiałów jednorazowych np. strzykawek czy cewników może być uzasadnione ekonomicznie, ale grozi infekcjami i w efekcie powoduje wzrost kosztów opieki zdrowotnej (Ellis & Hartley 2005). Wielokrotne użycie strzykawki może prowadzić do wirusowego zapalenia wątroby typu B lub C, zakażenia wirusem HIV (Centers for Disease Control and Prevention 2011), należy zatem pamiętać, że bezpieczeństwo pacjenta jest ważniejsze niż obniżanie kosztów. Pielęgniarki oraz dział zakupów muszą się sprawnie komunikować w celu wyboru najlepszych produktów dla określonego zastosowania; powinien istnieć system zarządzania łańcuchem dostaw, aby zagwarantować odpowiednie dostawy, w odpowiedniej ilości, w odpowiednim czasie, w rozsądnej cenie (Ellis & Hartley 2005; McMahon i wsp. 1992). Największe wyzwanie w zarządzaniu dostawami stanowi zapewnienie odpowiednich zapasów niezbędnych do zagwarantowania odpowiednich świadczeń. Brak zasobów w placówkach opieki zdrowotnej niesie za sobą poważne konsekwencje dla jakości świadczonej opieki oraz dla środowiska pracy pielęgniarek i przedstawicieli innych zawodów medycznych. Zwalczanie leków sfałszowanych: Pielęgniarki poważnie podchodzą do spraw związanych ze skutecznością opieki, z racjonalnością kosztów, jakością opieki oraz bezpieczeństwem pacjentów. Stale rosnąca liczba podrobionych wyrobów medycznych stanowi poważne zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów, dla pracy zespołu medycznego, dla jakości świadczonej opieki. Podrobione wyroby medyczne stanowią nie tylko zagrożenie dla pacjenta oraz są nieskuteczne; powodują także marnotrawstwo zasobów oraz zaprzepaszczenie szansy na wyleczenie lub zapobieżenie chorobom (World Health Professions Alliance 2011). Podrobione wyroby medyczne powodują wzrost kosztów opieki zdrowotnej poprzez wzrost zagrożenia chorobami oraz wzrost liczby zgonów; zagrażają bezpieczeństwu zdrowia publicznego powodując wzrost ryzyka wystąpienia oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe; podważają zaufanie pacjentów do pracowników służby zdrowia oraz całego systemu opieki zdrowotnej. Dlatego też ICN wspólnie z innymi międzynarodowymi organizacjami zajmującymi się opieką zdrowotną podjęła działania na rzecz zwiększenia świadomości zagrożeń wynikających ze stosowania podrobionych wyrobów medycznych. Kampania Zwalczajmy wyroby podrobione „The Fight the Fakes” (www.fightfakes.org) ma za zadanie zachęcenie organizacji oraz osób prywatnych do zgłaszania przypadków podrobionych wyrobów medycznych. Pielęgniarki są odpowiedzialne za administrowanie leków i coraz częściej wystawiają recepty na leki, zwłaszcza w podstawowej opiece zdrowotnej, są zatem dobrze przygotowane do monitorowania działania leków, muszą zwracać szczególną uwagę na przypadki sfałszowanych wyrobów medycznych np. niewłaściwe opakowanie lub oznakowanie. Pielęgniarki odgrywają także ważną rolę w prowadzeniu edukacji na temat zagrożeń związanych z zakupem przez internet produktów leczniczych z nielegalnych źródeł. Pielęgniarki cieszą się dużym zaufaniem pacjentów i ogółu społeczeństwa co pokazują wyniki badania Instytutu Gallupa Gallup Honesty and Ethics Poll przeprowadzonego w USA. W sondażu Instytutu Gallupa przeprowadzonym w 2013 roku oraz w wielu poprzednich latach znaczny odsetek obywateli amerykańskich ocenił szczerość oraz standardy etyczne pielęgniarek jako “wysokie” lub “bardzo wysokie (Gallup 2013). Strona | 29 Podejmując działania na rzecz zwalczania sfałszowanych wyrobów medycznych pielęgniarki mają możliwość wspierania bezpieczeństwa pacjentów oraz odzyskania zaufania społeczeństwa do instytucji opieki zdrowotnej. Oprócz działań związanych z wyrobami medycznymi oraz racjonalnością kosztów na pielęgniarkach spoczywa inna ważna rola – zapobiegania wielokrotnemu zażywaniu leków na receptę lub polifarmacji. Zarządzanie różnorodnymi lekami na receptę: Współcześni pacjenci cierpią na wiele współistniejących, przewlekłych chorób, wielu z nich często otrzymuje szereg leków na receptę. Pielęgniarki wiedzą jakim wyzwaniem jest opieka nad pacjentami w podeszłym wieku cierpiących na choroby przewlekłe, którzy dostają wiele recept, odwiedzają wielu różnych lekarzy, od których mogą dostać sprzeczne zalecenia oraz recepty na leki, których nie należy stosować jednocześnie ze względu na możliwe interakcje. Polifarmacja - zjawisko zażywania większej ilości leków niż w istocie się potrzebuje – prowadzi do marnotrawstwa zasobów oraz stanowi zagrożenie dla zdrowia (WHO 2012d). Szacuje się, że w Wielkiej Brytanii w okresie od 1995 do 2010 liczba pacjentów przyjmujących 10 lub więcej leków uległa potrojeniu (Duerden i wsp. 2013). Przyjmowanie dużej ilości leków na receptę ma negatywne skutki i może prowadzić do działań niepożądanych spowodowanych przez interakcje między lekami. Przeciwdziałanie temu zjawisku to poważne wyzwanie, które w wielu przypadkach nie odnosi zamierzonego celu. Powszechnie uznaje się, że zintegrowana opieka zdrowotna stanowi właściwy model opieki nad osobami cierpiącymi na choroby współistniejące. Interwencje mające na celu zapobieganie polifarmacji oraz promocję racjonalnego stosowania leków obejmują: (WHO 2012c) Szkolenie lekarzy oraz pozostałego personelu odpowiedzialnego za wystawianie recept Przestrzeganie zaleceń klinicznych dotyczących wyrobów medycznych Opracowanie i stosowanie krajowego Wykazu Leków Podstawowych Powołanie regionalnych i szpitalnych komitetów ds. leków Nadzór, kontrolę, ocenę oraz przekazanie informacji zwrotnej personelowi medycznemu Edukację społeczeństwa dotycząca zagrożeń związanych z polifarmacją Eliminowanie zachęt finansowych dla osób wystawiających recepty do zwiększania liczby wystawionych recept. Ponadto niezbędna jest współpraca z pacjentami w celu zapewnienia właściwego przyjmowania przepisanych leków. Wymaga to edukowania pacjentów i uświadamiania im znaczenia oraz korzyści płynących z dostosowania się do zaleceń oraz eliminowania marnotrawstwa leków. Pielęgniarki powinny odgrywać kluczową rolę w tym procesie. Konieczna jest nie tylko zmiana złych nawyków pacjentów, ale również zmiana systemu wystawiania recept. Wydajny personel medyczny dla “skutecznej opieki, racjonalnych kosztów” Niezmiernie ważne jest, żeby w procesie planowania personelu medycznego uwzględniać aktualne potrzeby społeczeństwa. Należy dążyć do tego, aby struktura zatrudnienia gwarantowała zapewnienie podstawowych świadczeń zdrowotnych. Braki kadrowe stanowią jedną z głównych przyczyn ograniczonej dostępności do Strona | 30 podstawowej opieki zdrowotnej na świecie. Jednym z rozwiązań tego problemu może być „podział obowiązków” lub „przekazywanie obowiązków”. Przekazywanie obowiązków to proces delegowania zadań mniej wyspecjalizowanemu personelowi medycznemu. Reorganizacja personelu medycznego oraz podział obowiązków, przekazywanie obowiązków to praktyczne rozwiązania służące poprawie dostępności do opieki medycznej oraz efektywnemu wykorzystywaniu zasobów ludzkich (WHO 2008b). Jak już wspomniano, przy większej liczbie wykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego obserwuje się spadek śmiertelności u pacjentów oraz mniejszą liczbę zdarzeń niepożądanych (Aiken i wsp. 2014). Jednocześnie obszerne badania przeprowadzone w Anglii wykazały, że im większa liczba pomocniczego personelu medycznego w stosunku do personelu pielęgniarskiego, tym wyższy wskaźnik ryzyka śmiertelności szpitalnej, podczas gdy mniejsza liczba pacjentów przypadających na jedną pielęgniarkę związana była ze spadkiem liczby zgonów spowodowanych wystąpieniem niepowodzenia w leczeniu (failure to rescue) (Griffiths i wsp. 2013). System zachęt i nagród stanowi ważny element w strategii przyciągania i zatrzymania personelu medycznego oraz w procesie zwiększania motywacji oraz poprawy efektywności pracy. Czynniki motywacyjne mogą być pozytywne lub negatywne, finansowe lub pozafinansowe, materialne lub niematerialne (ICN 2005a). Pozapłacowe czynniki motywacyjne – niezależność w pracy (samodzielność), elastyczny czas pracy, docenianie zaangażowania i wyników pracy, coaching i mentoring oraz rozwój zawodowy – odgrywają również ważną rolę w zwiększaniu efektywności pracy (Mathauer & Imhoff 2006). Brak odpowiedniego systemu motywacyjnego może mieć negatywne skutki np. problem z utrzymaniem wykwalifikowanego personelu, wyższe koszty organizacyjne. Chroniczne niedoinwestowanie służby zdrowia w połączeniu z kiepskimi warunkami pracy oraz nieefektywną polityką, niskimi zarobkami, znacznym obciążeniem pracą oraz narażeniem na czynniki szkodliwe i niebezpieczne powodują, że w wielu krajach obserwuje się pogorszenie warunków pracy. Ma to negatywny wpływ na pozyskiwanie i utrzymanie personelu medycznego, produktywność i wydajność zakładów opieki zdrowotnej, a w rezultacie skuteczność leczenia pacjentów (ICN 2013a). W sytuacji, gdy w miejscu pracy panują niezdrowe warunki pracy, trudno oczekiwać, żeby pielęgniarki wykonywały swoje obowiązki w sposób optymalny, a zatem trudno też się spodziewać wysokiej skuteczności leczenia. Niezdrowe środowisko pracy jest często przyczyną, która powoduje, że pielęgniarki decydują się wyjechać za granicę w poszukiwaniu lepszych warunków pracy i wyższego wynagrodzenia, to z kolej prowadzi do wzrostu niedoboru pielęgniarek w kraju ojczystym. Do głównych czynników migracji należą: brak wsparcia ze strony kadry kierowniczej, brak udziału w procesach podejmowania decyzji, brak materiałów i sprzętu, pomijanie przy awansach oraz znaczne obciążenie pracą (Kingma 2008; WHO 2006). Rozwiązaniem tej sytuacji może być wdrożenie w miejscu pracy innowacyjnego rozwiązania jakim jest Pozytywne Środowisko Pracy (positive practice environments - PPEs). Pozytywne środowisko pracy to zbiór uwarunkowań wspierających godną pracę oraz dążenie do uzyskania jak najlepszych wyników pracy. W szczególności dotyczy to dążenia do zapewnienia bezpieczeństwa i higieny pracy personelu, wspierania działań związanych zapewnieniem odpowiedniego poziomu opieki nad pacjentami, poprawy motywacji, produktywności i wydajności jednostek i organizacji (ICN 2013a). Korzyści pozytywnego środowiska pracy obejmują spadek wskaźnika absencji oraz wzrost wskaźnika retencji personelu, wzrost morale oraz wydajności pracy, jak również wzrost ogólnych efektów pracy (ICN 2013a). Strona | 31 Rozwój umiejętności komunikacji oraz zdolności przywódczych w miejscu pracy przyczynia się do poprawy samopoczucia oraz wzrostu satysfakcji personelu (Registered Nurses Association of Ontario 2006). Lepsze środowisko pracy, to większe zadowolenie pielęgniarek z wykonywanej pracy oraz mniej obaw związanych z jakością świadczonej opieki w szpitalach (Aiken i wsp. 2008). Badanie wykazało także znaczny spadek ryzyka zgonu pacjentów oraz wystąpienia niepowodzenia w leczeniu (failure to rescue) w szpitalach zapewniających lepsze środowisko opieki nad pacjentem. „Szpitale Magnesy” (Magnet Hospitals) odgrywają wiodącą rolę w zapewnieniu wysokiej jakości opieki nad pacjentem, wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej oraz innowacyjności w praktyce. Placówki zdrowia noszące miano Szpitali Magnesów charakteryzują się wysoką autonomią w podejmowaniu decyzji, możliwością kontroli środowiska pracy oraz pozytywnymi relacjami pielęgniarka-lekarz. Szpitale Magnesy zapewniają pozytywne środowisko pracy dzięki czemu unikają problemów związanych z brakami personelu oraz obsadą stanowisk pracy (Joint Commission 2005). Pielęgniarki zajmujące kierownicze stanowiska oraz decydenci stają w obliczu wyzwania jakim jest zapewnienie pozytywnego środowiska pracy jako narzędzia wzrostu wydajności pracy personelu oraz poprawy jakości świadczonej opieki zdrowotnej przy użyciu bodźców finansowych i pozafinansowych – wrażliwych i skutecznych narzędzi wspierających realizację celów związanych z zatrudnieniem oraz utrzymaniem personelu. Wykorzystanie personelu pielęgniarskiego Pomimo faktu, że pielęgniarki stanowią największą grupę zawodową wśród przedstawicieli zawodów medycznych, a koszty opieki pielęgniarskiej stanowią jeden z istotnych elementów budżetów szpitali, to