Sucha skóra - atopowe zapalenie skóry

Dr n. med. Magdalena Arcimowicz
SUCHA SKÓRA
ATOPOWE ZAPALENIE
SKÓRY
Mokotowskie Centrum Medyczne
WIKTORSKA
Zdrowa skóra stanowi barierę chroniącą
ciało przed:
• utratą wody
• wnikaniem szkodliwych czynników chemicznych
i infekcyjnych
• szkodliwym działaniem promieniowania
ultrafioletowego
• urazami mechanicznymi
Budowa Warstwy Rogowej
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
58%
30%
11%
Keratyna
NMF
(naturalny czynnik nawilżający)
Lipidy
NMF
(naturalny czynnik nawilżający- Natural Moisturizing Factor)
• Aminokwasy
40%
• Kwas pirolidonowo-karboksylowy
12%
• Mleczany
12%
• Mocznik
7%
• Na, Ca, K, fosforany, chlorki
18%
• Kwas moczowy, glikozamina,
kreatynina
• Substancje niezidentyfikowane
1,5%
Skład Lipidów Warstwy Rogowej
• Ceramidy
20-40%
• Sterole
17-27%
Kwasy tłuszczowe
9-20%
• Triglicerydy
0-13%
• Estry cholesterolu
0-10%
• Wosk/Estry wosku
0- 6%
• Skwalen, n-alkeny
0-10%
• Inne
6-11%
Płaszcz Lipidowy Skóry
• Lipidy warstwy rogowej
• Łój gruczołów łojowych
• Pot
• Związki pochodzenia zewnętrznego
SUCHA SKÓRA
Nadmierna suchość skóry jest najczęstszym powodem
problemów ze skórą.
Ma różnorodne przyczyny:
1. Ekspozycja na niekorzystne czynniki zewnętrzne (np..
wysoka, niska temperatura, niska wilgotność powietrza,
stosowanie niektórych leków
2. Przewlekłe problemy ze skórą – często objaw
genetycznie uwarunkowanych zaburzeń rogowacenia, np.
rybiej łuski, łuszczycy, schorzeń o podłożu alergicznym, azs
U osób z suchą skórą uszkodzona jest
bariera naskórkowa, co doprowadza do:
- wzrostu przeznaskórkowej utraty wody (TEWL)
- ułatwia penetrację alergenów, drobnoustrojów
i substancji chemicznych
Atopowe zapalenie skóry
Jest to przewlekła, nawrotowa, zapalna, wrodzona choroba
skóry, obejmująca naskórek i skórę właściwą.
Cechuje się silnym świądem, typowym umiejscowieniem,
charakterystyczną morfologią zmian, często współistniejącą
z innymi chorobami atopowymi u chorego lub jego rodziny.
Typowymi miejscami występowania wykwitów są okolice
zgięciowe dużych stawów, grzbiety dłoni, stóp, skóra karku,
twarz i skóra owłosiona głowy
Zmiany skórne to nieostro odgraniczone ogniska rumieniowe z
drobnymi grudkami, linijnymi przeczosami pokrytymi
strupami. W okolicach zgięć stawowych występuje objaw
lichenifikacji (skóra pogrubiała, ciemna z widocznym
poletkowaniem i pogłębieniem bruzd)
AZS
Populacja dziecięca: 10 – 15%
Populacja dorosłych: 1 – 3%
Pierwsze zmiany pojawiają się
w połowie przypadków między 3 a 6 m.ż.,
zdecydowana większość do 5 r.ż.
Zdecydowanie najtrudniej lecząca się
dermatoza wieku dziecięcego
KRYTERIA WIĘKSZE AZS Hanifina Rajki :
rozpoznanie min 3 z 4
1. świąd skóry
2. typowa morfologia i lokalizacja zmian w
zależności od wieku
• dzieci (twarz, okolice wyprostne kończyn)
• dorośli (okolice zgięciowe dużych stawów
kończyn, skóra karku, stopy, twarz)
3. przewlekły nawracający przebieg /okres
zaostrzeń trwający zazwyczaj ok. 6 tygodni/
4. współistnienie innych cech atopii u chorego
lub w jego rodzinie.
