Kurczliwość komór serca płodów po zabiegu laserowej okluzji
Transkrypt
Kurczliwość komór serca płodów po zabiegu laserowej okluzji
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 2, zeszyt 1, 48-49, 2009 Kurczliwość komór serca płodów po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących w TTTS KRZYSZTOF PREIS, KATARZYNA LESZCZYŃSKA, MAŁGORZATA ŚWIĄTKOWSKA-FREUND, ZOFIA PANKRAC Streszczenie Autorzy badali frakcję skracania lewej i prawej komory serca w zespole TTTS u biorcy i dawcy przed- i po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących w łożysku. Wyniki wskazują na prawidłowy trend zmiany kurczliwości serca dawcy i biorcy po zabiegu, choć zmiana ta była istotna tylko dla lewej komory biorcy. Słowa kluczowe: zespół przetoczenia krwi między płodami, TTTS, kurczliwość serca, frakcja skracania, laserowa okluzja naczyń, fetoskopia, SLPCV Zespół przetoczenia krwi między płodami (TTTS) jest najpoważniejszym powikłaniem ciąży wielopłodowej jednokosmówkowej. Rozwija się on w około 10% takich ciąż, co w populacji Polski dotyka ok. 150 ciężarnych rocznie. Jego przyczyną jest niezrównoważony przepływ krwi pomiędzy płodami poprzez połączenia naczyniowe w łożysku zwane anastomozami głębokimi oraz powierzchownymi. Taki brak równowagi hemodynamicznej powoduje, że jeden z płodów staje się „dawcą”, jest oliguryczny i hipowolemiczny, a drugi – biorca jest hiperwolemiczny i poliuryczny. Obydwa płody cechują zaburzenia funkcji układu sercowo-naczyniowego spowodowane odmiennym od prawidłowego obciążeniem; zaburzenia te mogą być wyrażone z różną siłą. Nieleczony TTTS prowadzi do ponad 80% śmiertelności płodów [1, 7, 8]. Pierwszym objawem tych odchyleń może być stwierdzana już w I trymestrze ciąży różnica w przezierności karkowej (NT) lub w spektrum przepływu krwi w przewodzie żylnym. Dalej może dojść do znaczącego zaburzenia perfuzji nerek i różnej od typowej produkcji moczu. W worku owodniowym oligowolemicznego dawcy prowadzi to do małowodzia. Z kolei hiperwolemiczny biorca cechuje się obecnością dużego pęcherza moczowego i towarzyszy mu wielowodzie. Ta dysproporcja między ilością płynu owodniowego w obu workach owodniowych jest podstawą rozpoznania zespołu przetoczenia krwi. Jeżeli największa kieszeń płynowa (MVP – maximal vertical pocket) w worku owodniowym dawcy wynosi poniżej 2 cm, a kieszeń w worku biorcy powyżej 8 cm, stwierdzamy tzw. I stopień zaawansowania TTTS w skali Rubena Quintero. Na tym etapie jeszcze nie stwierdza się istotnej oligurii dawcy ani zaburzeń w przepływach krwi w typowych diagnostycznie miejscach. Jednakże dogłębne badania echokardiograficzne potrafią wykryć dyskretne zmiany w pracy serca [3-5, 8, 9]. Wypróbowano wiele metod leczenia, spośród których jedyną metodą przyczynową jest rozdzielenie krążeń obu bliźniąt. Obecnie metodą z wyboru jest laserowa selektywna fotokoagulacja naczyń łączących (SLPCV) na powierzchni płyty łożyskowej wykonana do 26. tygodnia trwania ciąży. Metoda ta polega na wprowadzeniu płaszcza z fetoskopem do jamy owodniowej (zwykle do worka owodniowego biorcy) oraz identyfikacji naczyń łączących na powierzchni łożyska. Następnie przez dodatkowy tunel w płaszczu wprowadza się włókno światłowodowe i światłem laserowym o długości fali odpowiedniej dla podczerwieni dokonuje się fotokoagulacji wybranych naczyń krwionośnych. Celem zabiegu jest uzyskanie separacji krążeń