kwestia rozliczania tych kosztów pozostawia wiele do życzenia na całym świecie (Sermeus i wsp. 2008). Jak zauważono w poprzednim rozdziale, w przypadku wielu systemów opieki zdrowotnej nie udało się wyodrębnić kosztów opieki pielęgniarskiej z kosztów ogólnych. Właściwa obsada personelu pielęgniarskiego jest kluczowym elementem w dążeniu do stworzenia systemów charakteryzujących się efektywną opieką i racjonalnymi kosztami – badania wykazały, że kwestia rokowań bądź ewentualnych powikłań u pacjentów generujących dodatkowe koszty jest w ścisły sposób powiązana z jakością opieki pielęgniarskiej. Jednak ogólny poziom zatrudnienia oraz obsada personelu pielęgniarskiego będą w znacznym stopniu uzależnione od środków finansowych jakimi dysponuje szpital oraz kwestii rozliczenia kosztów, w tym kosztów związanych z opieką pielęgniarską. W większości krajów nie stosuje się zróżnicowania kosztów opieki pielęgniarskiej w budżetach szpitali, chociaż intensywność opieki pielęgniarskiej cechuje znaczna zmienność, występują też różnice w kosztach bezpośrednich opieki pielęgniarskiej pomiędzy tymi samymi oddziałami, a także w ramach różnych oddziałów internistycznych/chirurgicznych (Welton i wsp. 2006). Intensywność opieki pielęgniarskiej to ilość bezpośrednich i pośrednich działań pielęgniarskich niezbędnych do prawidłowego wypełniania funkcji pielęgniarskich oraz czynników mających wpływ na poziom nakładu pracy niezbędnego do wykonania tych czynności (Morris i wsp. 2007). Z pojęciem intensywności opieki pielęgniarskiej powiązane są pojęcia obciążenia pracą pielęgniarską, oceny ciężkości stanu pacjenta oraz czasu poświęcony na zapewnianie opieki pacjentowi. Strona | 32 W celu zapewnienia właściwego udziału pielęgniarek w finansach służby zdrowia oraz pomiaru obciążenia pracą pielęgniarek opracowane zostały systemy klasyfikacji opieki pielęgniarskiej. Jednak systemy te w wielu przypadkach wykorzystywane są jedynie dla pielęgniarskiej opieki specjalistycznej i nie znalazły szerokiego zastosowania. W ramach swoich działań na rzecz rozwoju pielęgniarstwa, od 1989 ICN pracuje nad Międzynarodową Klasyfikacją Praktyki Pielęgniarskiej (ICNP). ICNP jest systemem ujednoliconego języka pielęgniarskiego, który umożliwia standaryzację dokumentacji pielęgniarskiej w placówkach opieki zdrowotnej, wpływa na poprawę komunikacji, wymianę informacji oraz wykorzystania zebranych informacji do innych celów, takich jak: prezentowanie lub przewidywanie trendów w praktyce pielęgniarskiej alokacja środków stosowanie do potrzeb wpływ na politykę zdrowotną ICNP jest istotnym narzędziem dla praktyki pielęgniarskiej (ICN). Przegląd literatury pokazał, że kraje takie jak Dania, Włochy, Holandia, Portugalia, Hiszpania oraz USA refundują koszty pielęgniarskie w ramach pokrywania ogólnych kosztów tzw. „zakwaterowania i wyżywienia” bez specjalnego zagłębiania się w specyficzne aspekty opieki pielęgniarskiej (Laport i wsp. 2008). Oznacza to, że nie jest brana pod uwagę liczba przepracowanych przez pielęgniarki godzin. Okazuje się jednak, że przyjęta w USA zasada stałej dziennej stawki skutkuje niedoszacowaniem rzeczywistych kosztów pielęgniarskich o 32,2 procent (Welton i wsp. 2006). Badania nad alokacją kosztów pielęgniarskich dostarczają informacji niezbędnych do opracowania średniej ważonej dla personelu pielęgniarskiego w większości z wyżej wymienionych krajów. Stosowanie metody uśrednionej nie bierze niestety pod uwagę zmienności natężenia pracy pielęgniarskiej w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (DRGs) (Welton &Halloran 2005). Zbiór Danych dla Pielęgniarstwa (NMDS) został opracowany w kilku krajach w celu zapewnienia dokładnego opisu praktyki pielęgniarskiej. W Belgii istnieje system “wagi pielęgniarstwa” bazujący na belgijskim Zbiorze Danych dla Pielęgniarstwa (B-NMDS), który wykorzystywany jest do klasyfikowania dni opieki stacjonarnej na 28 kategorii w celu odpowiedniej alokacji środków budżetowych i który uwzględnia zróżnicowane wymogi kadrowe personelu pielęgniarskiego wynikające ze stopnia zależności pacjenta od opieki, ciężkości choroby, stopnia złożoności opieki oraz czasu niezbędnego do zapewnienia opieki. W oparciu o B-NMDS można określić standardowy czas dla każdej kategorii klasyfikacji pacjenta bez konieczności stosowania czasochłonnych metod pomiarowych (Sermeus i wsp. 2008; Sermeus i wsp. 2009). B-NMDS ma duży potencjał jeśli chodzi o systemy zarządzania w pielęgniarstwie oraz alokację zasobów biorącą pod uwagę natężenie pracy pielęgniarskiej. Strona | 33 KIERUNKI DZIAŁAŃ Zastanów się w jaki sposób możesz poprawić jakość świadczonej opieki oraz jak możesz wpływać na poziom kosztów. Jakie zmiany byś wprowadziła, aby to osiągnąć? Z jakimi wyzwaniami trzeba się zmierzyć, aby zapewnić efektywną opiekę z zachowaniem racjonalnych kosztów? Gdzie i jakiego szukałabyś wsparcia, aby wdrożyć nowe rozwiązania? Strona | 34 Rozdział 4 Wartość działań pielęgniarskich na rzecz “Efektywnej opieki, racjonalnych kosztów” w systemach opieki zdrowotnej Przekazanie władzy ludziom, którzy są zatrudnieni w organizacji stanowi klucz do uwolnienia potencjału rozwoju organizacji – James M. Kouzes. Istnieją liczne dowody na to, że pielęgniarstwo jest z jednej strony zasobem efektywnym kosztowo, z drugiej zaś niedocenianym oraz nie w pełni wykorzystywanym. Uczestnicy niedawnego spotkania ICN-Bank Światowy zwrócili uwagę na fakt, że “pielęgniarki są wykorzystywane poniżej optymalnego poziomu w zakresie świadczenia opieki zdrowotnej, zarządzania oraz procesów stanowienia polityki oraz nie są wykorzystywane w pełnym zakresie w wielu społecznościach, które miałyby szanse skorzystać w przypadku wdrożenia zintegrowanego, zespołowego podejścia” (ICN/World Bank 2014). Pielęgniarki muszą jasno artykułować i wykazywać wartość oraz efektywność kosztową zawodu pielęgniarki oraz wpływ pracy pielęgniarek na wyniki leczenia pacjentów, na innych pracowników służby zdrowia oraz na decydentów na wszystkich szczeblach. Muszą ponadto umieć prowadzić negocjacje i zabiegać o pozyskiwanie środków niezbędnych dla zapewnienia bezpiecznej i wysokiej jakości opieki zdrowotnej. Na pielęgniarkach spoczywa obowiązek uczestniczenia w badaniach oraz rozwoju innowacyjnych modeli opieki zdrowotnej, które dostarczą wiarygodnych dowodów na efektywność zawodu pielęgniarki w zakresie planowania, zarządzania oraz rozwoju polityki. Zgodnie ze stanowiskiem ICN “W związku ze wzrostem zapotrzebowania na opiekę zdrowotną oraz rosnącymi kosztami tej opieki, które obejmują koszty świadczenia usług pielęgniarskich, pielęgniarki muszą podjąć inicjatywę w zakresie definiowania, badania i oceny rezultatów swojej pracy oraz efektywności ekonomicznej tych działań (ICN 2001)”. Szerokie rozpowszechnianie wyników badań dotyczących wartości oraz efektywności ekonomicznej zawodu pielęgniarki stanowi ważny element wspierania oraz wpływania na politykę zdrowotną. Pielęgniarki świadczą opiekę zdrowotną w szkołach, miejscach pracy, więzieniach oraz wielu środowiskach lokalnych. W ramach swoich działań zajmują się promocją zdrowia, ratowaniem życia oraz poprawianiem jakości życia. Ale jak przedstawia się sytuacja, gdy na temat spojrzymy z perspektywy świadczenia efektywnej z punktu widzenia pacjenta opieki pielęgniarskiej przy jednoczesnym zapewnieniu optymalizacji pod względem kosztów? Poniżej przedstawiono wybrane przykłady z kilku krajów. Efektywna opieka i racjonalne koszty w ramach interwencji pielęgniarskich Pielęgniarki świadczą racjonalne pod względem kosztów usługi na różnych płaszczyznach, co z punktu widzenia systemów opieki zdrowotnej i rządów prowadzi do zmniejszenia kosztów finansowych oraz bardziej Strona | 35 wydajnego gospodarowania innymi zasobami. Istnieje bardzo bogata literatura dotycząca pielęgniarek i tematu opłacalności. Poniżej przedstawione przykłady obrazują wkład pielęgniarek w zakresie świadczenia efektywnej opieki przy zachowaniu racjonalnych kosztów. Tajwan — Poprawa zdrowia psychicznego: Pielęgniarki na Tajwanie wdrożyły opiekę szpitalną w warunkach domowych (hospital-based home care - HHC) dla pacjentów z chorobami psychicznymi w efekcie czego uzyskano lepsze wyniki leczenia pacjentów w zakresie objawów psychotycznych, funkcjonowania w społeczeństwie oraz zadowolenia z opieki; w stosunku do pacjentów, którzy byli objęci tradycyjną poszpitalną opieką ambulatoryjną. Średni koszt leczenia pacjentów z pierwszej grupy wyniósł US$ 1,420.6, zaś z grupy drugiej US$ 3,208.2, co jasno pokazuje, że pielęgniarki zapewniają efektywną opiekę i przy zachowaniu racjonalnych kosztów (Tsai i wsp. 2005). Hiszpania — poprawa funkcjonowania pacjentów: model opieki w warunkach domowych, w ramach którego pielęgniarka prowadzi opiekę nad pacjentem usprawnił dostęp do opieki zdrowotnej oraz pozytywnie wpłynął na poprawę funkcjonowania pacjentów, zmniejszył obciążenie opiekunów, wpłynął na wzrost poziomu satysfakcji (Morales-Asencio i wsp. 2008). Wielka Brytania — Zmniejszenie chorobowości sercowo-naczyniowej: W latach 2009-2010, 453 pielęgniarki specjalistki z Brytyjskiej Fundacji Serca (British Heart Foundation) odwiedziły łącznie 111,645 pacjentów, zatelefonowały do 171,449 pacjentów, przeprowadziły 658 szkoleń, a w efekcie tych zainicjowanych przez pielęgniarki działań o 8,438 spadła liczba hospitalizacji. Pielęgniarki odwiedzały pacjentów w ich domach oraz przychodniach, monitorowały ich stan zdrowia, odpowiednio modyfikowały dawki leków, zapewniały wsparcie i służyły informacją. Pielęgniarki korzystały z różnorodnych modeli opieki: ambulatoryjny, wizyty domowe oraz telemonitoring. Ewaluacja końcowa programu wykazała, że dzięki działaniom pielęgniarek kardiologicznych średnio o 35% spadła liczba hospitalizacji, co przyniosło średnie oszczędności na poziomie £1,826 na pacjenta, po odjęciu kosztów związanych z pracą pielęgniarek. Odnotowano ponadto znaczną poprawę jakości życia oraz zdrowia fizycznego pacjentów, a pielęgniarki kardiologiczne stały się filarem skoordynowanych, interdyscyplinarnych działań na rzecz pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi (Pattenden i wsp. 2004). USA — Ograniczenie skali zjawiska przemocy w rodzinie: W rodzinach, które w trakcie trwania ciąży lub po porodzie odwiedzane były w domu przez pielęgniarkę środowiskową odnotowano znaczny spadek przemocy wobec dzieci, w których sprawcą była matka w odniesieniu do rodzin, u których nie było wizyt patronażowych. Wśród kobiet, które zgłaszały 28 lub więcej przypadków przemocy domowej, w odniesieniu do matek, które były odwiedzane przez pielęgniarki odnotowano znacznie mniej przypadków przemocy wobec dzieci na przestrzeni 15 lat niż w przypadku matek, które tego typu opieki pielęgniarskiej nie otrzymały (Eckenrode i wsp. 2000). USA — Planowanie ciąży: W przypadku kobiet, u których z wizytami patronażowymi były pielęgniarki środowiskowe odnotowano mniejszą liczbę kolejnych ciąż; mniejszą liczbę ciąż w krótkich odstępach czasowych oraz krótszy okres korzystania z pomocy finansowej oraz bonów żywnościowych. Wizyty domowe mają długotrwały wpływ na życie kobiet zamieszkałych w ośrodkach miejskich (Kitzman i wsp. 2000). Japonia — Poprawa dobrostanu psychicznego: Badania wykazują, że w przypadku kobiet z depresją post partum, które były odwiedzane w domu przez pielęgniarkę psychiatryczną cztery razy w tygodniu odnotowano znaczną poprawę w zakresie objawów depresyjnych, w porównaniu z kobietami, które takiej opieki były pozbawione. Analiza jakościowa korzyści wynikających z wizyt domowych wskazuje na cztery rodzaje korzyści tj. “uspokojenie myśli”, “oczyszczenie umysłu”, “poprawa umiejętności Strona | 36 radzenia sobie w sytuacjach trudnych” oraz “zanik poczucia wyobcowania”. Powyższe wyniki pokazują, że wizyty domowe pielęgniarek psychiatrycznych przyczyniają się do poprawy dobrostanu psychicznego oraz przemian społecznych u kobiet z depresją post partum (Tamaki 2008). Skuteczność pielęgniarek w przypadku opieki nad pacjentami z HIV/AIDS Opieka nad pacjentami z HIV/AIDS stanowi poważne obciążenie dla personelu pielęgniarskiego