KRYTERIA MNIEJSZE AZS Hanifina Rajki :
• suchość skóry
• cechy nadwrażliwości typu I dodatnie wyniki testów skórnych
z alergenami
• zwiększone stężenie IgE
w surowicy /atopia/
• wczesny początek zmian
• skłonność do nawracających
zakażeń skóry (bakteryjnych St.
aureus, wirusowych, grzybiczych)
• nieswoisty stan zapalny
/wyprysk/ rąk i stóp
• świąd po spoceniu
• zaostrzenie zmian po emocjach,
stresie
• nietolerancja niektórych
pokarmów
• nietolerancja wełny
i rozpuszczalników organicznych
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
biały dermografizm
rogowacenie przymieszkowe
rybia łuska
zapalenie brodawek sutkowych
zapalenie czerwieni wargowej
nawrotowe zapalenie spojówek
objaw Dennie-Morgana
(dodatkowy fałd skórny poniżej
dolnej powieki/
stożek rogówki
przednia zaćma
przebarwienie powiek i skóry
wokół oczu
łupież biały
pogrubienie fałdów na szyi
rumień twarzy
AZS rozpoznaje się, gdy u chorego występują co
najmniej trzy większe i trzy mniejsze cechy.
Autorzy brytyjscy zaproponowali zestaw kryteriów, który pozwala na
rozpoznanie AZS z 85% czułością i aż 96% swoistością. Jest to
obecność świądu oraz trzy z następujących cech:
• w wywiadzie wyprysk w miejscach typowych
(po stronie zginaczy, a u dzieci poniżej 10. r. ż. - na policzkach);
• objawy astmy lub ANN, w przypadku dzieci poniżej 4. r. ż.
• wywiad atopowy u krewnych I stopnia;
• uogólniona suchość skóry (xerosis) w ostatnim roku;
• widoczny wyprysk po stronie zginaczy (lub na twarzy u małych
dzieci);
• wczesny początek (poniżej 2. r. ż.) zmian skórnych (w przypadku
małych dzieci - do 4. r. ż.).
Fazy choroby
Zmiany w atopowym zapaleniu skóry mają
charakter wypryskowy ze znaczną tendencją do
lichenizacji.
W różnych okresach wiekowych u tego samego
pacjenta zmiany skórne mają odmienną
lokalizację, a nawet inny obraz kliniczny.
W związku z tym w przebiegu atopowego
zapalenia skóry można wyróżnić 3 fazy:
• A. I okres, niemowlęcy – do 2. roku życia.
Klinicznie często przebieg ostry, zmiany wysiękowe,
umiejscowienie z predylekcją do twarzy i głowy.
Przewaga czynników pokarmowych. Ryzyko rozwoju
astmy w tym okresie.
• B. II okres, późnego dzieciństwa – do ok. 12. r. ż.
W części przypadków samoistna remisja. Już w 3.–5.
roku życia rozwój alergii na alergeny
powietrznopochodne. Rozwój ANN i astmy.
• C. III okres, młodzieńczy i wieku dorosłego.
U dzieci częściej zmiany ogniskowe zlokalizowane z
lichenizacją. U dorosłych zmiany raczej o charakterze
grudkowo-wypryskowym.
Stopień ciężkości choroby
Przebieg AZS pod względem ciężkości dzieli się na:
• łagodny
• średni
• ciężki
Obiektywna i precyzyjna ocena objawów podmiotowych, jak i
przedmiotowych oraz rozległości stanu zapalnego skóry u
chorych na AZS stanowi zwykle duży problem dla lekarzy
klinicystów.
W ustaleniu ciężkości stosowane są różne wskaźniki oceny
nasilenia i rozległości zmian skórnych, jak i nasilenia objawów
subiektywnych /SCORAD, EASI i W-AZS/
I. SCORAD /SEVERITYSCORING OF ATOPIC DERMATITIS/
Wartość SCORAD zależy w dużym stopniu od nasilenia objawów w jednej
lokalizacji oraz nasilenia świądu i bezsenności, jest więc przydatny przede
wszystkim w przypadkach o ciężkim przebiegu, ocenianym w krótkich okresach,
np. 1–2-tygodniowych. Metoda ta ocenia tzw. okolice reprezentatywne dla
danego wykwitu skórnego, które przy kolejnych badaniach mogą ulec zmianie.
