formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dane osobowe dziecka
imię i nazwisko
data urodzenia
adres zamieszkania
nazwa szkoły/przedszkola
nr PESEL
dane osobowe rodzica / opiekuna
imię i nazwisko
e-mail
tel. komórkowy
tel. stacjonarny
PREFERENCJE (PROSIMY O ZAZNACZENIE PRAWIDŁOWYCH ODPOWIEDZI)
Skąd dowiedzieli się Państwo o Football Academy?
znajomi
ulotka
plakat
internet
turniej
piłkarski
przedszkole
szkoła
inne (skąd?)
................................................................................................................................................................
Czy dziecko brało wcześniej udzial w treningach piłki nożnej?
nie
tak
(prosimy o podanie, gdzie trenowało i jak długo)
Preferowane terminy zajęć (prosimy o zaznaczenie godzin i dni)
w tygodniu
16.00 - 18.00
18:00 - 20:00
w soboty
10.00 - 12.00
12:00 - 14:00
poniedziałek
wtorek
środa
czwartek
www.footballacademy.pl
strona 1 z 2
piątek
Prosimy o podanie informacji o stanie zdrowia dziecka
uczulenia
nie
tak
(prosimy napisać na co)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
choroby
nie
tak
(jakie?)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
inne przeciwwskazania do podjęcia treningów
nie
tak
(jakie?)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Oświadczenie rodzica / opiekuna
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych opiekuna oraz danych osobowych dziecka
wyżej podanych przez Fundację Football Academy Group Football Academy w zakresie realizacji umowy
o świadczenie usługi w postaci zajęć piłkarskich, organizacji wyjazdów szkoleniowych oraz na zawody
sportowe, prowadzenia rejestrów postępów szkoleniowych zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. Nr 101, poz. 926).
2. Wyrażam zgodę Fundacji Football Academy Group Football Academy na przesyłanie informacji handlowych o nowych ofertach zgodnie z art. 10 ust. 2 Ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia
18 lipca 2002 r. (Dz. U. Nr 144, poz. 1204).
miejscowość / data
czytelny podpis rodzica / opiekuna
www.footballacademy.pl
strona 2 z 2