Zasady przekazywania przez świadczeniodawców danych

Zasady przekazywania przez świadczeniodawców danych

Załącznik nr 2
do umowy nr ............................ z dnia 25 listopada 2016 r.
I. Dane ogólne:
Świadczeniodawca wypełnia tylko jasne pola (białe)
1.1
1.2
1 INFORMACJE OGÓLNE
Kod oddziałowy świadczeniodawcy
Nazwa świadczeniodawcy
2.1a
2.1b
2.2a
2.2b
2.3a
2.3b
…
2 CHARAKTERYSTYKA ŚWIADCZENIA OPIEKI ZDROWOTNEJ
Kod zakresu świadczenia (wg NFZ)
Nazwa zakresu świadczenia (wg NFZ)
Kod świadczenia (wg NFZ)
Nazwa świadczenia (wg NFZ)
Kod i nazwa procedury (wg ICD-9)*
Kod i nazwa procedury (wg ICD-9)*
….
*proszę o podanie procedury zgodnie z zestawieniem znajdującym się w arkuszu "MR PROCEDURY" lub "TK PROCEDURY"; w przypadku realizacji wielu
procedur w ramach świadczenia proszę o wpisanie w kolejnych wierszach.
3.1
3.2
3.2a
3.3
3.3a
3.4
4.1
4.2
4.2a
4.2a.i
4.2a.ii
4.2a.iii
4.2a.iv
4.2a.v
4.2a.vi
4.2b
4.2c
4.2d
4.2e
4.3
4.3a
4.3b
4.3c
4.3d
4.3e
4.3f
4.3g
4.4
4.5
4.6
4.7
3 INFORMACJE STATYSTYCZNE I ROZLICZENIOWE
Liczba pacjentów, którym udzielono świadczeń z punktu 2.1 w 2015 r.
Liczba świadczeń z punktu 2.1 zrealizowanych w 2015 r.
Liczba świadczeń z punktu 2.2 zrealizowanych w 2015 r.
Łączna wartość refundacji za świadczenia z punktu 2.1 uzyskana z NFZ w 2015 r. [PLN]*
Łączna wartość refundacji za świadczenia z punktu 2.2 uzyskana z NFZ w 2015 r. [PLN]*
Dodatkowe informacje
4 KOSZT FUNKCJONOWANIA OŚRODKA
Miejsce realizacji świadczenia - nazwa ośrodka powstawania kosztów
Roczne koszty funkcjonowania ośrodka w 2015 r. [PLN]
w tym koszty osobowe wraz z pochodnymi [PLN]
Dane za 2015 r.
lekarzy (bez anestezjologów)
anestezjologów
pielęgniarek
pielęgniarek anestezjologicznych
techników
innych
w tym koszty produktów leczniczych i wyrobów medycznych [PLN]
w tym koszty amortyzacji [PLN]
w tym koszty serwisu [PLN]
w tym koszty zarządu [PLN]
Liczba etatów w ośrodku*
lekarskich (lekarzy wykonujących badania)
lekarskich (lekarzy opisujących badania)
pielęgniarskich
techników
pozostałego personelu
lekarzy anestezjologów
pielęgniarek anestezjologicznych
Liczba aparatów RM/TK**
Liczba stanowisk do opisywania badań RM/TK**
Teoretyczny możliwy czas pracy ośrodka [łączna liczba godzin w roku] [w formacie GGGGGGGGGG:MM]
Rzeczywisty czas pracy ośrodka[łączna liczba godzin w roku] * [w formacie GGGGGGGGGG:MM]
* suma etatów za cały okres w poszczególnych kategoriach personelu, np. dla lekarza: 3,5 etatu (styczeń) + 3,6 etatu (luty) + 2,4 etatu
(marzec) +…+ 3,0 etatu (grudzień) = 39,6 etatu. Dla lekarzy anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych proszę podać liczbę godzin
pracy w roku z dopiskiem [h].
** w zależności od zakresu świadczenia
5 ŚRODKI TRWAŁE
Lp.