Brak jest oceny całej powierzchni skóry ciała pod względem nasilenia stanu
zapalnego oraz zróżnicowania poszczególnych wykwitów, z określeniem
charakterystyki w zakresie stanu zapalnego skóry.
II. Wskaźnik EASI /ECZEMA AREA AND SEVERITY INDEX/
jest rekomendowany do stosowania przez lekarzy praktyków i przydatny do
oceny działania leków zewnętrznych i ogólnych.
III. Wskaźnik W-AZS /punktowy wskaźnik nasilenia i rozległości stanu zapalnego
skóry u chorych z azs/
- bardzo precyzyjny, ale dość złożony. Jest szczególnie przydatny w badaniach
naukowych, przy porównaniu grup chorych lub indywidualnego przebiegu
choroby w różnych odstępach czasowych, zarówno kilkutygodniowych, jak i 3–5letnich.
Grudki wysiękowe umiejscowione na twarzy, zwłaszcza na policzkach.
Cechą charakterystyczną jest wolny od zmian chorobowych trójkąt wzdłuż bruzd
nosowo−wargowych.
Liczne grudki wysiękowe na twarzy oraz liczne nadżerki.
Wyraźne zacienienia wokół oczu oraz lichenifikacja skóry powiek.
Widoczne niektóre z cech mniejszych atopowego zapalenia skóry według
kryteriów Hanifina i Rajki: zacienienia wokół oczu, fałd Dennie−Morgana,
zapalenie czerwieni wargowej. W kącikach ust widoczne pęknięcia z
obecnością miodowożółtych strupów (angulus infectiosus, perleche).
Charakterystyczne umiejscowienie zmian chorobowych w zgięciach łokciowych.
W obrębie zlichenifikowanej skóry widoczne są liczne grudki wysiękowe oraz
przeczosy świadczące o świądzie skóry.
Charakterystyczne umiejscowienie zmian chorobowych w zgięciach
podkolanowych. W obrębie zlichenifikowanej skóry widoczne są liczne grudki
wysiękowe oraz przeczosy świadczące o świądzie skóry.
Zmiany w obrębie przegubów rąk. Skóra sucha, pogrubiała, o wzmożonym
poletkowaniu sprawia wrażenie oglądanej przez szkło powiększające. W obrębie
tak zmienionej skóry stan zapalny oraz liczne nadżerki
Ciężka postać azs. Zmiany zapalne oraz liczne nadżerki na tułowiu, szyi twarzy i
kończynach. Największe nasilenie zmian w zgięciach łokciowych, na szyi i w
obrębie pasa barkowego. Charakterystyczne zacienienia wokół oczu. Zmiany
zapalne na karku oraz liczne zlewające się grudki na plecach.
AZS o ciężkim przebiegu:
nasilone rozsiane zapalne zmiany skórne na szyi, tułowiu i kończynach.
Różnicowanie azs
•
•
•
•
•
alergiczne kontaktowe zapalenie skóry
wyprysk łojotokowy
pieluszkowe zapalenie skóry niemowląt
choroba Duhringa
mastocytoza
Leczenie
Skuteczne leczenie azs jest trudne i wymaga systematyczności oraz
zindywidualizowanego podejścia. Do chwili obecnej nie ustalono jednorodnych zasad
postępowania, co związane jest z różnorodnością kliniczną i etiopatogenetyczną azs.
Stąd dzisiaj leczenie koncentruje się na:
1. unikaniu czynników zaostrzających zmiany skórne,
2. zwalczaniu objawów choroby (gł. świądu i suchości),
3. zmniejszaniu nasilenia zmian zapalnych
4. edukacji pacjenta
Czynniki determinujące wybór leczenia:
- wiek pacjenta,
- dominujący charakter zmian zapalnych i ich nasilenie,
- nasilenie suchości i świądu,
- współistnienie nadkażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych,
- obecność przeczosów,
- nadwrażliwość i nietolerancja pokarmowa
- wpływ alergenów wziewnych i kontaktowych
- wpływ środowiska zawodowego
- rola czynników psychosomatycznych
- współistnienie niedoborów lub zaburzeń immunologicznyh
- rola alergii w wyzwalaniu objawów
- współistnienie innych chorób
- dotychczasowe leczenie
Terapia miejscowa u noworodków i niemowląt wymaga
większego niż u dorosłych przestrzegania zasad ostrożności.