obu płodów i tym samym zamiana ciąży jednokosmówkowej na hemodynamicznie dwukosmówkową [2, 4, 6, 7]. Skutecznie przeprowadzony zabieg SLPCV– laserowej fotokoagulacji naczyń łączących (wykonywany w Polsce od 2005 roku) nie jest gwarancją sukcesu i zależy od wielu jeszcze niepoznanych czynników. Nie do końca znana jest historia naturalna przebiegu ciąży po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących. Nie ma skutecznego czynnika prognostycznego, który potrafiłby wydzielić a priori grupę gorzej rokującą przeżyciem po tym zabiegu. Separacja krążeń obu płodów, mimo prowadzenia do sytuacji normalnej, wprowadza gwałtowne zmiany w obciążeniu serc płodów i zmiany w ich pracy. Nie wiadomo do końca dlaczego taka normalizacja krążeń, choć powinna poprawić stan płodu, prowadzi niekiedy do jego szybkiego zgonu? Celem pracy jest analiza funkcji serca w ciążach bliźniaczych po laserowej okluzji naczyń łączących w przebiegu zespołu TTTS. Materiał Spośród 66 pacjentek z ciążą wielopłodową powikłaną zespołem przetoczenia krwi między płodami hospitalizowanych w Klinice Położnictwa Katedry Perinatologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, u których wykonano zabieg laserowej okluzji naczyń łączących, wydzielono 64 przypadki ciąż bliźniaczych. Do analizy funkcji serca wzięto wyniki wszystkich płodów zbadanych po zabiegu. Metoda Wśród wielu zbieranych danych, na potrzeby tego opracowania skoncentrowano się na funkcji serca płodów ocenianej 1 dzień przed i 1 dzień po zabiegu laserowej Klinika Położnictwa, Katedra Perinatologii, Gdański Uniwersytet Medyczny Kurczliwość komór serca płodów po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących w TTTS okluzji naczyń łączących u biorcy i dawcy. Serce każdego badanego płodu uwidoczniono w przekroju poprzecznym i w prezentacji M-mode zapisano co najmniej 3 ewolucje serca. Znacznikami zaznaczono i zmierzono szerokość komory lewej i prawej w skurczu i rozkurczu. Z pomiarów wyliczano tzw. frakcję skurczową komory lewej (LVSF) i prawej (RVSF). Porównano średnie wartości frakcji skurczowej osobno u dawcy i biorcy oraz osobno dla komory lewej i prawej. Wyniki Uzyskane wyniki frakcji skracania dla komory lewej (LVSF) i prawej serca (RVSF) u dawcy i biorcy przedstawiono w tabelach. Tabela 1. Średnie wartości frakcji skracania dla lewej komory (LVSF) u dawcy i biorcy przed- i po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących Płód Biorca Dawca LVSF przed SLPCV (śr.) 39% 51% LVSF po SLPCV (śr.) 47% 46% Zmiana p 8 21% 9 11% 0,003 0,056 Tabela 2. Średnie wartości frakcji skracania dla prawej komory u dawcy i biorcy przed- i po zabiegu laserowej okluzji naczyń łączących Płód Biorca Dawca RVSF przed SLPCV (śr.) 46% 37% RVSF po SLPCV (śr.) 40% 41% Zmiana p 9 13% 8 11% 0,37 0,11 U biorcy stwierdzono istotny statystycznie wzrost, natomiast u dawcy nieistotny statystycznie spadek średnich wartości frakcji skracania komory lewej. W pracy komór prawych badanych serc stwierdzono u biorcy spadek, a u dawcy wzrost średnich wartości frakcji skracania. U obu jednak zmiany nie były znamienne statystycznie. Dyskusja W chwili obecnej nie ma wątpliwości, że metoda laserowej okluzji naczyń łączących (SLPCV) jest metodą z wyboru w leczeniu TTTS [2, 6]. Mimo stosowania obecnie skutecznej metody przyczynowej nie jest do końca jasne, w których przypadkach płód obumrze, a w którym