Nazwa środka trwałego
Wartość początkowa
[PLN] *
Rok zakupu
sprzętu
Roczny koszt
amortyzacji
[PLN]
Roczny koszt
serwisu [PLN]
Pozostały
roczny koszt
utrzymania
[PLN] **
G
Maksymalna
roczna liczba
godzin
pracy***
H
Faktyczna
roczna liczba
godzin
pracy***
I
Roczna liczba
Czy na zakup
faktycznie
sprzętu otrzymano
realizowanyc
dotację TAK/NIE
h badań***
J
K
A
B
C
D
E
F
1
2
3
4
…
* Wartość początkowa - w przypadku środków trwałych i nieruchomości wartość stanowiąca podstawę naliczania amortyzacji (w przypadku wyposażenia będzie to cena nabycia).
** Koszt powinien uwzględniać sumę opłat z tytułu najmu, dzierżawy, leasingu oraz ewentualnie innych kosztów związanych z utrzymaniem pomieszczeń i sprzętu.
*** Dla aparatów diagnostycznych.
**** Dla aparatów diagnostycznych. Dla aparatu MR proszę o podanie liczby tesli, gradientów i szybkości narastania gradientów w każdym kierunku, liczby kanałów. Dla aparatu TK proszę o podanie liczby rzędów, czas skanu dla 360 o.
6 PRODUKTY LECZNICZE
Lp.
Nazwa handlowa [należy podać dodatkowe informacje
opisujące lek takie jak postać, pojemność, dawka, wielkość
opakowania]
A
B
Dawka
Postać [amp., (w odniesieniu
Nazwa międzynarodowa amp-strz. itd.]
do postaci
*
wskazanej w
kolumnie D) **
C
D
E
Łączna liczba
dawek (kol. E)
podanych
wszystkim
pacjentom,
którym
udzielono
wycenianego
świadczenia
[liczba]
F
Częstość
zastosowania
Cena
w odniesieniu
Łączna wartość
jednostkowa (z
do ogólnej
[PLN]
kol. E) [brutto,
liczby badań
(kol. F x kol. G)
PLN] ***
[liczba między
0 a 100, bez
symbolu %]
G
H
I
Uwagi****
J
1
2
3
4
…
* Postać preparatu leczniczego: amp, amp-strz, płyn [liczba ml], tabl, granulat, maść, krem, pasta, żel, roztwór, płyn odżywczy, syrop, emulsja, zawiesina, inj, wlewka, kaps, czopek, aerozol, draż, krople, proszek, sasz. Nie jest
dozwolony wpis na opakowanie np. opak.
** Ilość mg substancji leczniczej zawartej w 1 tabletce, 1 ampułce, 1 gramie maści, 1 dawce odnośnie aerozolu itd. Preparaty żywieniowe oraz płyny inf. powinny zwierać w dawce informację o objętości worka w ml. Dla
preparatów ziołowych wieloskładnikowych oraz probiotyków dozwolone jest wpisanie BRAK.
Dopuszczalne jednostki dawki dla odpowiednich postaci: maść/ krem / pasta/żel - mg/ gram, roztwór /syrop/ krople/ emulsja/ inj/zawiesina - mg/ml , kaps - tabl-draż-saszetki-granulat, czopek - miligram, amp / amp-strz miligram/X ml, aerozol - miligram/ dawkę preparatu wziewnego, proszek/surowiec - gram. Dopuszczalne są ponadto: mcg/ml, mikrogram/gram, jm/ml, jm/gram. Pozostałe jednostki miary należy zastąpić podanymi powyżej
jednostkami miary.
*** Cena jednostkowa odpowiada pojedynczej dawce podanej pacjentowi np. 50 mg substancji czynnej, czyli koszt 1 tabl w przypadku preparatu Metocard 50. Nie podajemy kosztu całego opakowania np. 50 tabl, 100 amp
itp.
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są leki (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
7 WYROBY MEDYCZNE ZUŻYWANE JEDNORAZOWO
Lp.