U dzieci bowiem, z powodu niepełnego rozwoju funkcji
bariery ochronnej i znacznego stopnia uwodnienia skóry,
przenikanie leków stosowanych miejscowo jest zwiększone.
Ich wchłanianie w obrębie części płciowych oraz fałdów skóry
odpowiada w przybliżeniu wchłanianiu występującego w
przypadku ich stosowania podjęzykowo lub w okluzji u osób
dorosłych. Istotny jest także fakt, że stosunek powierzchni
skóry do wagi ciała jest około 2,4 razy większy niż u
dorosłych, co może sprzyjać występowaniu
ogólnoustrojowych objawów niepożądanych.
Skóra noworodka i niemowlęcia - skóra dorosłego
Cecha
Różnica
Znaczenie
grubość naskórka, grubość
warstwy rogowej naskórka
taka sama lub
zmniejszona
wzrost przepuszczalności dla
leków miejscowych; wzrost
przeznaskórkowej utraty wody
grubość skóry właściwej
zmniejszona
wzrost wrażliwości skóry na
działanie czynników
zewnętrznych
zawartość włókien
kolagenowych i elastynowych
w skórze właściwej
zmniejszona
mniejsza elastyczność;
skłonność do powstawania
pęcherzy
liczba melanosomów
zmniejszona
większa fotowrażliwość
gruczoły potowe
nieprawidłowe
funkcjonowanie w
pierwszych dniach życia
większe narażenie na
przegrzanie
liczba wolnych aminokwasów w
warstwie rogowej naskórka
zmniejszona
suchość skóry
Leczenie AZS
Ogólne
Miejscowe
Postępowanie
pielęgnacyjne
leki przeciwhistaminowe
leki sedatywne
glikokortykosteroidy
leczenie nadkażeń
leki przeciwzapalne
glikokortykosteroidy
immunomodulatory
(inhibitory kalcyneuryny)
preparaty
przeciwwysiękowe
okłady
leczenie nadkażeń
podłoża maściowe
dermokosmetyki o pH
5,5
emolienty i kąpiele
natłuszczające
preparaty mocznika (do
10%)
/antybiotyki, l. p/grzybicze/
/antybiotyki, l. p/grzybicze/
FOTOTERAPIA
LECZENIE AZS
Leki zalecane w postaci lekkiej
– pimekrolimus;
– glikokortykosteroidy (GKS) o najsłabszej mocy (ryc. 3): hydrokortyzon,
prednisolon, głównie wg receptury aptecznej lub GKS zarejestrowane do
stosowania u dzieci, np. propionian flutikazonu czy pirośluzam mometazonu,
metodą przerywane, niezalecane na twarz i fałdy skóry;
– właściwa pielęgnacja skóry
– edukacja
Leki zalecane w postaci średnio nasilonej
– leki immunomodulujące do stosowania zewnętrznego (inhibitory
kalcyneuryny) – takrolimus lub pimekrolimus
– GKS o średniej sile działania
– leki przeciwhistaminowe;
w razie towarzyszącego zakażenia:
– antybiotykoterapia miejscowa (np. mupirocyna) lub/i;
– antybiotykoterapia ogólna (np. cefalosporyny I, II generacji, makrolidy);
- FOTOTERAPIA
Leki zalecane w postaci ciężkiej
– stanowi wskazanie do leczenia szpitalnego i terapii ogólnej;
– GKS ogólnie – metyloprednisolon, prednisolon 0,5-1mg/kg m.c. - 4-5 dni;
– po uzyskaniu poprawy leczenie jak w postaci średnio nasilonej;
– leki przeciwhistaminowe
– antybiotyki
Przy stosowaniu preparatów zewnętrznych rekomendowany jest ich dobór
według umiejscowienia zmian chorobowych:
– twarz, fałdy, okolice oczodołów – pimekrolimus, takrolimus:
– tułów, kończyny poza zgięciami – GKS.
Inhibitory kalcyneuryny
Fototerapia UVA1
największy postęp w leczeniu azs
Inhibitoiry kalcyneuryny – takrolimus, pimekrolimus – leki
immunomodulujące, przede wszystkim o działaniu przeciwzapalnym,
alternatywa dla GKS , zalecane szczególnie u dzieci, także na skórę twarzy
Fototerapia UVA1: interesującą i szalenie obiecującą metodą, aczkolwiek
na razie szerzej niedostępną, jest naświetlanie skóry promieniami UVA1
(bez psoralenów). W ośrodkach, które dysponują tą możliwością
naświetlania UVA1 są traktowane jako postępowanie z wyboru nawet w
najcięższych przypadkach AZS.