przeżyje. Brak jest opracowań na dużym materiale, które pozwalałyby dokładnie ocenić i zrozumieć zmiany zachodzące w układzie krążenia biorcy i dawcy po skutecznej okluzji naczyń łączących. Tym samym nie ma narzędzia, które byłoby w pełni skuteczne w monitorowaniu ciąży po takim zabiegu. Istnieją pojedyncze doniesienia grupy Eurofetus, 49 ale zbyt małe liczebności nie doprowadziły do chwili obecnej do opracowania w pełni wiarygodnych wniosków. Wynika z tego konieczność prowadzenia dalszych detalicznych badań nad fizjologią układu krążenia u płodów leczonych z powodu TTTS. Wnioski 1) Zamknięcie naczyń łączących w TTTS prowadzi do oczekiwanej, istotnej poprawy funkcji komory lewej serca biorcy. 2) Wartość frakcji skracania komory lewej może być użytecznym narzędziem w pooperacyjnym monitorowaniu funkcji serca biorcy 3) Trendy zmian w średnich wartościach frakcji skracania komory prawej oraz komory lewej u dawcy przebiegają zgodnie z fizjologicznymi oczekiwaniami; aby to potwierdzić, należy opracować bardziej czułe narzędzie monitorowania pracy serca. Piśmiennictwo [1] Benirschke K., Kaufmann P. Pathology of Human Placenta. Springer-Verlag, New York 1995, 719-827. [2] Hecher K., Plath H., Bregenzer T. et al. (1999) Endoscopic la- ser surgery versus serial amniocenteses in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gyne- col. 180(3): 717-24. [3] Luks F.I., Carr S.R., Plevyak M. et al. (2004) Limited Prog- nostic Value of a Staging System for Twin-to-Twin Transfusion Syndrome. Fetal Diagn. Ther. 19: 301-4. [4] Quintero R. ed. Twin-twin transfusion syndrome. London: Informahealth, 2007. Quintero R.A., Dickinson J.E., Morales W.J. et al. (2003) Stage-based treatment of twin-twin transfusion syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 188(5): 1333-40. [5] Quintero R.A., Morales W.J., Allen M.H. et al. (1999) Staging of Twin-Twin Transfusion Syndrome. J. Perinatol. 19(8): 550-5. [6] Senat M.V., Deprest J., Boulvain M. et al. (2004) Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twinto-twin transfusion syndrome. N. Engl. J. Med. 351(2): 136-44. [7] Świątkowska-Freund M., Preis K., Pankrac Z. (2009) Wyniki własne fetoskopowego leczenia zespołu przetoczenia pomiędzy płodami w ciążach wielopłodowych. Gin. Pol. 80 (3), 184-187. [8] Taylor M.J.O., Govender L., Jolly M. et al. (2002) Validation of the Quintero Staging System for Twin-Twin Transfusion Syndrome. Obstet. Gynecol. 100(6): 1257-65. [9] Wenstrom K.D., Gall S.A. (1988) Incidence, Morbidity and Mortality, and Diagnosis of Twin Gestations. [W:] Clinics in Perinatology Vol 15 (1) Twin Pregnancy p. 1-11. J Krzysztof Preis Klinika Położnictwa Gdański Uniwersytet Medyczny 80-402 Gdańsk ul. Kliniczna 1-A. The left and right ventricle shortening fraction in donor and recipient twin in TTTS patients undergoing the procedure of laser photocoagulation of communicating vessels Authors measured the left and right ventricle shortening fraction in donor and recipient twin in TTTS patients undergoing the procedure of laser photocoagulation of communicating vessels (SLPCV). Measurements were taken a day before and a day after the procedure. Results show the proper and expected trend in fetal heart contractility, however, the significant change was achieved only for the left ventricle in recipient twin. Key words: TTTS, ventricle shortening fraction, laser photocoagulation