Nazwa wyrobu medycznego*
typ **
producent/
dystrybutor
Łączna liczba
podstawowych
Częstość
jednostek miary
zastosowania
Cena
Wartość
(kol. E) podanych
w odniesieniu
podstawowa
podstawowej (Liczba x cena
wszystkim
do ogólnej
jednostka miary
jednostki miary jednostkowa)
pacjentom,
liczby badań
***
(z kol. E)
[PLN]
którym
[liczba między
[brutto, PLN] (kol. F x kol. G)
udzielono
0 a 100, bez
wycenianego
symbolu %]
świadczenia
A
F
B
C
D
E
G
1
2
3
4
…
WAŻNE: jeżeli w opisywanym świadczeniu używa się wymiennie kilku rodzajów/ typów wyrobu to w kolumnie I należy przypisać częśtości ich użycia (w % wszystkich przypadków)
H
I
Uwagi****
K
* Nazwa rodzajowa mówi o rodzaju danego wyrobu medycznego lub jego przeznaczenie ogólne np. cewnik urologiczny Foley, CH8, stent samorozpręzalny, klej tkankowy itp.. Ponadto NIE NALEŻY w tym miejscu wykazywać
kosztów sterylizacji danego wyrobu
** Typ - wariant lub model wyrobu (różniący się wersją wykonania, wyposażeniem, wersją oprogramowania, rozmiarem, kształtem itp.). Np.: wyrób – cewnik, typ – gumowy lub silikonowy .
*** Przez podstawową jednostkę miary należy rozumieć: 1 worek, 1 sztukę danego wyrobu medycznego itp.. Jednostką miary ma nie być opakowanie np. opak.
Cena jednostkowa odpowiada podstawowej jednostce miary podanej pacjentowi np. 1 sztuka - nie podajemy kosztu całego opakowania np. 50 plastrów, 100 rękawiczek itp.
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są wyroby medyczne (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
Opis,
parametry
sprzętu****
Uwagi
L
M
Załącznik nr 2
do umowy nr ............................ z dnia 25 listopada 2016 r.
8 WYROBY MEDYCZNE I INNE MATERIAŁY ZUŻYWANE WIELORAZOWO
Lp.
Nazwa wyrobu medycznego *
typ**
Cena
jednostkowa
[PLN]
producent/
dystrybutor
łączna liczba
liczba użyć
użyć w trakcie
ogółem w trakcie
realizacji
całego okresu
wszystkich
eksploatacji
świadczeń,
(użyteczność
których dotyczy
sprzętu)***
wycena
A
Częstość
zastosowania
w odniesieniu
do ogólnej
liczby sprężeń
[liczba od 0 do
100, bez
symbolu %]
H
B
C
D
E
F
G
1
2
3
4
…
* NIE NALEŻY w tym miejscu wykazywać kosztów sterylizacji danego wyrobu/sprzętu medycznego
** Typ - wariant lub model wyrobu (różniący się wersją wykonania, wyposażeniem, wersją oprogramowania, rozmiarem, kształtem itp.). Np.: wyrób – cewnik, typ – gumowy lub silikonowy.
Uwagi****
I
*** Np. pulksoksymetr użyty został 150 razy na realizację wszystkich dializ otrzewnowych, a użyteczność sprzętu medycznego pozwala 750 razy wykonać pomiar saturacji krwi; zatem w kolumnie F wpisać
należy liczbę 750, natomiast w kolumnie G - 150
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są wyroby medyczne (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
Lp.
A
9 POZOSTAŁE KOSZTY ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ ŚWIADCZENIA, NIEUJĘTE POWYŻEJ
Rodzaj kosztu
Koszt roczny
B
C
1
2
3
4
…
II. Zakładka ZB
Dla każdej procedury wypełnić należy odrębną zakładkę.
Zakładkę ZB skopiować należy tyle razy, dla ilu procedur podane będą koszty materiałowe i osobowe.
1 DANE OGÓNE O ŚWIADCZENIU
Nazwa procedury*
Kody ICD-9 procedury*
Liczba świadczeń zrealizowanych w 2015 r.*
* zgodnie z podaną w pkt 2.3 w Dancyh Ogólnych
2 ZAANGAŻOWANIE PERSONELU W POSZCZEGÓLNE ETAPY ŚWIADCZENIA OKREŚLONEGO W TABELI 1
Personel
Lp.
1
2
3
4
Elementy świadczenia
przygotowanie pacjenta do badania (bez wykorzystania
aparatu RM/TK)
wykonanie badania bez kontrastu (z wykorzystaniem aparatu
MR/TK)
podanie kontrastu i badanie po podaniu kontrastu
ocena i opis badania
Częstość/ zużycie/ liczba
elementów na etap
Lekarz radiolog
liczba osób
czas [min.]
