wykazu osób występujących z grupowego ubezpieczenia na życie.

Wykaz osób występujących z grupowego ubezpieczenia na życie
z dniem* D D MM R R R R
Nr POLISY/WNIOSKU
Nr Agencji/RDS
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO (wype∏nia zak∏ad pracy)
Nazwa firmy
REGON
Nr domu
Ulica
Kod pocztowy
Nr lokalu
Miejscowość
Lp. Nazwisko i imię
PESEL / Data urodzenia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
* ostatni dzień miesiąca kalendarzowego, za który wp∏ynę∏a ostatnia sk∏adka
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZAJĄCEGO
Oświadczam/y, że osoby wymienione na niniejszym wykazie cofnęły zgodę na zastrzeżenie na ich rzecz ochrony ubezpieczeniowej, co jest równoznaczne
z rezygnacją z ochrony ubezpieczeniowej. Osobom tym przedstawiono możliwość indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia.
Compensa Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Vienna Insurance Group
KRS 43309, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydzia∏ Gospodarczy KRS,
NIP 527 20 52 806, Kapita∏ zak∏adowy: 167 845 797,00 z∏ – op∏acony w ca∏ości
CL/DUG/BG/34-1/2015
1/1
Al. Jerozolimskie 162, 02-342 Warszawa
Compensa Kontakt: +48 22 501 61 00, 801 120 000
04.09.2015
data, pieczęć i podpis Reprezentanta Ubezpieczającego