dnia.....................r. Do Sądu Rejonowego w................. Wydział

............................, dnia.....................r.
Do
Sądu Rejonowego w.................
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca: ..................................(imię, nazwisko, adres)
Uczestnik: ...........................................(imię, nazwisko, adres)
WNIOSEK
o pozbawienie władzy rodzicielskiej
Wnoszę o:
1. Orzeczenie pozbawienia władzy rodzicielskiej ................................................. (imię i
nazwisko) nad jego małoletnim synem ................................. (imię i nazwisko)
urodzonym dnia...................r w ..........................
2. Ponadto wnoszę o wezwanie na rozprawę świadków:
1. ..................................................................imię, nazwisko, adres świadka
UZASADNIENIE
Małoletni ......................................(imię i nazwisko), urodzony dnia..........................r w
........................, jest synem .................................(imię i nazwisko rodzica) oraz
.............................................(imię i nazwisko rodzica).
dowód:
2. odpis skrócony aktu urodzenia małoletniego
Wyrokiem Sądu Okręgowego w...................... sygn. akt................ w dniu......................r
orzeczono rozwód małżeństwa .......................................(imię i nazwisko) i
.................................................(imię i nazwisko) Sąd powierzył wykonywanie władzy
rodzicielskiej nad małoletnim synem/córką stron .........................................(imiona i
nazwiska) matce ..........................................(imię i nazwisko), ograniczając władzę
rodzicielską ..............................................(imię i nazwisko) do prawa widywania dziecka w
miejscu zamieszkania jego i matki .......................................(imię i nazwisko) dwa razy w
tygodniu oraz spędzania z małoletnim miesiąca wakacji.
dowód:
3. akta Sądu Okręgowego w .............. sygn. akt. ..................
Obecnie małoletni .......................................(imię i nazwisko) jest uczniem ................... klasy
Szkoły................... nr....... w ....................... Małoletni jest dzieckiem wyjątkowo
znerwicowanym, ma kłopoty z koncentracją, które to problemy w opinii pedagoga szkolnego
spowodowane są przede wszystkim tym, że małoletni nie ma dobrego kontaktu z ojcem.
dowód:
4. opinia pedagoga szkolnego o małoletnim ..................................... (imię i nazwisko)
Ojciec małoletniego ..................................................... (imię i nazwisko ojca) bardzo rzadko
spotyka się z dzieckiem zaś kilkakrotnie zdarzyło się że na spotkanie z małoletnim przyszedł
znajdując się pod wpływem alkoholu. Poza tym ojciec małoletniego nie płaci alimentów na
rzecz małoletniego, nie interesuje sie dzieckiem.
Poprzez swoje postępowanie ...................................................(imię i nazwisko) jednoznacznie
wykazał, że nie ma na względzie dobra swego dziecka.
W tym stanie rzeczy wniosek jest zasadny i zasługuje w całości na uwzględnienie.
Podpis wnioskodawcy
Załączniki:
5. odpis skrócony aktu urodzenia małoletniego
6. akta Sądu Okręgowego w .............. sygn. akt. ..................
7. opinia pedagoga szkolnego o małoletnim .....................................(imię i nazwisko)
8. odpis wniosku wraz z załącznikami.