Czas
wykorzystania
sprzętu w
pojedynczym
badaniu
Uwagi
Pielęgniarka
liczba x czas x
częstość
Technik elektroradiologii
liczba x czas x
częstość
liczba osób
Częstość
zastosowania
Cena
w odniesieniu
Łączna wartość
jednostkowa (z
do ogólnej
[PLN]
kol. E) [brutto,
liczby badań
(kol. F x kol. G)
PLN] ***
[liczba między
0 a 100, bez
symbolu %]
Uwagi****
liczba osób
czas [min.]
np. 100%
100%
0%
100%
3 ZAANGAŻOWANIE SPRZĘTU W WYKONANIE ŚWIADCZENIA OKREŚLONEGO W TABELI 1
Lp.
Nazwa środka trwałego (zgodnie z tabelą 5 z zakładki dane
ogólne )
W ilu % badań był
wykorzystany sprzęt
1
2
3
4
…
4 PRODUKTY LECZNICZE ZUŻYTE PODCZAS REALIZACJI WSZYSTKICH ŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH W TABELI 1
Lp.
A
Dawka
Postać [amp., (w odniesieniu
Nazwa handlowa (zgodnie z tabelą 6 z zakładki dane ogólne) Nazwa międzynarodowa amp-strz. itd.]
do postaci
*
wskazanej w
kolumnie D) **
B
C
D
E
Łączna liczba
dawek (kol. E)
podanych
wszystkim
pacjentom,
którym
udzielono
wycenianego
świadczenia
[liczba]
F
G
H
I
J
1
2
3
4
…
* Postać preparatu leczniczego: amp, amp-strz, płyn [liczba ml], tabl, granulat, maść, krem, pasta, żel, roztwór, płyn odżywczy, syrop, emulsja, zawiesina, inj, wlewka, kaps, czopek, aerozol, draż, krople, proszek, sasz. Nie jest
dozwolony wpis na opakowanie np. opak.
** Ilość mg substancji leczniczej zawartej w 1 tabletce, 1 ampułce, 1 gramie maści, 1 dawce odnośnie aerozolu itd. Preparaty żywieniowe oraz płyny inf. powinny zwierać w dawce informację o objętości worka w ml. Dla
preparatów ziołowych wieloskładnikowych oraz probiotyków dozwolone jest wpisanie BRAK.
Dopuszczalne jednostki dawki dla odpowiednich postaci: maść/ krem / pasta/żel - mg/ gram, roztwór /syrop/ krople/ emulsja/ inj/zawiesina - mg/ml , kaps - tabl-draż-saszetki-granulat, czopek - miligram, amp / amp-strz miligram/X ml, aerozol - miligram/ dawkę preparatu wziewnego, proszek/surowiec - gram. Dopuszczalne są ponadto: mcg/ml, mikrogram/gram, jm/ml, jm/gram. Pozostałe jednostki miary należy zastąpić podanymi powyżej
jednostkami miary.
*** Cena jednostkowa odpowiada pojedynczej dawce podanej pacjentowi np. 50 mg substancji czynnej, czyli koszt 1 tabl w przypadku preparatu Metocard 50. Nie podajemy kosztu całego opakowania np. 50 tabl, 100 amp
itp.
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są leki (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
5 WYROBY MEDYCZNE ZUŻYWANE JEDNORAZOWO PODCZAS REALIZACJI WSZYSTKICH ŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH W TABELI 1
Lp.
