LO5. Przeniesienie uprawnień - ze względu na połączenie, podział

LO5
Wypełnia organ:
BTM.WU.5530……………………….201……
Data wpływu:
Teczka podstawowa
Numer wniosku/ów
Wypełnia przedsiębiorca:
(zaznaczyć właściwe)
WNIOSEK O PRZENIESIENIE UPRAWNIEŃ
z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego (dotyczy wyłącznie zezwolenia wydanego przez GITD)
z licencji wspólnotowej dotyczącej międzynarodowego autobusowego i autokarowego zarobkowego przewozu osób
z licencji wspólnotowej dotyczącej międzynarodowego autobusowego i autokarowego zarobkowego przewozu osób
(dotyczy licencji wydanych na okres dłuższy niż 10 lat)
ze względu na połączenie, podział lub przekształcenie przedsiębiorcy(wynikające z KRS) posiadającego
zezwolenie/licencję
Formularz należy wypełnić czytelnie drukowanymi literami
I. DANE PRZEDSIĘBIORCY
(zgodne z podstawą prawną - CEIDG lub KRS)
Oznaczenie przedsiębiorcy-nazwa:
Siedziba i adres przedsiębiorcy:
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
/
Ulica
Adres siedziby, w której prowadzona jest główna działalność, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące
pracowników, dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne
dokumenty (wpisać jeżeli inny niż wskazany powyżej):
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
/
Ulica
Charakter prawny: (np. osoba fizyczna, spółka cywilna, sp. z o.o., spółka jawna, spółka akcyjna, spółka komandytowa,
inny - wpisać właściwy)
Numer NIP
Telefon
Numer KRS
Fax
Wyrażam zgodę na przesyłanie korespondencji drogą elektroniczną na niżej wskazany adres e-mail:
Strona 1 z 4
II. TERMIN/LICZBA POJAZDÓW I WYPISÓW
Wnioskuję o przeniesienie uprawnień wynikających z licencji wspólnotowej dotyczącej międzynarodowego
autobusowego i autokarowego zarobkowego przewozu osób na okres:
(wpisać odpowiednio: 5 lub 10 lat - w przypadku przeniesienia uprawnień z licencji wydanej na okres
powyżej 10 lat, w przypadku licencji 5 lub 10 - letnich zachowywany jest ich okres ważności)
Do wykonywania transportu drogowego będą wykorzystywane:
pojazdy/ów (wpisać liczbę pojazdów liczba musi być zgodna z drukiem WPA)
wypisy/ów (wpisać liczbę wnioskowanych wypisów
- nie może przekroczyć liczby pojazdów)
III. ZARZĄDZAJĄCY TRANSPORTEM
Imię
Nazwisko
Adres zamieszkania:
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Ulica
/
Numer Certyfikatu Kompetencji Zawodowych
IV. ZAŁĄCZNIKI (wypełnia przedsiębiorca:
- POSIADAJĄCY zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego WYDANE PRZEZ GITD
- NIEPOSIADAJĄCY zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub licencji na wykonywanie krajowego
transportu drogowego osób)
Aktualny odpis z KRS
Oświadczenie osoby zarządzającej transportem (druk OC – oświadczenie-zarządzający) - oryginał
Certyfikat kompetencji zawodowych - kserokopia
Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej (zgodnie z art. 7 rozporządzenia (WE)
nr 1071/2009) - do wyboru:
roczne sprawozdanie finansowe - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez przedsiębiorcę* lub
notarialnie
- wraz z opinią i raportem biegłego rewidenta (jeśli sprawozdanie podlega takiemu badaniu) - oryginał lub kopia
poświadczona za zgodność z oryginałem przez wystawcę(biegłego rewidenta) lub notarialnie
gwarancja bankowa - oryginał
ubezpieczenie w tym ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej - oryginał lub kopia poświadczona za zgodność z
oryginałem przez wystawcę lub notarialnie
Oświadczenie dotyczące bazy eksploatacyjnej (druk OB – oświadczenie - baza) - oryginał
Oświadczenie dotyczące kierowców (druk OK – oświadczenie - kierowcy) - oryginał
Informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia
(WE) 1071/2009 przedsiębiorcy/wszystkich osób uprawnionych do reprezentacji według KRS/ osoby zarządzającej transportem –
oryginał
Oświadczenie o niekaralności (druk ON – oświadczenie – niekaralność) przedsiębiorcy/wszystkich osób uprawnionych do reprezentacji
według KRS/ osoby zarządzającej transportem – oryginał
Druk WPA – wykaz pojazdów - autobus - oryginał
Wniosek o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego - należy złożyć
w przypadku nieposiadania zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika - oryginał
Dowód uiszczenia opłaty za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego
- należy złożyć w przypadku ubiegania się o zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika
Dowód uiszczenia opłaty za przeniesienie uprawnień wynikających z licencji wspólnotowej
Dowód uiszczenia opłaty za przeniesienie uprawnień wynikających z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego należy złożyć w przypadku gdy zezwolenie zostało wydane przez GITD
* Osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawna lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji
określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą
Strona 2 z 4
V. ZAŁĄCZNIKI (wypełnia przedsiębiorca POSIADAJĄCY zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika
drogowego wydane przez INNY ORGAN NIŻ GITD lub licencję na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób)
Aktualny odpis z KRS
Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub licencja na krajowy transport drogowy osób - kserokopia
Zaświadczenie wystawione przez organ, który wydał zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego,
o liczbie pojazdów, dla których został udokumentowany wymóg zdolności finansowej, zgodnie z art. 7 rozporządzenia (WE)
1071/2009 - oryginał
Druk WPA – wykaz pojazdów – autobus - oryginał
Dowód uiszczenia opłaty za przeniesienie uprawnień wynikających z licencji wspólnotowej
VI. OPŁATY
Opłata za przeniesienie uprawnień wynikających z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego wynosi 50 zł.
Opłata za udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego wynosi 1000 zł.
Opłata za przeniesienie uprawnień wynikających z licencji dotyczącej międzynarodowego autobusowego i autokarowego
zarobkowego przewozu osób na okres:
- do 5 lat wynosi 180 zł + 36 zł za każdy wypis z licencji
- powyżej 5 (do 10 lat) wynosi 360 zł + 72 zł za każdy wypis z licencji
Wpłaty należy dokonać na konto nr:
83 1010 1010 0079 7913 9120 0000
Dane do przelewu: Główny Inspektorat Transportu Drogowego Al. Jerozolimskie 94 00-807 Warszawa
W tytule przelewu należy bezwzględnie podać numer NIP
VII. FORMA ODBIORU DOKUMENTÓW
(zaznaczyć właściwe)
Osobiście
Przesyłka kurierska – na koszt przedsiębiorcy wskazaną firmą kurierską (domyślnie GLS)
W przypadku nie odebrania przygotowanych uprawnień, w terminie 30 dni od daty ich wystawienia, zostaną one wysłane do
przedsiębiorcy listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru (na adres podany we wniosku).
Administratorem danych osobowych podanych na wniosku jest Główny Inspektor Transportu Drogowego, z siedzibą Al. Jerozolimskie 94,
00-807 Warszawa. Zebrane dane osobowe będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. 2002 r. nr 101, poz. 926 ze zm.) w celu wydania zezwolenia/licencji/wypisów z licencji, zgodnie ze składanym wnioskiem.
Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe i wynika
z Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące
warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę rady 96/26/WE, Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE)
nr 1073/2009 z dnia 21 października 2009 r. w sprawie wspólnych zasad dostępu do międzynarodowego rynku usług autokarowych i autobusowych
i zmieniające rozporządzenie (WE) nr 561/2006 oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1414 z późn. zm).
Dokumenty należy przesłać na adres:
GITD - Biuro do spraw Transportu Międzynarodowego
Al. Jerozolimskie 94, 00-807 Warszawa
............................................................
Data
..................................................................................................
Czytelny podpis przedsiębiorcy*
* Osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawna lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji
określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą
Wypełnia organ:
...........................................................................................................................
Data i podpis pracownika rozpatrującego wniosek
...........................................................................................................................
Data i podpis pracownika rozpatrującego wniosek
KONSEKWENCJE BŁĘDNEGO WYPEŁNIENIA FORMULARZA PONOSI PRZEDSIĘBIORCA
Strona 3 z 4
WNIOSEK
O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO
(składa przedsiębiorca NIEPOSIADAJĄCY zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego lub licencji na
wykonywanie krajowego transportu drogowego osób)
W związku z przeniesieniem uprawnień z licencji wspólnotowej dotyczącej międzynarodowego
autobusowego i autokarowego zarobkowego przewozu osób, wnioskuję o udzielenie zezwolenia na
wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego.
………………………………………………..
Data
……………………………………………………………
Czytelny podpis przedsiębiorcy*
* Osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawna lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji
określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą
Strona 4 z 4