oraz na całego systemu opieki zdrowotnej. Pielęgniarki są głównymi osobami odpowiedzialnymi za opiekę nad tego typu pacjentami, zapobieganie infekcjom, zwalczanie dyskryminacji i stygmatyzacji ze względu na HIV i AIDS oraz zapewnienia szerokiej dostępności leczenia antyretrowirusowego. USA — obniżenie poziomu wiremii: Badanie mające na celu ocenę skuteczności opieki środowiskowej prowadzonej przez Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki (APN) obejmującej promowanie przestrzegania reżimu terapeutycznego HIV oraz leczenia psychiatrycznego wykazało, że u pacjentów objętych opieką środowiskową Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki, którzy mieli zapewnioną minimum jedną wizytę w tygodniu oraz jednoczesną opiekę medyczną i psychiatryczną przez okres jednego roku zaobserwowano znaczny spadek poziomu wiremii oraz wzrost liczby komórek CD4 w stosunku do grupy kontrolnej (Blank i wsp. 2011). Projekt ten wykazał skuteczność opieki środowiskowej prowadzonej przez Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki (APN) nakierowanej na poprawę wyników leczenia osób zakażonych wirusem HIV ze współistniejącymi chorobami psychicznymi. Chiny — poprawa przestrzegania zaleceń terapeutycznych: Badanie zmierzające do określenia skuteczności pielęgniarskiej opieki domowej połączonej z pielęgniarską pomocą telefoniczną mającą na celu zapewnienie przestrzegania zaleceń terapeutycznych, oraz jakości życia osób zażywających heroinę i zakażonych HIV, wykazało, że grupa, która objęta była pielęgniarską opieką domową połączoną z pielęgniarską pomocą telefoniczną przez okres ośmiu miesięcy częściej zgłaszała przyjmowanie leków zgodnie z zaleceniami niż grupa kontrolna. Odnotowano ponadto istotny wpływ podjętych działań na poziom depresji oraz poprawę jakości życia w wymiarze funkcjonowania fizycznego, psychicznego i środowiskowego. Wizyty domowe i kontakt telefoniczny okazały się skutecznym działaniem w ramach promowania przestrzegania zaleceń terapii antyretrowirusowej oraz w poprawie jakości życia oraz objawów depresyjnych wśród uczestników badania (Wang i wsp. 2010). RPA — poprawa wyników leczenia: Badanie dotyczące przesunięcia części dotychczasowych zadań lekarskich i przekazania ich pielęgniarkom wykazało, że opieka nad osobami zakażonymi wirusem HIV świadczona przez pielęgniarki może być równie skuteczna jak opieka lekarska, a przy tym przynosić dodatkowe korzyści takie jak znaczącą poprawę wykrywalności gruźlicy, wzrost liczby leukocytów, przyrost masy ciała oraz poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Ponadto nie odnotowano negatywnego wpływu na wskaźnik przeżywalności, gdy za administrowanie leków antyretrowirusowych odpowiedzialne były pielęgniarki. Wyniki badania pokazują, że jeśli zapewnione zostanie dodatkowe szkolenie oraz wsparcie pielęgniarki będą mogły zapewnić osobom z HIV opiekę medyczną równie bezpieczną i skuteczną jak opieka świadczona przez lekarzy (Fairall i wsp. 2012). Wdrażanie nowych technologii w celu zwiększenia efektywności opieki Pielęgniarki wdrażają nowe technologie w celu zwiększenia dostępności do opieki zdrowotnej, poprawy wyników leczenia oraz zmniejszenia kosztów tej opieki. Wyniki badań pokazują, że opieka świadczona z zastosowaniem telemedycyny daje porównywalne efekty jak ta świadczona w sposób tradycyjny, jest jednak znacznie tańsza. Strona | 37 Kanada — skrócenia czasu pobytu: na podstawie kilku przykładów można stwierdzić, że zastosowanie nowoczesnych technologii w pielęgniarskiej opiece domowej prowadzi do skrócenia czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenia liczby hospitalizacji oraz wizyt na oddziałach ratunkowych. Badania wykazują spadek o 85% liczby hospitalizacji oraz o 55% liczby wizyt na oddziałach ratunkowych wśród pacjentów uczestniczących w programie telemedycyny w prowincji Nowy Brunszwik. Dzięki programowi telemedycyny nastąpił spadek liczby pielęgniarskich wizyt domowych, co zwiększyło produktywność pielęgniarek (Canadian Home Care Association 2006). Dzięki uruchomieniu 24-godzinnej infolinii medycznej obsługiwanej przez pielęgniarki na terenie całej Kanady o prawie 32% spadła liczba wizyt nie wymagających pilnej interwencji medycznej na oddziałach ratunkowych, co wpłynęło na spadek kosztów (Stacey i wsp. 2004). W Ottawie zastosowanie telemedycyny do monitorowania pacjentów kardiologicznych w domu przyniosło w ciągu jednego roku zmniejszenie o 45% liczbę liczby readmisji do szpitala pacjentów z dusznicą (Woodend i wsp. 2008). USA — dotarcie do społeczności wiejskich: pielęgniarki przeprowadzają wizyty kontrolne u niemowląt z chorobami płuc z obszarów wiejskich za pośrednictwem telefonu. Grupami docelowymi programu są rodziny zamieszkujące obszary wiejskie, dla których problemem jest dotarcie do odległego centrum medycznego na kolejne wizyty kontrolne. Ocena programu, który uznawany jest za pierwszy program kontynuacji leczenia u niemowląt z zastosowaniem telefonu, wykazuje, że wyniki leczenia są zbliżone do tych osiąganych przy zastosowaniu tradycyjnego modelu opieki. Program skutecznie poprawia dostęp do opieki bez negatywnego wpływu na jej jakość (AHRQ 2008). Skuteczność działań pielęgniarskich w walce z uzależnieniami Profilaktyka uzależnień stanowi ważny obszar interwencji pielęgniarskich, a badania potwierdzają znaczący udział pielęgniarek w tym zakresie. Tajlandia — ograniczanie zachowań niebezpiecznych: badania nad skutecznością terapii ukierunkowanej na wzmocnienie motywacji do zmiany (Motivational Enhancement Therapy MET) prowadzonej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej na obszarach wiejskich w Tajlandii wśród osób pijących ryzykownie pokazują, że terapia ta prowadzona przez pielęgniarki POZ jest skutecznym rodzajem interwencji wśród alkoholików płci męskiej (Noknoy i wsp. 2010). Kanada — Rzucanie palenia oraz ograniczenie nadmiernego spożycia alkoholu: Kolejny przykład z Kanady pokazuje jak dzięki wsparciu i działaniom edukacyjnym pielęgniarek może nastąpić do ograniczenie palenia oraz spożycia alkoholu, skrócenie czasu pobytu w szpitalu, zmniejszenie liczby hospitalizacji na rzecz wzrostu wizyt ambulatoryjnych, co w efekcie przynosi spadek kosztów oraz poprawę wyników leczenia (Murphy 2005). Efektywność pracy pielęgniarek a sytuacja kadrowa i poziom wykształcenia pielęgniarek Środowisko pracy stawia przed pielęgniarkami szereg wyzwań. Wśród nich wymienić należy umiejętności oraz stopień obciążenia pracą – im niższy poziom zatrudnienia pielęgniarek, tym wyższe obciążenie pracą oraz gorsze wyniki leczenia pacjentów. Inne czynniki to korelacja poziomu wykształcenia zawodowego pielęgniarek i efektów leczenia pacjentów. USA — Spadek śmiertelności, zmniejszenie poziomu odczuwalności bólu: Kilka badań wykazuje na związek pomiędzy większą liczbą pielęgniarek o zróżnicowanych kwalifikacjach a spadkiem śmiertelności wśród pacjentów, spadkiem ryzyka zakażenia dróg oddechowych, moczowych oraz Strona | 38 zakażenia ran, spadkiem ryzyka urazów, wystąpienia odleżyn oraz błędów w podawaniu leków (Irvine & Evans 1995; Shields & Ward 2001). Europa — lepsze wykorzystanie zasobów: Badania przeprowadzone przez Aiken i wsp. (2014) w dziewięciu krajach europejskich mające na celu zbadanie czy istnieje korelacja między poziomem obciążenia pracą oraz poziomem wykształcenia pielęgniarek a śmiertelnością szpitalną po typowych zabiegach chirurgicznych wykazały, że: wzrost obciążenia pracą pielęgniarki o jednego pacjenta powoduje wzrost o 7 % ryzyka śmiertelności szpitalnej w ciągu 30 dni od przyjęcia do szpitala wzrost poziomu wykształcenia pielęgniarek (stopień licencjata) o 10% wiązał się z 7procentowym spadkiem ryzyka śmiertelności szpitalnej w ciągu 30 dni od przyjęcia do szpitala Powyższe badania wykazały, że w szpitalach, w których 60% pielęgniarek ma tytuł licencjata oraz średnio 6 pacjentów pod swoją opieką ryzyko śmiertelności szpitalnej jest o prawie 30% niższe niż w placówkach, w których 30% pielęgniarek ma tytuł licencjata oraz średnio 8 pacjentów pod swoją opieką (w badaniach uczestniczyła Polska - Instytut Pielęgniarstwa CM UJ). Opłacalność działań pielęgniarskich w zakresie opieki zdrowotnej nad uczniami w szkołach Na podstawie poniżej przedstawionych przykładów z krajów, w których funkcjonuje opieka zdrowotna nad uczniami w szkołach, można stwierdzić, że pielęgniarki zapewniają opłacalną kosztowo opiekę dla uczniów w szkołach. USA — idea zjednoczonej opieki medycznej: Badanie mające ocenić jakość oraz efektywność ekonomiczną opieki medycznej świadczonej na zasadach telemedycyny prowadzonej w szkołach podstawowych na obszarach miejskich i wiejskich w oparciu o tradycyjną kablową infrastrukturą telefoniczną. Opracowany został model opieki telemedycznej, który bazuje na pielęgniarce zatrudnionej na pełny etat, konsultancie w zakresie psychiatrii zatrudnionym na pół etatu, powiązany jest z praktyką pediatryczną oraz psychiatrą dziecięcym za pośrednictwem tradycyjnego łącza telefonicznego jak również z elektronicznym stetoskopem, endoskopem i otoskopem laryngologicznym. Wyniki badania wykazały, że każda pomoc udzielona w ten sposób przyniosła średnie oszczędności - dla rodziny w wysokości 3.4 godziny czasu pracy (US$ 43), dla oddziału ratunkowego w wysokości US$ 177 oraz dla lekarza w wysokości US$ 54. Zastosowanie technologii telemedycznej okazało się skuteczne w przypadku doraźnej pomocy pediatrycznej w stanach nagłych świadczonej dla uczniów tych szkół. Pediatrzy, pielęgniarki, rodzice i dzieci zgodnie stwierdzili, że podstawowa opieka zdrowotna świadczona w szkołach podstawowych z zastosowaniem telemedycyny stanowi możliwą do przyjęcia alternatywę dla tradycyjnej metody świadczenia opieki zdrowotnej. Telemedycyna oparta na tradycyjnej kablowej infrastrukturze telefonicznej jest racjonalną pod względem kosztów alternatywą mającą na celu poprawę dostępu do podstawowej opieki zdrowotnej i podstawowej opieki psychiatrycznej na obszarach o niedostatecznym dostępie do tego typu opieki (Young & Ireson 2003). USA —uzasadnione ekonomicznie: Na przestrzeni ostatnich lat w wielu okręgach szkolnych podjęto decyzję o ograniczeniu zakresu świadczeń pielęgniarek szkolnych. Jednakże z przeprowadzonej analizy kosztów i korzyści szkolnych programów profilaktyki zdrowotnej wynika, że w ciągu roku szkolnego szkolne programy profilaktyki zdrowotnej, których koszt wynosi US$ 79 mln, generują oszczędności w zakresie opieki medycznej w wysokości US$ 20 mln; oszczędności związane ze spadkiem wydajności pracy rodziców w wysokości US$ 28.1 mln; oraz oszczędności związane ze spadkiem wydajności pracy nauczycieli w wysokości US$129.1 mln. W efekcie, program generuje dla społeczeństwa zysk netto w wysokości US$ 98.2 mln. Każdy dolar zainwestowany w ten program może wygenerować zysk dla społeczeństwa w wysokości US$ 2.20. 