Nazwa wyrobu medycznego*
typ **
producent/
dystrybutor
A
B
C
D
Łączna liczba
podstawowych
Częstość
jednostek miary
zastosowania
Cena
Wartość
(kol. E) podanych
w odniesieniu
podstawowa
podstawowej (Liczba x cena
wszystkim
do ogólnej
jednostka miary
jednostki miary jednostkowa)
pacjentom,
liczby badań
***
(z kol. E)
[PLN]
którym
[liczba między
[brutto, PLN] (kol. F x kol. G)
udzielono
0 a 100, bez
wycenianego
symbolu %]
świadczenia
E
F
G
H
I
Uwagi****
K
1
2
3
4
…
WAŻNE: jeżeli w opisywanym świadczeniu używa się wymiennie kilku rodzajów/ typów wyrobu to w kolumnie I należy przypisać częśtości ich użycia (w % wszystkich przypadków)
* Nazwa rodzajowa mówi o rodzaju danego wyrobu medycznego lub jego przeznaczenie ogólne np. cewnik urologiczny Foley, CH8, stent samorozpręzalny, klej tkankowy itp.. Ponadto NIE NALEŻY w tym miejscu wykazywać
kosztów sterylizacji danego wyrobu
** Typ - wariant lub model wyrobu (różniący się wersją wykonania, wyposażeniem, wersją oprogramowania, rozmiarem, kształtem itp.). Np.: wyrób – cewnik, typ – gumowy lub silikonowy .
*** Przez podstawową jednostkę miary należy rozumieć: 1 worek, 1 sztukę danego wyrobu medycznego itp.. Jednostką miary ma nie być opakowanie np. opak.
Cena jednostkowa odpowiada podstawowej jednostce miary podanej pacjentowi np. 1 sztuka - nie podajemy kosztu całego opakowania np. 50 plastrów, 100 rękawiczek itp.
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są wyroby medyczne (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
6 WYROBY MEDYCZNE I INNE MATERIAŁY ZUŻYWANE WIELORAZOWO PODCZAS REALIZACJI WSZYSTKICH ŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH W TABELI 1
Lp.
Nazwa wyrobu medycznego *
typ**
producent/
dystrybutor
Cena
jednostkowa
[PLN]
A
B
C
D
E
1
2
3
4
…
łączna liczba
liczba użyć
użyć w trakcie
ogółem w trakcie
realizacji
całego okresu
wszystkich
eksploatacji
świadczeń,
(użyteczność
których dotyczy
sprzętu)***
wycena
F
G
Częstość
zastosowania
w odniesieniu
do ogólnej
liczby sprężeń
[liczba od 0 do
100, bez
symbolu %]
H
Uwagi****
I
czas [min.]
liczba x czas x
częstość
Pozostały personel
liczba osób
czas [min.]
liczba x
czas x
częstość
Uwagi
Załącznik nr 2
do umowy nr ............................ z dnia 25 listopada 2016 r.
* NIE NALEŻY w tym miejscu wykazywać kosztów sterylizacji danego wyrobu/sprzętu medycznego
** Typ - wariant lub model wyrobu (różniący się wersją wykonania, wyposażeniem, wersją oprogramowania, rozmiarem, kształtem itp.). Np.: wyrób – cewnik, typ – gumowy lub silikonowy.
*** Np. pulksoksymetr użyty został 150 razy na realizację wszystkich dializ otrzewnowych, a użyteczność sprzętu medycznego pozwala 750 razy wykonać pomiar saturacji krwi; zatem w kolumnie F wpisać
należy liczbę 750, natomiast w kolumnie G - 150
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są wyroby medyczne (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
Lp.
A
7 POZOSTAŁE KOSZTY ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ ŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH W TABELI 1, NIEUJĘTE POWYŻEJ
Rodzaj kosztu
Koszt roczny
B
C
1
2
3
4
…
III. Zakładka ZB ZNIECZULENIE
Dla każdego świadczenia wypełnić należy odrębną zakładkę.
Zakładkę ZB ZNIECZULENIE należy wypełnić w przypadku wypełniania świadczeń w znieczuleniu
1 DANE OGÓNE DOTYCZĄCE ZNIECZULENIA PACJENTA NA POTRZEBY WYKONANIA BADANIA MR/TK
Liczba świadczeń zrealizowanych w 2015 r.
2 ZAANGAŻOWANIE PERSONELU W POSZCZEGÓLNE ETAPY ŚWIADCZENIA OKREŚLONEGO W TABELI 1
Personel
Lp.
