Zał. nr 10_oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie

Komentarze

Transkrypt

Zał. nr 10_oświadczenie o wysokości składek na ubezpieczenie
Załącznik nr 10 do regulaminu przyznawania pomocy materialnej studentom UR
…………….………………………
(imię i nazwisko członka rodziny)
OŚWIADCZENIE
O WYSOKOŚCI SKŁADEK NA UBEZPIECZENIE ZDROWOTNE
W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM OKRES ZASIŁKOWY
Oświadczam, Ŝe w roku kalendarzowym …………. wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne
wyniosła*: ………….. zł ………. gr.
Oświadczam, Ŝe jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złoŜenie fałszywego oświadczenia**.
............................................................
(miejscowość, data)
……………..…………………………………………
(podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
* naleŜy podać faktyczną wysokość zapłaconej składki na ubezpieczenie zdrowotne a nie wysokość naleŜną
** Art. 233 § 1 KK stanowi, Ŝe kto składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Podobne dokumenty