wniosek o odnowienie 5-letniego terminu ważności wypisów z
Transkrypt
wniosek o odnowienie 5-letniego terminu ważności wypisów z
WNIOSEK O ODNOWIENIE 5-LETNIEGO TERMINU WAŻNOŚCI WYPISÓW Z LICENCJI WSPÓLNOTOWEJ DOTYCZĄCEJ MIĘDZYNARODOWEGO ZAROBKOWEGO PRZEWOZU DROGOWEGO RZECZY LR9 (dotyczy przedsiębiorcy posiadającego licencję udzieloną na okres powyżej 10 lat) Pieczęć wpływu Wypełnia Organ: Teczka podstawowa: ……………………………………….….…… Numer wniosku: ………………………………………….………… Data i podpis pracownika realizującego wniosek……….……..…… Data i podpis pracownika zamykającego wniosek……….…….…… FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI I. Oznaczenie przedsiębiorcy-nazwa: ……..……………………………..................................................................……….. ………………………………………..……..............................................................…………………................................ Siedziba i adres przedsiębiorcy: ..…………….................................................................................................................. …………………………………….............................................................……..………………..........…………………… Adres siedziby, w której prowadzona jest główna działalność, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty (wpisać jeżeli inny niż wskazany powyżej): ……………………………………………………………………………………………………………………………. Charakter prawny: (np. osoba fizyczna, spółka cywilna, sp. z o.o., spółka jawna, spółka akcyjna, spółka komandytowa, inny - wpisać właściwy) …………………………………………………………………..………………………………………………………… Numer KRS: ............................................................................................... Numer NIP: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Telefon ……………………………………………………………... Fax ……………………………………………... Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji drogą elektroniczną na niżej wskazany adres: Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………………. II. Wnioskuję o odnowienie 5-letniego terminu ważności wypisów z licencji wspólnotowej. Do wykonywania transportu drogowego będą wykorzystywane: pojazdy (wpisać liczbę pojazdów) wypisy (wpisać liczbę wnioskowanych wypisów) Strona 1 z 3 III. ZARZĄDZAJĄCY TRANSPORTEM: Imię i nazwisko …………………………………………………………………..………………………………………..………. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….……………………………………… Numer Certyfikatu Kompetencji Zawodowych ………………………………………………………………………………… IV. DO WNIOSKU DOŁĄCZAM: 1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem (FORMULARZ-CERTYFIKAT). 2. Kopię certyfikatu kompetencji zawodowych. 3. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej (zgodnie z art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009): - roczne sprawozdanie finansowe - gwarancja bankowa - ubezpieczenie w tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej 4. Oświadczenie dotyczące bazy eksploatacyjnej (FORMULARZ –SIEDZIBA I BAZA). 5. Oświadczenie dotyczące kierowców (FORMULARZ- KIEROWCY). 6. Informacja z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności (FORMULARZ-NIEKARALNOŚĆ) przedsiębiorcy i osoby zrządzającej transportem. 7. FORMULARZ – WYKAZ POJAZDÓW. 8. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie wypisu(ów) z licencji wspólnotowej. V. Forma odbioru (zaznaczyć właściwe). Osobiście Przesyłka kurierska – na koszt przedsiębiorcy wskazaną firmą kurierską (domyślnie GLS) Wniosek należy przesłać na adres: Biuro do spraw Transportu Międzynarodowego ul. Prosta 69, 00-838 Warszawa Opłata za odnowienie 5-letniego terminu ważności wypisów z licencji udzielonej na okres powyżej 10 lat: - na 5 lat wynosi 40 zł za każdy wypis z licencji Wpłaty należy dokonać na konto nr: 83 1010 1010 0079 7913 9120 0000 Główny Inspektorat Transportu Drogowego, 02-676 Warszawa, ul. Postępu 21, W tytule przelewu należy bezwzględnie podać numer NIP Strona 2 z 3 Administratorem danych osobowych podanych na wniosku jest Główny Inspektor Transportu Drogowego, z siedzibą przy ul. Postępu 21, 02-676 Warszawa. Zebrane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu wydania wypisów z licencji, zgodnie ze składanym wnioskiem. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę rady 96/26/WE, Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1072/2009 z dnia 21 października 2009 r. dotyczącego wspólnych zasad dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 oraz z 2013 r. poz. 21 i poz. 567). ................................................................................................................................................................................................................................ Data Czytelny podpis przedsiębiorcy* KONSEKWENCJE BŁĘDNEGO WYPEŁNIENIA FORMULARZA PONOSI PRZEDSIĘBIORCA * Osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawna lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą. Strona 3 z 3