Elementy świadczenia
Lekarz anestezjolog
Czas trwania etapu [min]
liczba osób
1
2
3
czas [min.]
liczba x czas x
częstość
Pielęgniarka anestezjologiczna
liczba x czas x
czas [min.]
częstość
liczba osób
Badanie wstępne (konsultacja anestezjologa)
Znieczulenie
Nadzór nad pacjentem po wykonaniu badania (wybudzanie)
3 ZAANGAŻOWANIE SPRZĘTU W WYKONANIE ŚWIADCZENIA OKREŚLONEGO W TABELI 1
Lp.
Nazwa środka trwałego
Czas
W ilu %świadczeń
wykorzystania
określonych w tabeli 1
sprzętu w
był wykorzystany sprzęt pojedynczym
świadczeniu
Uwagi
1
2
3
4
…
4 PRODUKTY LECZNICZE ZUŻYTE PODCZAS REALIZACJI WSZYSTKICH ŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH W TABELI 1
Lp.
A
Dawka
Postać [amp., (w odniesieniu
Nazwa handlowa (zgodnie z tabelą 6 z zakładki dane ogólne) Nazwa międzynarodowa amp-strz. itd.]
do postaci
*
wskazanej w
kolumnie D) **
B
C
D
E
Łączna liczba
dawek (kol. E)
podanych
wszystkim
pacjentom,
którym
udzielono
wycenianego
świadczenia
[liczba]
F
Częstość
zastosowania
Cena
w odniesieniu
Łączna wartość
jednostkowa (z
do ogólnej
[PLN]
kol. E) [brutto,
liczby badań
(kol. F x kol. G)
PLN] ***
[liczba między
0 a 100, bez
symbolu %]
G
H
I
1
2
3
4
…
* Postać preparatu leczniczego: amp, amp-strz, płyn [liczba ml], tabl, granulat, maść, krem, pasta, żel, roztwór, płyn odżywczy, syrop, emulsja, zawiesina, inj, wlewka, kaps, czopek, aerozol, draż, krople,
proszek, sasz. Nie jest dozwolony wpis na opakowanie np. opak.
** Ilość mg substancji leczniczej zawartej w 1 tabletce, 1 ampułce, 1 gramie maści, 1 dawce odnośnie aerozolu itd. Preparaty żywieniowe oraz płyny inf. powinny zwierać w dawce informację o objętości worka
w ml. Dla preparatów ziołowych wieloskładnikowych oraz probiotyków dozwolone jest wpisanie BRAK.
Dopuszczalne jednostki dawki dla odpowiednich postaci: maść/ krem / pasta/żel - mg/ gram, roztwór /syrop/ krople/ emulsja/ inj/zawiesina - mg/ml , kaps - tabl-draż-saszetki-granulat, czopek - miligram, amp
/ amp-strz - miligram/X ml, aerozol - miligram/ dawkę preparatu wziewnego, proszek/surowiec - gram. Dopuszczalne są ponadto: mcg/ml, mikrogram/gram, jm/ml, jm/gram. Pozostałe jednostki miary należy
zastąpić podanymi powyżej jednostkami miary.
*** Cena jednostkowa odpowiada pojedynczej dawce podanej pacjentowi np. 50 mg substancji czynnej, czyli koszt 1 tabl w przypadku preparatu Metocard 50. Nie podajemy kosztu całego opakowania np. 50
tabl, 100 amp itp.
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są leki (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
5 WYROBY MEDYCZNE ZUŻYWANE JEDNORAZOWO PODCZAS REALIZACJI WSZYSTKICH ŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH W TABELI 1
Lp.
Nazwa wyrobu medycznego*
typ **
producent/
dystrybutor
A
B
C
D
Łączna liczba
podstawowych
Częstość
jednostek miary
zastosowania
Cena
Wartość
(kol. E) podanych
w odniesieniu
podstawowa
podstawowej (Liczba x cena
wszystkim
do ogólnej
jednostka miary
jednostki miary jednostkowa)
pacjentom,
liczby badań
***
(z kol. E)
[PLN]
którym
[liczba między
[brutto, PLN] (kol. F x kol. G)
udzielono
0 a 100, bez
wycenianego
symbolu %]
świadczenia
E
F
G
H
I
1
2
3
4
…
WAŻNE: jeżeli w opisywanym świadczeniu używa się wymiennie kilku rodzajów/ typów wyrobu to w kolumnie I należy przypisać częśtości ich użycia (w % wszystkich przypadków)
* Nazwa rodzajowa mówi o rodzaju danego wyrobu medycznego lub jego przeznaczenie ogólne np. cewnik urologiczny Foley, CH8, stent samorozpręzalny, klej tkankowy itp.. Ponadto NIE NALEŻY w tym
miejscu wykazywać kosztów sterylizacji danego wyrobu
** Typ - wariant lub model wyrobu (różniący się wersją wykonania, wyposażeniem, wersją oprogramowania, rozmiarem, kształtem itp.). Np.: wyrób – cewnik, typ – gumowy lub silikonowy.