89 procent testów symulacyjnych dało zysk netto (Wang i wsp. Strona | 39 2014). Przedstawione wyniki badań pokazują, że opieka pielęgniarska w szkołach stanowi opłacalną inwestycję środków publicznych, zasługuje zatem na szczególną uwagę polityków i decydentów przy podejmowaniu decyzji dotyczących alokacji środków budżetowych na finansowanie pielęgniarek szkolnych. Jakość i opłacalność kosztowa pracy pielęgniarek oraz lekarzy POZ W większości krajów pielęgniarki stanowią główną grupę personelu, zapewniającą podstawową opiekę zdrowotną (POZ). Do ich zadań w ramach POZ należy promocja zdrowia i edukacja zdrowotna, profilaktyka chorób, koordynacja opieki oraz wystawianie recept. Badania nad skutecznością działań pielęgniarskich w ramach POZ pokazują, że efektywność opieki pielęgniarskiej jest wyższa lub porównywalna z efektywnością opieki lekarskiej. Poniżej przedstawione zostały przykłady. Globalnie — rozszerzenia zakresu kompetencji zawodowych: Został przeprowadzony przegląd systematyczny o zasięgu międzynarodowym w celu określenia odpowiedzi na następujące pytanie badawcze: Jaki jest wpływ pielęgniarek podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarek środowiskowych na pacjentów i ich stan zdrowia w porównaniu z tradycyjnym modelem opieki prowadzonej przez lekarza w ramach podstawowej opieki zdrowotnej ? Z raportu wynika, że pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej mogą zapewnić skuteczną opiekę oraz osiągnąć pozytywne wyniki leczenia pacjentów porównywalne z wynikami osiąganymi przez lekarzy POZ. Pielęgniarki osiągają dobre efekty w zarządzaniu opieką medyczną oraz przestrzeganiu przez pacjentów zaleceń lekarskich. Pielęgniarki potrafią skutecznie radzić sobie z szerokim wachlarzem zadań np. zarządzaniem chorobami chronicznymi, profilaktyką zachorowań oraz promocją zdrowia (Keleher i wsp. 2009). Kanada, Wielka Brytania i USA — inwestowanie w zaawansowane role pielęgniarek: Podobnie, przeprowadzono przegląd systematyczny obejmujący porównanie pielęgniarek dyplomowanych (NPs) oraz lekarzy w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w Kanadzie, Wielkiej Brytanii i USA, w ramach którego dowody naukowe niskiej i średniej jakości wykazują (low to moderate quality evidence), że wyniki leczenia pacjenta są porównywalne w przypadku pielęgniarek dyplomowanych i lekarzy, natomiast zadowolenie pacjenta oraz jakość świadczonej opieki są wyższe w przypadku pielęgniarki. Średniej jakości dowody naukowe wskazują, że w przypadku pielęgniarki dyplomowanej konsultacje trwają dłużej, a wywiad jest bardziej szczegółowy niż w przypadku lekarza. Nie odnotowano znaczącej różnicy w zakresie liczby wystawianych recept, powtórnych konsultacji oraz liczby wystawionych skierowań (Horrocks i wsp. 2002). Anglia i Walia — poprawa zadowolenia pacjentów: Porównanie efektywności opieki oraz jej efektywności kosztowej w przypadku lekarzy internistów oraz pielęgniarek w ramach POZ pokazuje, że wyniki są zbliżone w przypadku obu grup zawodowych, natomiast wyższe zadowolenie pacjentów odnotowuje się w przypadku pacjentów pozostających pod opieką pielęgniarki. Opieka pielęgniarska jest nieznacznie bardziej efektywna kosztowo od opieki lekarza internisty (Venning i wsp. 2000). USA — lepszy stosunek jakości do kosztów: W roku 2009 średni krajowy koszt wizyty pielęgniarskiej w USA był o 20% niższy od wizyty lekarskiej (Eibner i wsp. 2009). Przeprowadzona została metaanaliza mająca na celu przegląd wyników badań dotyczących porównania wpływu jaki ma pielęgniarka dyplomowana oraz internista na jakość opieki zdrowotnej, jej bezpieczeństwo i skuteczność. Analiza obejmowała artykuły opublikowane w latach 1990–2009. Przegląd systematyczny wykazał, że efekty opieki pielęgniarskiej w porównaniu z opieką lekarską (lub opieką prowadzoną przez zespoły, w których składzie nie było pielęgniarki) były porównywalne bądź lepsze w przypadku wszystkich 11 zagregowanych wyników. Dowody naukowe wysokiej jakości wykazały na wyższe stężenie lipidów w Strona | 40 surowicy u pacjentów znajdujących się pod opieką pielęgniarki dyplomowanej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Dowody naukowe wysokiej jakości wykazały ponadto, że poziom zadowolenia pacjentów z opieki, stan zdrowia, funkcjonowanie organizmu, liczba wizyt w oddziałach ratunkowych oraz hospitalizacji, poziom glukozy we krwi, ciśnienie krwi oraz śmiertelność były zbliżone dla pielęgniarki i lekarza (Stanik-Hutt i wsp. 2013). W zwięzłym streszczeniu literatury poświęconej zagadnieniom pielęgniarstwa Bauer (2010) stwierdził, że wszystkie badania naukowe opublikowane w czasopismach poddanych recenzji naukowej w pełni potwierdzają konkluzje the Office of Technology Assessment's 1981 (LeRoy & Solowitz 1981), że pielęgniarki mogą zastąpić lekarzy w znacznej części świadczonych przez nich usług medycznych – poczynając od 25% w przypadku niektórych specjalności aż do 90% w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej – zapewniając przy tym porównywalne wyniki. W żadnym z przeprowadzonych badań nie stwierdzono, żeby jakość opieki świadczonej przez pielęgniarki była niższa od tej świadczonej przez lekarza w przypadku pokrywających się zakresów kompetencji. Niezależnie od tego z jakim rodzajem warunków mamy do czynienia udowodnione zostało, że w ramach podstawowej opieki zdrowotnej pielęgniarki świadczą opiekę charakteryzującą się wysoką jakością, a jednocześnie efektywną pod względem kosztów. Te różnorodne przykłady pokazują, że zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w obrębie społeczności czy też w warunkach domowych pielęgniarki świadczą efektywną opiekę optymalizując przy tym koszty. Pielęgniarkom brakuje jednak wsparcia we wdrażaniu opartej na dowodach naukowych opieki, ponadto wykorzystanie dostępnych badań przy wdrażaniu rozwiązań mających na celu poprawę jakości lub rentowności odbywa się często ze znacznym opóźnieniem. Pielęgniarki są bardzo dobrze przygotowane do pełnienia funkcji głównego ogniwa podstawowej opieki zdrowotnej oraz łącznika i punktu wejścia do kolejnych poziomów (szczebli) opieki zdrowotnej. Aby osiągnąć ten cel konieczna jest pełna mobilizacja potencjału personelu pielęgniarskiego do tworzenia zdrowego społeczeństwa w zdrowym świecie. Strona | 41 Rozdział 5 Kierunki działań na przyszłość, rola pielęgniarek i krajowych stowarzyszeń pielęgniarek Plan działania Pielęgniarki oraz Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie mają istotny wpływ na stabilność finansowania opieki zdrowotnej, poziom kosztów oraz skuteczność świadczonej opieki. Każdego dnia pielęgniarki stają przed nowymi wyzwaniami związanymi z pozyskiwaniem środków niezbędnych do zapewnienia z jednej strony opieki pacjentom, z drugiej zaś ochrony osobistej. Pomimo różnorodnych problemów pielęgniarki są w stanie nabyć umiejętności i odnaleźć w sobie siłę niezbędne do wpływania na oraz tworzenia polityki zdrowotnej. Pielęgniarki często działają w sytuacjach zagrożenia życia, mają więc odpowiednią wiedzę i doświadczenie niezbędne do wpływania na poprawę opieki zdrowotnej poprzez wspieranie procesów tworzenia skutecznej polityki zdrowotnej. Często jednak w swoich działaniach napotykają na problemy w dotarciu ze swoim przekazem do decydentów. W wielu krajach nie odgrywają aktywnej roli w procesach tworzenia polityki lub nie dano im takiej możliwości (ICN 2005a). Brak zaangażowania politycznego pielęgniarek stanowi jedną z głównych barier w procesie poprawy skuteczności opieki pielęgniarskiej, funkcjonowania zespołów medycznych oraz jakości opieki. Niektóre badania wykazują, że pielęgniarki tracą czas i energię na zajmowanie się problemami związanymi z dostawą materiałów i sprzętu niezbędnych do właściwej opieki nad pacjentem, podczas gdy sprawy te mogłyby być skuteczniej rozwiązane poprzez odpowiednie wsparcie administracyjne oraz udział pielęgniarek w tworzeniu polityki i w procesach decyzyjnych (Tucker 2002). Temat tegorocznego Międzynarodowego Dnia Pielęgniarek “Pielęgniarki są siłą na rzecz zmian – efektywna opieka i racjonalne koszty” stanowi wezwanie skierowane do pielęgniarek i Krajowych Towarzystw Pielęgniarskich do podjęcia działań - indywidualnie i zbiorowo – mających na celu rozwiązanie problemu finansowania opieki zdrowotnej, jak również poprawę jakości opieki i zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów w sposób jak najbardziej efektywny ekonomicznie. Co mogą zrobić pielęgniarki dla zapewnienia bardziej skutecznego i stabilnego systemu finansowania opieki zdrowotnej? Współpracując z decydentami oraz innymi pielęgniarkami pamiętaj, żeby: Korzystać z własnego doświadczenia. Pielęgniarki dysponują bogatym doświadczeniem, które można wykorzystać w kształtowaniu efektywnych mechanizmów finansowania służby zdrowia. Jednak, żeby skutecznie prowadzić działania z zakresu rzecznictwa interesów, posiadane doświadczenie trzeba przełożyć na język liczb i faktów. Strona | 42 Korzystać z doświadczenia innych. Pielęgniarki borykają się z tymi samymi problemami. Wykorzystajmy nasze własne doświadczenie oraz zbierzmy informację jakie rozwiązania się sprawdziły w innych miejscach, a nie wymyślajmy prochu na nowo. Zastosujmy sprawdzone rozwiązania w sposób przemyślany i sprawny korzystając z własnego doświadczenia. Poznać terminologię stosowaną przez ekonomistów oraz argumenty jakich używają, gdy chcą przekonać decydentów do zwiększenia nakładów finansowych. Konieczne jest zrozumienie tematyki związanej z efektywnością kosztową, stosunkiem kosztów do zysków, efektywnością opieki oraz oceną skuteczności opieki, tak aby móc się skutecznie komunikować z decydentami. Kierować własne argumenty do Ministerstwa Finansów oraz Ministerstwa Zdrowia, jak również do sektora prywatnego. Być na bieżąco jeśli chodzi o zmiany. Niezwykle ważne jest, żeby wiedzieć co się dzieje w systemie finansowania służby zdrowia, jak wygląda sytuacja dostępności do świadczeń, co niepokoi obywateli oraz z jakimi problemami boryka się kraj. Pielęgniarki muszą znać bieżącą sytuację w kraju, uczestniczyć w dialogu społecznym, czytać prasę, śledzić media. Na bieżąco przedstawiać swoje pomysły podejmując dialog z innymi osobami i prezentując swoje argumenty w postaci faktów i liczb. W przypadku zagadnień kluczowych takich jak konieczność zwiększania nakładów na opiekę zdrowotną, stosowanie środków ochronnych czy poziom zatrudnienia pielęgniarek, argumenty emocjonalne zazwyczaj nie są brane pod uwagę. Pisać i publikować samodzielnie lub we współpracy. Odpowiednie artykuły publikowane w czasopismach, gazetach i magazynach mogą pomóc w kształtowaniu opinii. Należy na bieżąco śledzić aktualne zagadnienia – możliwe jest, że wiedza i doświadczenie pielęgniarek okaże się przydatna. Należy współpracować z naukowcami zajmującymi się tematyką pielęgniarstwa, aby mieć dostęp do nowych rozwiązań, wyników badań; uczestniczyć w dyskusjach. Mobilizować opinię publiczną do uczestnictwa w inicjatywach oddolnych, wykorzystywać lokalne radio, aby dotrzeć do obywateli. Prezentować sprawy, z którymi inni mogą się identyfikować. Przyłączać się do grup specjalnych zainteresowań takich jak grupy pacjentów czy grupy konsumenckie, zgodnych z własnymi zainteresowaniami i w grupach tych prezentować własne stanowisko. Nasze działania mogą być bardziej skuteczne jeśli działać będziemy w większych grupach – wiarygodnych i o ugruntowanej pozycji. Znać kluczowych graczy, polityków i urzędników na szczeblu lokalnym, regionalnym i ogólnokrajowym. Składać im regularne wizyty, pamiętając o tym, żeby do tych wizyt być dobrze przygotowanym. Opracować agendę, zastanowić się jakie tematy będą omawiane oraz jaką przyjąć strategię w przypadku pojawienia się trudnych pytań. W trakcie spotkań należy być przekonującym, a jednocześnie zwięzłym i rzeczowym. Aby być traktowanym jako wiarygodny partner rozmów, należy korzystać wyłącznie z wiarygodnych danych i sprawdzonych informacji. Trzeba utrzymywać regularny kontakt z kluczowymi interesariuszami i decydentami. Nasz kontakt nie może się ograniczać do spotkań wyłącznie, gdy chcemy coś konkretnego załatwić. Nawiązać kontakt i podjąć współpracę z wybitnymi przedstawicielami i liderami środowiska pielęgniarskiego, którzy mogą wesprzeć podejmowane przez nas działania. Przykładem mogą być pielęgniarki zajmujące kierownicze stanowiska w Ministerstwie Zdrowia. Strona | 43 Utrzymywać kontakt z pielęgniarkami zajmującymi kluczowe stanowiska. Chodzi o osoby działające w polityce lub zajmujące kierownicze stanowiska w Ministerstwie Zdrowia lub innych organizacjach zajmujących się problematyką opieki zdrowotnej. Mogą to także być pielęgniarki, które zostały członkami władz różnego szczebla bądź członkami parlamentu. Pielęgniarki zasiadają we władzach organizacji pożytku publicznego, działają w organizacjach pozarządowych oraz instytucjach działających na zasadzie wolontariatu. Takie grupy mogą być pomocne w realizacji zamierzonych celów polityki zdrowotnej. Prezentować swoje stanowisko w formie ustnej bądź pisemnej, zasiadać i uczestniczyć w działaniach organów decyzyjnych, organizacji zajmujących się lobbingiem, spotykać się z wpływowymi osobami. Utrzymywać dobre kontakty z przedstawicielami mediów. Przygotowanie i wdrażanie odpowiedniej strategii finansowania opieki zdrowotnej wymaga stałego lobbingu i rzecznictwa, a nie jedynie doraźnych działań. Chodzi o to, aby doprowadzić do sytuacji skutkującej korzyściami dla wszystkich uczestników i żeby podjęte działania zaowocowały pozytywnymi zmianami dla całego systemu, pacjentów i pielęgniarek. Tworzenie skutecznej polityki społecznej i zdrowotnej wymaga od pielęgniarek współpracy z szerokim kręgiem zainteresowanych stron obejmujących organizacje zrzeszające pacjentów, zrzeszenia przedstawicieli innych zawodów medycznych, inne organizacje takie jak organizacje zajmujące się ochroną praw człowieka, ochroną praw kobiet itp. Rola Krajowych Towarzystw Pielęgniarskich Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie reprezentujące interesy pielęgniarek oraz będące ich głosem w kraju i na arenie międzynarodowej mają ogromne możliwości prezentowania niezmiernie ważnej roli jaką odgrywają pielęgniarki w tworzeniu i rozwoju polityki zdrowotnej, w skutecznym i sprawnym przekształcaniu systemu ochrony zdrowia. Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie są sumieniem, moralnym kompasem dla zawodu, którego interesy reprezentują. Pielęgniarki oraz społeczeństwo oczekują od Towarzystw wskazania kierunku działań i przewodnictwa w zakresie kluczowych kwestii dotyczących opieki zdrowotnej oraz związanych z tym regulacji. Kwestie te i regulacje obejmują dostęp do opieki zdrowotnej, jakość tej opieki, bezpieczeństwo pacjenta oraz bezpieczne środowisko pracy. Finansowanie opieki zdrowotnej stanowi podstawę tych wszystkich spraw. Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie dysponują szerokim zakresem kompetencji oraz zasobami, które wykorzystują dla dobra całego społeczeństwa oraz pielęgniarek. Zbiorowa mądrość oraz wiedza jaka została zgromadzona w ramach oraz przez Towarzystwa to bogactwo, które powinno zostać w pełni wykorzystane. Pielęgniarki, osoby zajmujące stanowiska kierownicze, nauczyciele akademiccy oraz naukowcy powinni współpracować z Towarzystwami Pielęgniarskimi w trosce o zdrowe społeczeństwo. Aby ten cel osiągnąć Towarzystwa powinny w swoich działaniach uwzględnić mechanizmy finansowania opieki zdrowotnej. Jakie działania powinny podjąć Towarzystwa Pielęgniarskie w celu wsparcia skutecznej polityki zdrowotnej oraz wsparcia pielęgniarek w ich dążeniu do zapewnienia efektywnej opieki i racjonalnych kosztów? Poniżej przedstawiono kilka propozycji: Działanie 1: Określenie wizji. Niezwykle ważne jest, aby tworząc wizję przyszłości znać i rozumieć teraźniejszość, ponieważ decyzje i wybory dotyczące efektywności kosztowej oraz skuteczności opieki jakich Strona | 44 dokonują Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie oddziałują na skuteczność systemów zdrowotnych. Aby osiągnąć ten cel Towarzystwa Pielęgniarskie muszą angażować w swoje działania pielęgniarską kadrę kierowniczą, klinicystów, naukowców, wykładowców oraz innych uczestników np. decydentów, przedstawicieli innych organizacji związanych z opieką zdrowotną. Wizja ta powinna być swoistą mapą drogową wytyczająca kierunki działań Krajowych Towarzystw Pielęgniarskich na rzecz polityki zdrowotnej. Działanie 2: Przeprowadzanie analizy sytuacji. Analiza sytuacji powinna obejmować elementy składowe systemu opieki zdrowotnej tj. finansowanie, dostęp do świadczeń, poziom zatrudnienia pielęgniarek oraz wyzwania przed nimi stojące, środowisko pracy, dostęp do materiałów, sprzętu oraz środków ochrony osobistej. Analizy takiej nie trzeba robić od podstaw, gdyż szereg podstawowych informacji dostępnych jest w sprawozdaniach rocznych Ministerstwa Zdrowia oraz innych ośrodków opieki zdrowotnej. Odpowiednie dane to podstawa przy opracowywaniu strategii na rzecz rozwoju oraz wdrażaniu zmian. Zebrane dane i wyniki przeprowadzonej analizy sytuacji powinny być udostępniane członkom Krajowego Towarzystwa Pielęgniarskiego. Działanie 3: Należy posługiwać się terminologią stosowaną przez ekonomistów oraz używać argumentów, które przemówią do decydentów w zakresie zmian prawnych, potrzeby zwiększenia nakładów lub konieczności zwiększenia poziomu zatrudnienia. Aby skutecznie porozumiewać się z decydentami niezbędna jest znajomość tematyki związanej z racjonalnością kosztów, skutecznością opieki, porównaniem kosztów i korzyści, oceną skuteczności opieki. Działanie 4: Należy na bieżąco śledzić aktualne i nowo pojawiające się priorytety polityki rządu (np. kwestie powszechnej opieki zdrowotnej, cele Rozwoju Po Roku 2015) i formułować swoje argumenty w odniesieniu do tych priorytetów. Działanie 5: Sprawić, aby Towarzystwo Pielęgniarskie traktowane było jako źródło fachowej wiedzy w zakresie opieki zdrowotnej. Przygotowywać stanowiska Towarzystwa poparte rzetelnymi danymi zaczerpniętymi z odpowiednich publikacji, badań naukowych oraz szanowanych źródeł informacji. Wykorzystywać stanowiska ICN publikowane na stronie internetowej (www.icn.ch/publications/positionstatements/ ) dostosowując je do lokalnych uwarunkowań. Działanie 6: Lobbować w rządzie oraz instytucjach rządowych tak, aby głos środowiska pielęgniarskiego był słyszany oraz, żeby zapewnić udział Krajowych Towarzystw Pielęgniarskich w działaniach obejmujących m.in. finansowanie opieki zdrowotnej, a co za tym idzie kwestie dostępu do opieki, jakości opieki, bezpieczeństwa pacjentów oraz środowiska pracy. Określać najlepsze strategie dotyczące zaangażowania Towarzystwa w różnego rodzaju procesy kształtowania polityki. Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie mogą np. dążyć do faktycznego uczestnictwa w radach ds. polityki, przedstawiać swoje wnioski, podawać do wiadomości publicznej swoje stanowisko w omawianych sprawach, lobbować u kluczowych postaci. Regularnie informować decydentów na temat kluczowych zagadnień związanych regulacjami w opiece zdrowotnej oraz ich wpływu na pacjentów, pielęgniarki oraz skuteczność leczenia. Należy pamiętać, żeby w trakcie prezentowania swojego stanowiska posługiwać się faktami i wiarygodnymi danymi. Działanie 7: Być na bieżąco ze sprawami związanymi z opieką zdrowotną oraz sprawami publicznymi, zarówno na szczeblu lokalnym, jak i krajowym. Śledzić jakie nowe regulacje prawne proponuje rząd. Szukać informacji na temat procesów rozwoju polityki, sposobów jej realizacji i zastanawiać się w jaki sposób Towarzystwo Pielęgniarskie mogłoby te procesy wspierać. Pamiętać, żeby ze wszystkich ustaleń i zobowiązań Strona | 45 przyjętych w trakcie spotkań lub w trakcie wymiany korespondencji wywiązywać się terminowo. Upewnić się, że wszelkie prezentowane w imieniu Towarzystwa poglądy, uwagi, oświadczenia sformułowane są w sposób profesjonalny oraz przejrzysty. Działanie 8: Nawiązać współpracę strategiczną z innymi organizacjami mającymi wizje, stanowisko i obawy zbliżone do tych prezentowanych przez Krajowe Towarzystwo Pielęgniarskie. Określenie zasad współpracy to skuteczna metoda zwiększenia wpływów i znaczenia podejmowanych działań z zachowaniem podstawowych wartości wyznawanych przez Towarzystwo oraz środowisko pielęgniarskie. Przykładem może być współpraca pomiędzy różnymi organizacjami działającymi w ramach i na rzecz opieki zdrowotnej np. członkostwo ICN w World Health Professions Alliance (WHPA), (www.icn.ch/projects/world-health-professions-alliance/ ). Działanie 9: Wypracowywać jednolite stanowisko z innymi organizacjami. Zgodne stanowisko przedstawicieli zawodu pielęgniarskiego jest niezbędne dla zapewnienia, że przekaz płynący od pielęgniarek jest jednolity i spójny. Organizacje pielęgniarskie muszą wzajemnie wspierać swoje działania oraz współpracować w kluczowych sprawach nie tracąc przy tym własnej tożsamości. Należy sformułować kluczowe przesłania jakie będą kierowane do decydentów. Jeśli do decydentów docierać będą sprzeczne przekazy od różnych organizacji pielęgniarskich działających w danym kraju, to jest mało prawdopodobne, aby te głosy zostały wysłuchane. Działanie 10: Szkolić członków Krajowych Towarzystw Pielęgniarskich w kwestiach polityki obejmującej finansowanie opieki zdrowotnej, koszty opieki zdrowotnej oraz dostępność do świadczeń. Mobilizować członków do aktywnego wspierania stanowiska Towarzystwa, do pokazywania siły i jedności. Informować członków na bieżąco i przekazywać regularne informacje, aby uniknąć plotek i błędnych informacji. Krajowe Towarzystwo Pielęgniarskie powinno wyznaczyć na stanowisko rzecznika osobę dynamiczną, elokwentną, dobrze poinformowaną oraz zaangażowaną w prezentowanie polityki Towarzystwa. Osoba taka powinna być postrzegana jako konstruktywna, posiadająca dużą wiedzę oraz gotowa do aktywnego udziału w dyskusjach. Rzecznik musi także korzystać ze wskazówek i uwzględniać uwagi kierownictwa Towarzystwa oraz przekazywać najważniejsze tematy omawiane w tracie procesu kształtowania polityki. Działanie 11: Przygotowywać młodą kadrę pielęgniarską do pełnienia roli liderów w działaniach mających na celu wpływanie na politykę zdrowotną. Zapewnić młodym pielęgniarkom mentoring np. zabierając je na fora ds. polityki, aby mogły się zapoznać z procesem kształtowania polityki oraz poznać czołowe osoby uczestniczące w tworzeniu tej polityki. Zapewnić wsparcie, doradztwo, aby mogły zdobywać doświadczenie oraz rozwijać swoje zdolności. Wspierać je, gdy zdecydują się przyjąć na siebie dodatkowe obowiązki i zaczną aktywnie uczestniczyć w działaniach na rzecz kształtowania polityki związanej z finansowaniem opieki zdrowotnej, wartościami w pielęgniarstwie, dostępem do opieki zdrowotnej czy jakością opieki. W każdym przypadku konieczne jest budowanie i utrzymywanie konstruktywnych relacji z wpływowymi osobami np. kluczowymi postaciami odpowiedzialnymi za konkretne aspekty polityki lub głównymi graczami sceny politycznej. Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie muszą być postrzegane jako organizacje rzetelne oraz proponujące rozwiązania. Faktyczne uczestnictwo Towarzystw Pielęgniarskich w kształtowaniu polityki będzie możliwe tylko wówczas, gdy będą one prowadzić konstruktywną dyskusję, a ich pisemne wnioski lub uwagi będą przemyślane. Równie ważne jest, aby wszelkiego rodzaju kontakty i spotkania odbywały się regularnie, a nie wyłącznie wówczas, gdy Towarzystwo ma jakąś sprawę do załatwienia. Strona | 46 Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie muszą zmobilizować swoich członków oraz wykorzystać swoją fachową wiedzę, aby ich udział w kształtowaniu dobrej polityki był jak największy. W tym celu niezbędna jest dogłębna wiedza dotycząca procesu kształtowania polityki zdrowotnej oraz znajomość zasad finansowania opieki zdrowotnej. Program badań naukowych Badania naukowe postrzegane są często jako działania “wieży z kości słoniowej” – czyli w odosobnieniu intelektualnym, z dala od hałasu świata zewnętrznego, w oderwaniu od codziennej pracy pielęgniarskiej. Należy jednak podkreślić, że badania naukowe stanowią nieodłączny element pracy pielęgniarskiej, a każda pielęgniarka i każde krajowe Towarzystwo Pielęgniarskie odgrywa ważną rolę w badaniach naukowych z zakresu pielęgniarstwa. Aby pielęgniarki w pełni wpływały na politykę w zakresie opieki zdrowotnej konieczne jest tworzenie nowej wiedzy dzięki prowadzeniu badań naukowych oraz pozyskiwanie istniejącej wiedzy z dostępnej literatury. Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie mają możliwość mobilizowania zasobów finansowych oraz ludzkich wśród swoich członków do pozyskiwania nowych informacji dzięki badaniom naukowym oraz rozpowszechniania wyników przeprowadzonych badań. Kształtowanie skutecznej polityki zdrowotnej musi być oparte na solidnych danych naukowych. Jednym z wyzwań, przed jakimi stoi pielęgniarstwo jest udział w procesie kształtowania polityki. Badania naukowe mogą pomóc w pozyskaniu wiedzy na temat zaangażowania pielęgniarek w projektowanie polityki zdrowotnej. Znalezienie odpowiedzi na pytania - jakie czynniki wpływają na ograniczanie, a jakie na zwiększanie udziału pielęgniarek w procesach kształtowania polityki zdrowotnej? Jaki charakter mają te czynniki – wewnętrzny czy zewnętrzny? - jest niezwykle istotne. Wiedza taka jest niezbędna do tworzenia strategii mających na celu likwidację barier oraz zwiększania udziału pielęgniarek w procesach kształtowania polityki zdrowotnej. W związku z tym, że zasoby finansowe i ludzkie są ograniczone, badania naukowe powinny prowadzić do znalezienia lepszych i bardziej skutecznych metod promowania zdrowia oraz zapobiegania chorobom, lepszych metod leczenia i opieki zdrowotnej. Istnieje obszerna literatura dotycząca efektywności kosztowej oraz skuteczności opieki w przypadku interwencji pielęgniarskich. Informacje te powinny być powszechnie dostępne dla pielęgniarskiej kadry kierowniczej oraz decydentów. Jednakże konieczne jest również lepsze zrozumienie kwestii optymalizacji personelu pielęgniarskiego dzięki wdrażaniu takich innowacyjnych rozwiązań jak przekazywanie obowiązków oraz podział obowiązków. Niezbędne są dalsze badania dotyczące kombinacji umiejętności oraz wyników leczenia. Na pielęgniarkach i Krajowych Towarzystwach Pielęgniarskich spoczywa obowiązek wspierania tych działań. Optymalna alokacja personelu pozostaje celem priorytetowym dla pielęgniarek i szeroko rozumianej służby zdrowia. Pielęgniarki stanowią największą grupę wśród pracowników opieki zdrowotnej, odgrywają też kluczową rolę w zapewnieniu opieki zdrowotnej oraz jej poprawie. W celu ochrony tych istotnych funkcji (Aiken i wsp. 2014) konieczne jest wypracowanie solidnych metod kalkulacji kosztów. Międzynarodowa Klasyfikacja Praktyki Pielęgniarskiej ICNP jest międzynarodowym standardem dla terminologii pielęgniarstwa, która zapewnia poprawę spójności i jakości pozyskiwania danych. Aby jednak te dane miały większą wagę konieczne jest stworzenie dodatkowych narzędzi. Przykładem może być belgijski Zbiór Danych dla Pielęgniarstwa (B-NMDS), który stosowany jest do alokowania środków budżetowych zgodnie z potrzebami Strona | 47 wynikającymi ze zróżnicowanej intensywności opieki pielęgniarskiej w szpitalach na terenie Belgii (Sermeus i wsp. 2009). Wyniki badań mających na celu powiązanie ICNP i B-NMDS są obiecujące (Hardiker i wsp. 2014). Poziom wykształcenia pielęgniarek a jakość oraz skuteczność opieki stanowi kolejny, niezwykle fascynujący obszar badań. Pielęgniarki oraz Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie mogą zająć się tym tematem w celu wypracowania nowej wiedzy, która później zostałaby wykorzystana przy opracowywaniu polityki kształcenia. Jaki poziom wykształcenia zapewnia największe szanse świadczenia racjonalnej opieki w podstawowej opiece zdrowotnej, na oddziałach intensywnej terapii, w szpitalnych oddziałach ratunkowych itp.? Niektóre Krajowe Towarzystwa Pielęgniarskie dysponują odpowiednim potencjałem do przeprowadzenia bądź zlecenia tego typu badań, dla innych będzie to spore wyzwanie. Istnieje jednak szereg badań, których wyniki należy rozpowszechnić. Rozpowszechnianie badań naukowych stanowić może dobry punkt wyjścia dla wielu Krajowych Towarzystw Pielęgniarskich. Program badań naukowych jest niezbędny do zapewnienia wsparcia przemian w pielęgniarstwie oraz wspierania pielęgniarek w dążeniu do bycia „siłą na rzecz zmian – zapewnienia efektywnej opieki i racjonalnych kosztów”. Przyszłość badań naukowych w pielęgniarstwie wygląda obiecująco, jednak wiele pozostaje do zrobienia, aby pielęgniarstwo oraz kwestie prawne opierały się na rzetelnych danych. Zbiorowa mądrość, zaangażowanie oraz wiedza pielęgniarek na całym świecie daje nadzieję na zapewnienie wszystkim ludziom wysokiej jakości opieki zdrowotnej popartej naukowymi danymi. Strona | 48 Rozdział 6 Podsumowanie Pielęgniarstwo jest często określone mianem “śpiącego giganta”, którego należałoby zbudzić, aby w pełni pokazał swoje możliwości i drzemiący w nim potencjał. Określenie to jest szczególnie trafne, gdy mowa jest o zaangażowaniu w politykę zdrowotną oraz finansowanie opieki zdrowotnej. Pielęgniarki stanowią trzon systemu świadczenia opieki zdrowotnej, jednak są marginalizowane w procesach rozwoju polityki zdrowotnej oraz procesach decyzyjnych. Jak zostało przedstawione w Rozdziale 4 na przykładach kilku krajów, istnieje szereg dowodów wskazujących na to, że pielęgniarki osiągają zbliżone, a niejednokrotnie lepsze efekty świadczonej opieki w różnych rodzajach zakładów opieki zdrowotnej, zatem ich udział w kształtowaniu polityki jest niezbędny. Jeśli energia drzemiąca w milionach pielęgniarek zostanie uwolniona dzięki wsparciu kadry zarządzającej oraz decydentów oraz poprzez ich aktywne włączenie w kształtowanie polityki, wówczas pielęgniarki mogą stać się prawdziwą siłą na rzecz przemian systemów opieki zdrowotnej. Należałoby usystematyzować i wdrożyć rozwiązania zaprezentowane w przedstawionych przykładach, a wówczas korzyści finansowe byłyby ogromne. Skuteczna opieka i racjonalne koszty stałyby się powszechne. Pielęgniarki świadczą wszechstronną opiekę niejednokrotnie przy braku lub ograniczonym dostępie do zasobów oraz wsparcia organizacyjnego. Pielęgniarki często określa się mianem “filaru systemu świadczenia opieki zdrowotnej”. Widać jednak, że ten filar ulega erozji i traci swoją siłę czego przykładem może być spadek liczby pielęgniarek pracujących w siedzibie głównej WHO (ICN 2013b). Mimo to Światowe Zgromadzenie Zdrowia, które jest najwyższym forum Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), wielokrotnie podkreślało jak znaczącą rolę odgrywają pielęgniarki w rozwoju wysokiej jakości opieki zdrowotnej oraz wdrażaniu efektywnych interwencji medycznych. Stale malejąca liczba pielęgniarek działających w ministerstwach Zdrowia oraz WHO wymaga podjęcia natychmiastowych działań. Temat przewodni tegorocznego Międzynarodowego Dnia Pielęgniarek 2015 “Pielęgniarki są siłą na rzecz zmian – efektywna opieka i racjonalne koszty” jest aktualny i na czasie. Jak wynika z badań przeprowadzonych w wielu krajach pielęgniarki faktycznie świadczą efektywną opiekę z zachowaniem racjonalnych kosztów. Zmiany w systemach opieki zdrowotnej tak, aby gwarantowały poprawę dostępności opieki, wzrost jakości świadczonej opieki oraz wzrost bezpieczeństwa pacjentów, są jak najbardziej możliwe. Jednak, aby to osiągnąć konieczne jest pełne uczestnictwo pielęgniarek w procesie kształtowania polityki. Strona | 49 Litertura: Aiken LH , Sloane DM, Bruyneel L , Van den Heede K, Griffiths P, Busse R, Diodidous M, Kinnunen J, Kóska M, Lesaffre E, McHugh MD, Moreno.Casbas MT, Rafferty AM, Schwendimann R, Scott PA, Tishelman C, van Achterberg T & Sermeus W (2014). Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. The Lancet, 383 (9931): 1824 - 1830, 24 May 2014. Aiken LH, Douglas MS, Bruyneel L, Van de Heede K & Sermeus W (2013). Nurses’ reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies. 50: 143-153. Aiken LH, Sermeus W, Van den Heede K, Sloane DM, Busse R, McKee M, Bruyneel L, Rafferty AM, Griffiths P, Moreno-Casbas MT, Tishelman C, Scott A, Brzostek T, Kinnunen J, Schwendimann R,, Heinen M, Zikos D, Strømseng Sjetne I, Smith HL & Kutney-Lee A (2012). Patient Safety, satisfaction and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the United States. BMJ 2012; 344:e1717. Aiken LH, Clarke SP, Sloane DM, Lake ET, Cheney T (2008). Effects of hospital care environment on patient mortality and nurse outcomes, Journal of Nursing Administration 2008 May;38(5):223-9. doi: 10.1097/01.NNA.0000312773.42352.d7. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) (2008). Innovation Profile: Periodic Nurse Initiated Telephone Contact Provides Quality Follow-up Care to Infants with Lung Disease in Rural Areas. Available at: https://innovations.ahrq.gov/profiles/periodic-nurse-initiated-telephone-contact-provides-quality-followupcare-infants-lung Australia Nursing and Midwifery Federation (ANMF) (2014). Securing jobs for graduate nurses. 11 December 2014. Available at: http://anmf.org.au/news/entry/securing-jobs-for-graduate-nurses-and-midwives Baker DW, Gazmararian JA, Williams MV, Scott T, Parker RM, Green D, Ren J, Peel J (2002). Functional health literacy and the risk of hospital admission among Medicare managed care enrollees. American Journal of Public Health, 92: 1278-1283. Bauer JC (2010). Nurse Practitioners as an Underutilized Resource for Health Reform: Evidence-Based Demonstrations of Cost-Effectiveness. J Am Acad Nurse Pract. 22:228-231 Bennett S & Gilson L (2001). Health financing: designing and implementing pro-poor policies. London: DFID, Health Systems Resource Centre. Benton D (2013). Fake medicines are everybody’s business. Fight the Fakes Opinion Piece. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/projects/Fight-the-Fakes_Op_Ed.pdf Benton D, Chapman C, Smith E (2003). Sharing experiences and learning. Nursing Management, 2003;10(8):24-27. Berkman ND, DeWalt DA, Pignone MP, Sheridan SL, Lohr KN, Lux L,Sutton SF, Swinson T & Bonio AJ (2004). Literacy and Health Outcomes (AHRQ Publication No. 04-E007-2). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: http://archive.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/literacy/literacy.pdf Strona | 50 Blank MB, Hanrahan NP, Fishbein M, Wu ES, Tennille JA, Ten Have TR, Kutney-Lee AM, Gross R, Hines JM, Coyne JC & Aiken LH (2011). A Randomized Trial of a Nursing Intervention for HIV Disease Management Among Persons With Serious Mental Illness. Psychiatric Services 62:1318–1324, 2011 Blendon R, Schoen C, DesRoches C, Osborn R, & Zapert, K (2003). Common Concerns Amid Diverse Systems: Health Care Experiences In Five Countries. Health Affairs, 22, no.3 (2003):106-121. Bloom, D.E., Canning, D. & Jamison, D (2004). Health, Wealth and Welfare. Finance and Development, 41(1): 10-15. International Monetary Fund (IMF). Available at: www.imf.org/external/pubs/ft/fandd/2004/03/pdf/bloom.pdf Bower P, Campbell S, Bojke C & Sibbald B (2003). Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study. Quality & Safety in Health Care 12(4):273-279. Canadian Home Care Association (2006). High Impact Practices. September 11, 2008. Available at: www.cdnhomecare.ca/media.php?mid=1744 Carrin G, James C, Evans DB (2005). Achieving universal health coverage: developing the health financing system. Geneva, WHO. Centers for Disease Control and Prevention (2011). A Patient Safety Threat – Syringe Reuse Available at http://www.cdc.gov/injectionsafety/patients/syringereuse_faqs.html Chisholm D & Evans DB (2010). Improving health system efficiency as a means of moving towards universal coverage. World Health Report 2010 background paper, no. 28. Geneva: WHO. Available at: www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/whr_background/en Commission on Macroeconomics of Health (CMH) (2001). Macroeconomics and health: investing in health for economic development. Geneva: WHO. Costa-Font, J, Courbage C & McGuire A. (eds.2009). The Economics of New Health Technologies: Incentives, Organisation and Financing. Oxford: Oxford University Press. Dambisya Y (2007). EQUINET Newsletter #82 December: What do we need to do to keep health workers in Africa? Available at: www.equinetafrica.org/newsletter/index.php?iissue=82 Dealey C, Posnett ,J, Walker AJ (2012). The cost of pressure ulcers in the United Kingdom. Wound Care. 21(6):261-2, 264, 266. Duerden M, Avery T & Payne R (2013). Polypharmacy and medicines optimisation: safe and sound. London: The King’s Fund. Available at: www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/polypharmacy-and-medicines-optimisationkingsfund-nov13.pdf Duffield CM, Diers D, O'Brien Pallas L, Aisbett C, Roche MA, King MT & Aisbett K (2011). Nursing staffing, nursing workload, the work environment and patient outcomes. Applied Nursing Research, vol.24, issue 4 pp. 244-255. Eckenrode, J., Ganzel, B., Henderson, C.R., Smith, E., Olds, D.L, et al. (2000). Preventing Child Abuse and Neglect With a Program of Nurse Home Visitation: The Limiting Effects of Domestic Violence. JAMA. 284(11):1385-1391 Strona | 51 Eibner C, Hussey PS, Ridgely MS, McGlynn EA (2009). Controlling Health Care Spending in Massachusetts: An Analysis of Options. RAND Health. Ellis JR & Hartley CL (2005). Managing and Coordinating Nursing Care. Fourth Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Elsevier Clinical Solutions (2014). National Survey and Forum for Nurse Executives Leveraging Evidence-based Practice to Enhance Healthcare Quality, Reliability, Patient Outcomes and Cost-containment. Available at: http://visit.clinicaldecisionsupport.com/l/7222/2014-05-12/n9fy1 European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN) (2010). The financial cost of healthcare fraud. Available at: www.ehfcn.org/media/documents/The-Financial-Cost-of-Healthcare-Fraud---Final-(2).pdf Fairall L, Bachmann MO, Lombard C, Timmerman V, Uebel K, Zwarenstein M, Boulle A, Georgeu D, Colvin CJ, Lewin S, Faris G, Conick R, Draper B, Tshabalala M, Kotze E, van Vuren C, Steyn D, Chapman R & Bateman E (2012). Task Shifting of Antiretroviral Treatment from Doctors to Primary-Care Nurses in South Africa (STRETCH): A Pragmatic, Parallel, Cluster-Randomized Trial. The Lancet. 