Wniosek o zakup i użyczenie kotła centralnego

Wnioskodawca/wnioskodawcy:
…....................................................... .
…....................................................... .
….................................................….. .
...........................................................
(imię, nazwisko, adres i telefon)
Legionowo, ..........................................
(data)
Wniosek o zakup i użyczenie kotła centralnego ogrzewania
w ramach programu WFOŚiGW 2017-OA-8
Miejsce realizowanego zadania: ................................................................................
Telefon kontaktowy:...................................................................................................
Cena brutto planowanego kotła .................................................................................
Rodzaj źródła ciepła
model/typ kotła *
Sprawność
kotła [%]
Roczne zużycie
paliwa [tony,
m3 itp.]
Przed
modernizacją
Po
modernizacji
Oświadczam, że posiadam następujący tytuł prawny do nieruchomości …..................................
….......................
podpis
* Oświadczam, że akceptuję inny niż wskazany w niniejszym wniosku kocioł, o zbliżonych
parametrach technicznych, zakupiony i użyczony przez Gminę Miejską Legionowo
….......................
podpis
Informacje: Urząd Miasta Legionowo, Referat Ochrony Środowiska. pokój 3.14 lub 3.15, Urząd Miasta Legionowo, tel:
22 766 40 66; 22 766 40 65; [email protected]
1