Starsze metody fototerapii: PUVA, o udowodnionym od lat korzystnym działaniu w azs, ze względu na
możliwość wystąpienia odległych działań niepożądanych (przedwczesne starzenie się skóry, reakcje
fotoksyczne, fotoalergiczne, możliwość wystąpienia niebarwnikowych nowotworów skóry) nie jest
stosowana u dzieci poniżej 10 r.ż. Coraz częściej jednak stosuje się naświetlania wąskopasmowym UVB
(UVB 311 nm.). Promieniowanie to, według aktualnej wiedzy, obarczone jest mniejszymi od PUVA
działaniami niepożądanymi i może być bezpiecznie stosowane nawet u dzieci. W piśmiennictwie są
doniesienia o leczeniu tą metodą dzieci od ok 4 r.ż., w przypadkach szczególnie opornego na inne leczenie
AZS, bądź ze względu rozległość zmian.
Profilaktyka
A. Pierwotna
• przedłużenie karmienia piersią do 3.–6. mies.,
• niepalenie tytoniu w ciąży,
• ograniczenie dużej ekspozycji na alergeny
powietrznopochodne, głównie roztocza kurzu
domowego, gdy stymulacja kliniczna zmian jest
udowodniona,
• rola mieszanek mlekozastępczych przy alergii
na mleko nie jest do końca zbadana,
• rola ograniczenia alergenów u matki i dziecka
nie jest potwierdzona.
Profilaktyka
B. Wtórna
• przy objawach konieczna pielęgnacja skóry
• eliminacja alergenu, jeśli ustalono związek objawów z
alergenem (np. naskórek i sierść kota),
• poradnictwo zawodowe,
• unikanie czynników drażniących.
C. Dodatkowa
• zapobieganie rozwojowi objawów klinicznych ze strony
innych narządów (np. leki przeciwhistaminowe w programie
ETAC, immunoterapia swoista),
• poradnictwo psychologiczne,
• szkoła atopii.
Zasady pielęgnacji skóry
Właściwe zabiegi pielęgnacyjne skóry są podstawą leczenia AZS
zarówno w fazie zaostrzenia zmian skórnych, jak i ich remisji. Pozwalają
w większości na odtworzenie zaburzenia funkcjonowania bariery skóry.
Preparaty nawilżające i natłuszczające (emolienty) powinny być stale
stosowane co najmniej 2 razy dziennie (maksymalny czas ich działania
wynosi 6 godz.). Znajdują one zastosowanie w prowadzeniu terapii
naprzemiennej GKS, wykorzystywane są jako suplementacja
miejscowego leczenia GKS czy miejscowymi preparatami
immunomodulacyjnymi.
Wśród preparatów pielęgnacyjnych szczególne znaczenie mają te, które
w składzie zawierają mocznik (5–10%), utrzymujący odpowiednie
nawilżenie warstwy rogowej naskórka, czy brakujące komponenty
naskórka, jak np. ceramidy lub różne inne tłuszcze.
W przypadkach bardzo suchej skóry zaleca się smarowanie jej co
najmniej 5 razy dziennie, a nawet co 2-3 godziny. Można więc przyjąć, że
im częściej aplikujemy preparat pielęgnujący tym skuteczniej chronimy
zniszczony naskórek.
Zasady pielęgnacji skóry
Zalecane są również kąpiele lecznicze z dodatkiem czy to olejów
naturalnych, czy mineralnych. Niekiedy do takich środków dodawane
są miejscowe preparaty znieczulające, np. 3% polidokanol, mający za
zadanie dodatkowo zmniejszać uporczywy świąd skóry. Kąpiele
powinny odbywać się w wodzie o temperaturze ciała, bez detergentów i
trwać co najmniej 10–15 min.
Zaleca się wysuszenie skóry bez pocierania i następowe (ok. 5 min po
kąpieli) zastosowanie obojętnych preparatów nawilżająconatłuszczających. Można również stosować kąpiele osłaniające, kąpiel
krochmalową itp.