380 (9845): 889 - 898. Ferrel BJA (2002). Community development and health project: A 5-year (1995-1999) experience in Mozambique, Africa. International Nursing Review, 49: 27-37. Frenk J, Chen LC et al. (2010). Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. The Lancet, 376:1923–1958 Gallup (2013). Gallup Honesty/ Ethics in professions. Available at: www.gallup.com/poll/1654/honestyethics-professions.aspx Griffiths P, Jones S & Bottle A (2013). Is “failure to rescue” derived from administrative data in England a nurse sensitive patient safety indicator for surgical care? Observational study. International Journal of Nursing Studies, 50: 292-300. Hardiker NR, Sermeus W, Jansen K (2014). Challenges associated with the secondary use of nursing data. Stud Health Technol Inform. 2014;201:290-7. Health Workforce Australia (2012). Health Workforce 2025: Doctors, Nurses and Midwives, Vol.1. March 2012. Available at: www.hwa.gov.au/sites/uploads/health-workforce-2025-volume-1.pdf Hennis A & Fraser HS (2004). Diabetes in the English-speaking Caribbean (Special report). Pan American Journal of Public Health, 15 (2), 90-93. Holloway K & Van Dijk L (2010). Rational use of medicines. In: The World Medicine Situation. Geneva: WHO. Horrocks S, Anderson E, Salisbury C (2002). Systematic review of whether nurse practitioners working in primary care can provide equivalent care to doctors. BMJ, 324:819-23. Iha A (2008) ed. Summary of the evidence on patient safety: implications for research. Geneva, World Health Organization, The Research Priority Setting Working Group of the Alliance for Patient Safety. Institute for Health Care Communication (2011). Impact of Communication in Healthcare. Available at: http://healthcarecomm.org/about-us/impact-of-communication-in-healthcare/ Strona | 52 Institute of Medicine (2012). “Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America.” Smith M, Saunders R, Stuckhardt L & McGinnis JM (editors). Washington, D.C. The National Academies Press. Available at: www.iom.edu/Reports/2012/Best-Care-at-Lower-Cost-The-Path-toContinuously-Learning-Health-Care-in-America.aspx Institute of Medicine (1999). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Committee on Quality of Health Care in America. Washington, DC: National Academy Press. International Council of Nurses (undated). International Classification for Nursing Practice (ICNP) Information Sheet. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/pillars/Practice/icnp/ICNP_FAQs.pdf International Council of Nurses (2014). ICN Biennial Report 2012-2013, p.23. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/biennial_reports/ICN_Biennal_Report_2012-2013.pdf International Council of Nurses (2013a). ICN Fact Sheet on Positive Practice Environments. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/fact_sheets/9d_FS-Positive_Practice_Environments.pdf International Council of Nurses (2013b). Going, Going, Gone: The nursing presence in the World Health Organization (revised 2013). A Fact Sheet for National Nurses Associations. Available at: http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/fact_sheets/7b_FSDoes_Nursing_Matter_within_WHO.pdf International Council of Nurses (2012a). Position statement on Publicly funded accessible health services. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/position_statements/D07_Publicly_Funded_Accessible _Health_Services.pdf International Council of Nurses (2012b). ICN Code of Ethics for Nurses. Geneva: ICN. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_english.pdf International Council of Nurses (2010). The Impact of the Economic Recession on Nurses and Nursing in Iceland. Developed by Elsa B. Friofinnsdottir & Jon Aoalbjorn Johnson. Geneva: International Centre for Human Resources in Nursing (ICHRN). International Council of Nurses (2009a). Nurse Practitioner/Advanced Practice Nurse: Definition and Characteristics. A Nursing Matters Fact Sheet. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/fact_sheets/1b_FS-NP_APN.pdf International Council of Nurses (2009b). Implementing Nurse Prescribing. Geneva. ICN International Council of Nurses (2008a). Position statement on Participation of nurses in health service decision-making and policy development. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/position_statements/D04_Participation_Decision_Maki ng_Policy_Development.pdf International Council of Nurses (2008b). Nursing Perspectives and Contributions to Primary Health Care. Geneva: ICN. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/free_publications/primary_health_care.pdf Strona | 53 International Council of Nurses (2007). ICN Position Statement on Nurses and Primary Health Care. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/position_statements/D02_Nurses_Primary_Health_Car e.pdf International Council of Nurses (2005a). Guidelines on shaping effective health policy. Geneva: ICN. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/guidelines/guideline_shaping.pdf International Council of Nurses (2005b). Nurse retention and recruitment: Developing a motivated workforce, developed by Zurn P, Dolea C & Stilwell B. Geneva: ICN. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/free_publications/primary_health_care.pdf International Council of Nurses (2004). Collaborative Practice in the 21st Century. Developed by Madrean Schober & Nancy MacKay. Geneva: ICN. International Council of Nurses (2001). ICN position statement on Promoting the value and cost-effectiveness of nursing. Available at: http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/position_statements/D06_Promoting_Value_Co st-effectiveness_Nursing.pdf International Council of Nurses (1999). ICN’s Vision for the Future of Nursing. Geneva, ICN. Available at: www.icn.ch/about-icn/the-icns-vision/ International Council of Nurses and the World Bank (2014). Strengthening Community and Frontline Health Workers for Universal Health Coverage. Event Summary, July 2014. Geneva: ICN. Available at: www.nurse.or.jp/nursing/international/icn/report/pdf/2014m/08-06.pdf International Medical Travel Journal (2011). European health systems under siege. Medical tourism news. 8 July 2011. Available at: www.imtj.com/news/?EntryId82=297309 Irish Nursing and Midwifery Organisation (Dec 2013/Jan 2014). "Media watch - Budget cuts focus". World of Irish Nursing Dec 2013/Jan 2014 Vol 21 (10). Available at: www.inmo.ie/Home/Index/7820/11149 Irvine D & Evans M (1995). Job satisfaction and turnover amongst nurses: Integrating research findings across studies. Nursing Research 44 (4): 246-253, Blackwell Publishing, UK. Cited in International Council of Nurses (2004). The Global Shortage of Registered Nurses: An Overview of Issues and Actions p.34, developed by James Buchan and Lynn Calman for ICN. Geneva, ICN. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/GNRI/Global_shortage_Overview.pdf Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2005). Health Care at the Crossroads: Strategies for Addressing the Evolving Nursing Crisis. Available at: www.jointcommission.org/assets/1/18/health_care_at_the_crossroads.pdf Keleher H, Parker R, Abdulwadud O & Francis K (2009). Systematic review of the effectiveness of primary care nursing. Int J Nurs Pract.15(1):16-24 Kingma M (2008). Nurses on the Move: Historical Perspective and Current Issues. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing.13 (2), Manuscript 1. Strona | 54 Kitzman H, Olds DL, Sidora K, Henderson CR, Hanks C, Col R, Luckey DW, Bondy J, Cole K & Clazner J (2000). Enduring Effects of Nurse Home Visitation on Maternal Life Course: A 3-Year Follow-up of a Randomized Trial. JAMA. 2000;283(15):1983-1989. Kroezen M (2012). Nurse prescribing of medicines in Western European and Anglo-Saxon countries: A survey of forces, conditions and jurisdictional control. International Journal of Nursing Studies 49 (2012): 1002-1012. Laport N, Sermeus W, Vanden Boer G & Van Herk P (2008). Adjusting for nursing case mix in hospital reimbursement: a review of international practice. Policy Politics and Nursing Practice, 9 (2): 94-102. Laschinger HKS, Almost J & Tuer-Hodes J (2003). Workplace Empowerment and Magnet Hospital Characteristics: Making the Link. JONA, 33 (7/8) Lathrop B (2013). Nursing Leadership in Addressing the Social Determinants of Health. Policy, Politics & Nursing Practice. 14 (1): 41-47 Latter S, Courtenay M (2004). Effectiveness of nurse prescribing: a review of the literature, Journal of Clinical Nursing, Volume 13, Issue 1, Pages 26-32, 2004 Blackwell Publishing Ltd. Lein C & Wills CE (2007). Using patient-centered interviewing skills to manage complex patient encounters in primary care. American Academy of Nurse Practitioners, 19:215-220 Lemiex-Charles L & McGuire WL (2006). What do we know about health care team effectiveness? A review of the literature. Medical Care Research and Review. June 2006. 63(3):263-300. Liese B & Dussault G (2004). Africa Region Human Development Working Paper Series. The State of the Health Workforce in Sub-Saharan Africa: Evidence of Crisis and Analysis of Contributing Factor. Washington D.C.: The World Bank, Africa Region. LeRoy L & Solowitz S (1981). The Costs and Effectiveness of Nurse Practitioners. Office of Technology Assessment. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. (2012). Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; Vol. 380, No. 2859, pp. 2095–2128. Macdonald, T.H. (2009). Removing the Barriers to Global Health Equity. Oxon: Radcliffe Publishing. Massachusetts Technology Collaborative (MTC) and NEHI (2008). Saving Lives, Saving Money: The Imperative for CPOE in Massachusetts. Updated to 2008 figures. Cambridge, MA: NEHI. Mathauer I & Imhoff I (2006). Health worker motivation in Africa: The role of non-financial incentives and human resource management tools. Human Resources for Health, 4:24. McElmurry, B. et al. (2002). Primary health care in the Americas: frame work, experiences, challenges and perspectives. Nº 25. Series. Organization and Management of Health Systems and Services. Washington, DC. PAHO/WHO. McMahon R, Barton E & Piot M. (1992). On being In charge: a guide to management in primary health care. Geneva: WHO. Strona | 55 Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martin-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdráan-Mañas M, Carrasco AM, García-Arrabal JJ, Toral-Lopez I (2008). Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. Health serv Res, 23(8):193 Morris R, MacNeela P, Scott A, Treacy P & Hyde A (2007). Reconsidering the conceptualization of nursing workload: literature review. Journal of Advanced Nursing 57 (5): 463-471. Mphande H (2014). “Shortage of nurses hit Malawi: Has only 25% of required number”, Nyasa Times. September 18, 2014. Available at: www.nyasatimes.com/2014/09/18/shortage-of-nurses-hit-malawi-hasonly-25-of-required-numbers/ Murphy GT (2005). Health human resource planning, modeling activities for primary health care nurse practitioners. Ottawa: CNA. Canadian Nurse Practitioner Initiative. Neumann PJ (2005). Using cost-effectiveness analysis to improve health care: opportunities and barriers. Oxford: Oxford University Press. Newhouse R & Poe S (2005). Measuring Patient Safety. Sudsbury, MA: Jones and Bartlett. Needleman, J., Buerhaus, P., Mattke, S., Stewart, M., Zelevinsky, K. (2002). Nurse-staffing levels and the quality care in hospitals. The New England Journal of Medicine, 346(22): 1715-1722. NHS Employers (2014). NHS Qualified Nurse Supply and Demand Survey – Findings. Report produced for the Health Education England Nursing Supply Steering Group. Available at: http://hee.nhs.uk/wpcontent/uploads/sites/321/2014/05/NHS-qualified-nurse-supply-and-demand-survey-12-May1.pdf Noknoy S, Rangsin R, Saengcharnchai P, Tantibhaedhyangkul U, McCambridge J (2010). RCT of effectiveness of motivational enhancement therapy delivered by nurses for hazardous drinkers in primary care units in Thailand. Alcohol and alcoholism, 45 (3): 263-70. Nullis C (2007).The Associated Press, 24 May 2007. Available at: www.seattlepi.com/national/article/Nursing-shortages-in-Africa-hurt-AIDS-treatment-1238508.php Organisation for Economic Co-operation and Development (2013). Public Spending on health and long-term care: a new set of projects. OECD Economic Policy Papers No.06. Available at: www.oecd.org/eco/growth/Health%20FINAL.pdf Organisation for Economic Co-operation and Development (2010). Nurses in advanced roles: A description and evaluation of experience in 12 developed countries. Available at: www.oecd.org/officialdocuments/publicdisplaydocumentpdf/?cote=delsa/hea/wd/hwp%282010%295&docl anguage=en Özaltın A & Cashin C, eds. (2014). Costing of Health Services for Provider Payment: A Practical Manual Based on Country Costing Challenges, Trade-offs, and Solutions. Joint Learning Network for Universal Health Coverage. Available at: http://jointlearningnetwork.org/uploads/files/resources/JLN_Costing_Toolkit_Interactive_FINAL.pdf Palangkaraya A & Yong J (2009). Population Ageing and its Implications on Aggregate Health Care Demand. International Journal of Health Care Finance and Economics. 9 (4): 391-402. Strona | 56 Pan American Health Organization (2007). Renewing Primary Health Care in the Americas: A position paper of the Pan American Health Organization (PAHO/WHO). Washington D.C.: PAHO. Pattenden J, Lewin B & Blue L (2004). Heart Failure Specialist Nurse. Evaluation of a new service April 2002 – December 2003. British Heart Foundation.10. London: Department of Health. Pooja K (2007). Providing the providers — remedying Africa's shortage of health care workers. NEJM, 356:2564-2567. PricewaterhouseCoopers’ Health Research Institute (2010). “The price of excess: Identifying waste in health care spending.” Available at: www.pwc.com/us/en/healthcare/publications/the-price-of-excess.jhtml Reeves S, Zwarenstein M, Goldman J, Barr H, Freeth D, Hammick M & Koppel I (2008). Interprofessional education: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Registered Nurses Association of Ontario (2006). Healthy Work Environment Best Practice Guidelines: Collaborative Practice Among Nursing Teams. Toronto: RNAO. Available at: http://rnao.ca/bpg/guidelines/collaborative-practice-among-nursing-teams-guideline Rosenstein AH & O'Daniel M (2005). Disruptive behavior & clinical outcomes: Perceptions of nurses and physicians. AJN. 105(1):54-64. Russo CA, Steiner C & Spector W (2008). Hospitalizations Related to Pressure Ulcers, 2006.HCUP Statistical Brief #64. December 2008. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Available at: www.hcup-us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb64.pdf Sabate E (2003). Adherence to long-term therapies. Geneva: WHO. Sermeus W, Gillet G, Gillain D, Grietens J, Laport N, Michiels D, Thonon O, Vanden Boer G, Van Herck P & Van den Heede K. (2009). Development and validation of nursing resource weights for the Belgian Nursing Minimum Dataset in general hospitals: A Delphi questionnaire survey approach. International Journal of Nursing Studies, 46 (2): 256–267 Sermeus W, Delesie L, Van den Heede K, Diya L / Lesaffre E (2008). Measuring the intensity of nursing care: Making use of the Belgian Nursing Minimum Data Set. International Journal of Nursing Studies, 45 (7): 10111021. Shields M & Ward M (2001). Improving nurse retention in the National Health Service in England: the impact of job satisfaction and intentions to quit. Journal of Health Economics 20: 677-701, Elsevier Publishing. Cited in International Council of Nurses (2004). The Global Shortage of Registered Nurses: An Overview of Issues and Actions p.34, developed by James Buchan and Lynn Calman for ICN. Geneva: ICN. Available at: www.icn.ch/images/stories/documents/publications/GNRI/Global_shortage_Overview.pdf Silva AMVAD & Fernandes RMP (2008). Foreign Nurses in Portugal. Lisbon, Portugal, Ordem dos Enfermeiros. Sousa A, Scheffler RM, Nyoni J & Boerma T (2013). A comprehensive health labour market framework for universal health coverage. Bulletin of the World Health Organization, 91:892-894. Available at: www.who.int/bulletin/volumes/91/11/13-118927/en/ Strona | 57 Stacey D, Noorani H Z, Fisher A, Robinson D Joyce J & Pong RW (2004). A clinical and economic review of telephone triage services and survey of Canadian call centre programs. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) 2004: 11. Stanik-Hutt J, Newhouse RP, White KM, Johantgen M, Bass EB, Zangaro G, Wilson R, Fountain L, Steinwachs DM, Heindel L & Weiner JP (2013). The Quality and Effectiveness of Care Provided by Nurse Practitioners. Journal for Nurse Practitioners, 9 (8):492-500. Storch JL (1994). Division of Labour in health care: Pragmatics and ethics. Humane Medicine, 10(4): 262-269. Tamaki A (2008). Effectiveness of home visits by mental health nurses for Japanese women with post-partum depression. Int J Ment Health Nurs, 17 (6): 419-427. Thomson Reuters (2009). Where can $700 billion in waste be cut annually from the US healthcare system? White paper; Thomson Reuters; Ann Arbor, USA. Tsai SL, Chen M & Yin TJC (2005). A comparison of the cost-effectiveness of hospital-based home care that of a conventional out-patient follow-up for patients with mental illness. Journal of Nursing Research, 13 (3):165173. Tucker A (2002). When problem solving is a problem. Harvard University Gazette, 10 October 2002. Available at: www.news.harvard.edu/gazette/2002/10.10/11-tucker.html United Nations Programme on HIV and AIDS (UNAIDS) (2007). Keeping score: AIDS responses in the Caribbean: a consolidated analysis based on Caribbean reports submitted to the United Nations General Assembly Special Session on HIV and AIDS, 2006. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, et al. (2012). Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2163–96. Available at: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61729-2 Van Ruth LM, Mistiaen P & Francke AL (2008). Effects of Nurse Prescribing of Medication: A Systematic Review. The Internet Journal of Healthcare Administration. 2008 5 (2). Volqvartz J (2005). The brain drain. The Guardian, March 11. Venning P, Durie A, Roland M, Roberts C & Leese B (2000). Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. BMJ, 320: 1048-1053. Wang LY, Vernon-Smiley M, Gapinski MA, Desist M, Maughan E, Sheetz A (2014). Cost-Benefit Study of School Nursing Services. JAMA Pediatr. 168(7):642-648. Wang H, Zhou J, Huang L, Li X, Fennie KP, Williams AB (2010). Effects of nurse-delivered home visits combined with telephone calls on medication adherence and quality of life in HIV-infected heroin users in Hunan of China. J Clin Nurs, 19 (3-4): 380-388. Wanzer M B, Booth-Butterfield M & Gruber K (2004). Perceptions of health care providers’ communication: Relationships between patient-centered communication and satisfaction. Health Care Communication, 16(3), 363-384. Welton JM, Fischer MH, DeGrace S & Zone-Smith L (2006). Hospital nursing costs, billing, and reimbursement. Nurs Econ, 24(5):239–245. Strona | 58 Welton JM & Halloran EJ (2005). Nursing diagnoses, diagnosis-related group, and hospital outcomes. Journal of Nursing Administration, 35 (12):541-549. Woodend A, Sherrard H, Stuewe M, Fraser M, Cheung T & Struthers C (2008). Telephone monitoring in patients with cardiac disease who are high risk for admission. Heart & Lung, 37 (1): 36-45. World Bank (2009). The Nurse Labor & Education Markets in the English-speaking CARICOM: Issues and Options for Reform. Report No. 48988-LAC. Human Development Department, Caribbean Country Management Unit Latin America and the Caribbean Region. Available at: http://siteresources.worldbank.org/INTJAMAICA/Resources/The_Nurse_Labor_Education_Market_Eng.pdf World Health Organization (2014). World Health Statistics 2014. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112738/1/9789240692671_eng.pdf?ua=1 Available at: World Health Organization (2013a). World Health Report 2013. Research for Universal Health Coverage. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85761/2/9789240690837_eng.pdf?ua=1 World Health Organization (2013b). Monitoring the achievement of the health-related Millennium Development Goals Health in the post-2015 United Nations development agenda. Report by the Secretariat. World Health Organization (2012a). Positioning Health in the Post-2015 Development Agenda WHO discussion paper, October 2012. Available at: www.who.int/topics/millennium_development_goals/post2015/WHOdiscussionpaper_October2012.pdf?ua =1 World Health Organization (2012b). Informal Member State Consultation on Health in the Post -2015 Development Agenda, 14 December 2012. Summary Report. Available at: www.who.int/topics/millennium_development_goals/post2015/summary_informal_consultation_memberst ates_20121214.pdf?ua=1 World Health Organization (2012c). The Pursuit of Responsible Use of Medicines: Sharing and Learning from Country Experiences. Technical Report prepared for the Ministers Summit. Available at: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75828/1/WHO_EMP_MAR_2012.3_eng.pdf World Health Organization (2012d). The Pursuit of Responsible Use of Medicines: Sharing and Learning from Country Experiences. Geneva: WHO World Health Organization (2011). Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide: A Systematic Review of the Literature. Geneva: WHO. World Health Organization (2010a). Health accounts. Available at: www.who.int/health-accounts/en/ World Health Organization (2010b). The World Health Report 2010. Health systems financing: the path to universal coverage. Available at: www.who.int/whr/2010/10_chap01_en.pdf World Health Organization (2010c). The World Medicines Situation. Geneva: WHO. World Health Organization (2010d). Strategic Directions for Strengthening Nursing and Midwifery Services 2011–2015. Available at: www.who.int/hrh/nursing_midwifery/en/ Strona | 59 World Health Organization (2008a). The World Health Report 2008. Primary Health Care: Now More Than Ever. Available at: http://www.who.int/whr/2008/whr08_en.pdf?ua=1 World Health Organization (2008b). Treat, Train, Retain: Task Shifting, Global Recommendations and Guidelines. World Health Organization (2006). The World Health Report 2006. Working together for health. WHO; Geneva, Switzerland. World Health Organization (2005). World Alliance for Patient Safety: WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. Geneva: WHO. World Health Organization and World Bank (2002). Building Strategic Partnerships in Education and Health in Africa. Report presented at the consultative meeting on improving collaboration between health professionals, governments and other stakeholders in human resources for health development, Addis Ababa, Ethiopia. World Health Professions Alliance (WHPA) (2011). Joint Statement on Counterfeit Medical Products. Available at: www.whpa.org/WHPA_Joint_Statement_on_Counterfeiting.pdf Young TL & Ireson C (2003). Effectiveness of school-based telehealth care in urban and rural elementary schools. Pediatrics, 112 (3): 1088-1094. Strona | 60