Ważne z punktu widzenia pielęgnacji jest używanie dermokosmetyków
o pH 5,5, bez substancji o potencjalnym działaniu alergizującym i
drażniącym, które wspomagają odtworzenie kwaśnego lipidowego
płaszcza skóry.
Prawidłowe natłuszczenie i nawilżenie skóry
oraz dostarczenie skórze brakujących związków
białkowych i lipidów odgrywa ważną rolę
w odbudowie uszkodzonej bariery naskórkowej
PIELĘGNACJA SKÓRY W CHOROBACH
ALERGICZNYCH
• Zmiany rozlegle- kąpiele z dodatkiem
środków leczniczych
• Emolienty- preparaty natłuszczające,
tworzące film lipidowy, który zmniejsza
parowanie z powierzchni skóry, działają
przeciwzapalnie
• Maści, nie kremy
PIELĘGNACJA SKÓRY W CHOROBACH
ALERGICZNYCH
• Ostre zmiany sączące – grudki wysiękowe,
pęcherzyki (nasilony wyprysk kontaktowy,
wyprysk podudzi)- środki o działaniu
p/obrzękowym i odkażającym w postaci
roztworów- działanie ściągające, odkażające2%roztworu taniny, 3% roztworu kwasu bornego
(+p/zapalne), 1/8-1/4% roztworu azotanu srebra,
kąpiele w słabym roztworze KMNO4.
PIELĘGNACJA SKÓRY W CHOROBACH
ALERGICZNYCH
• Przewlekłe – lichenizacja:
- kwas salicylowy i mocznik
• Kortykosteroidy
Preparaty do pielęgnacji suchej skóry
powinny:
1.
2.
3.
4.
5.
Pomagać w odbudowie uszkodzonego płaszcza
hydrolipidowego skóry
Zapewniać prawidłowe uwodnienie warstwy rogowej
naskórka
Zmniejszać transepidermalną utratę wody oraz
dostarczać substancje wiążące wodę
Uzupełniać niedobory w lipidach substancji
międzykomórkowej
Ograniczać świąd
Emolienty
• Wskazane do codziennej pielęgnacji oraz
wspomagającego leczenia atopowego zapalenia
skóry u dzieci
• Zawierają substancje regenerujące skórę w
naturalny i bezpieczny sposób
• Wskazane szczególnie w przypadku stosowania
kortykosterydów, zarówno naprzemiennie w
trakcie trwania terapii jak również w czasie
remisji
Emolienty
-występują w prawie wszystkich formach kosmetycznych
(płyny do kąpieli, żele, mydła, emulsje, kremy, maści, oleje..)
-właściwości nawilżająco-natłuszczająco-zmiękczające
-właściwości przeciwzapalne (hamowanie IL-1)
-działanie antymitotyczne
-przeciwświądowe
Emolienty
•
typy emulsji: W/O, O/W, W/O/W, O/W/O
•
Emolienty - zawierające substancje
przeciwświądowe (np. polidokanol Optiderm F,
Balneum Hermal Plus)
•
Emolienty - zawierające substancje o działaniu
przeciwbakteryjnym
(np. triklosan - Oilatum Plus)
Emolienty
Ze wzgędu na mechanizm działania dzielą się na 4 grupy:
1. Wiążące wodę na powierzchni naskórka (oleje roślinne –
olej sojowy Balneum Hermal, olej arachidowy Balneum Hermal F,
z ogórecznika lekarskiego, z wiesiołka)
2. Wiążące wodę w głębi naskórka (glikol propylenowy, gliceryna, sorbitol,
sole hydroksykwasów, sól sodowa kwasu piroglutaminowego,
mocznik-Balneum Intensiv; Optiderm, mleczan sodu).
3. Działające okluzyjnie (olej parafinowy- Balneum Hermal F; Oilatum,
tłuszcze obojętne, wazelina, woski)
4. Wnikające w głąb warstwy rogowej i uzupełniające endogenne lipidy
(ceramidy, cholesterol, skwaleny-Balneum Intensiv)
Humektanty
Preparaty Nawilżające
Wiążą i czasowo zatrzymują cząsteczki wody
w warstwie rogowej
• Głównie składniki NMF
- sól sodowa i potasowa PCA
3-5%
- mocznik
3-10%
- kwas mlekowy
5-10%