*** Przez podstawową jednostkę miary należy rozumieć: 1 worek, 1 sztukę danego wyrobu medycznego itp.. Jednostką miary ma nie być opakowanie np. opak.
Cena jednostkowa odpowiada podstawowej jednostce miary podanej pacjentowi np. 1 sztuka - nie podajemy kosztu całego opakowania np. 50 plastrów, 100 rękawiczek itp.
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są wyroby medyczne (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
6 WYROBY MEDYCZNE I INNE MATERIAŁY ZUŻYWANE WIELORAZOWO PODCZAS REALIZACJI WSZYSTKICH ŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH W TABELI 1
Lp.
Nazwa wyrobu medycznego *
typ**
producent/
dystrybutor
Cena
jednostkowa
[PLN]
A
B
C
D
E
łączna liczba
liczba użyć
użyć w trakcie
ogółem w trakcie
realizacji
całego okresu
wszystkich
eksploatacji
świadczeń,
(użyteczność
których dotyczy
sprzętu)***
wycena
F
G
Częstość
zastosowania
w odniesieniu
do ogólnej
liczby sprężeń
[liczba od 0 do
100, bez
symbolu %]
H
Uwagi****
I
1
2
3
4
…
* NIE NALEŻY w tym miejscu wykazywać kosztów sterylizacji danego wyrobu/sprzętu medycznego
** Typ - wariant lub model wyrobu (różniący się wersją wykonania, wyposażeniem, wersją oprogramowania, rozmiarem, kształtem itp.). Np.: wyrób – cewnik, typ – gumowy lub silikonowy.
*** Np. pulksoksymetr użyty został 150 razy na realizację wszystkich dializ otrzewnowych, a użyteczność sprzętu medycznego pozwala 750 razy wykonać pomiar saturacji krwi; zatem w kolumnie F wpisać
należy liczbę 750, natomiast w kolumnie G - 150
**** W uwagach proszę określić do jakich elementów świadczenia zużywane są wyroby medyczne (np. podanie kontrastu, znieczulenie itp.).
Lp.
A
1
2
3
4
…
7 POZOSTAŁE KOSZTY ZWIĄZANE Z REALIZACJĄ ŚWIADCZEŃ OKREŚLONYCH W TABELI 1, NIEUJĘTE POWYŻEJ
Rodzaj kosztu
Koszt roczny
B
C
Uwagi
Załącznik nr 2
do umowy nr ............................ z dnia 25 listopada 2016 r.
IV. MR PROCEDURY.
Lista procedur realizowanych w ramach świadczeń MR.
Lp.
Nazwa świadczenia
Kod świadczenia
Zakładki ZB w karcie kosztorysowej
Kod ICD-9
1.
5.03.00.0000075
MR: badanie głowy bez wzmocnienia kontrastowego
RM głowy bez kontrastu
88.900
2.
5.03.00.0000078
MR: badanie głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
RM głowy bez kontrastu i z kontrastem
88.901
RM jednego odcinka kręgosłupa lub kanału kręgowego bez
kontrastu (na poziomie odcinka szyjnego lub piersiowego lub
ędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) )
88.931 lub 88.932
lub. 88.933
RM szyi bez kontrastu
88.973
RM klatki piersiowej lub jamy brzusznej lub miednicy małej bez
kontrastu
88.923 lub 88.971
RM kończyny górnej lub dolnej bez kontrastu
88.902 lub 88.904
RM jednego odcinka kręgosłupa lub kanału kręgowego bez
kontrastu i z kontrastem (na poziomie odcinka szyjnego lub
piersiowego lub ędźwiowego (lędźwiowo-krzyżowego) )
88.936 lub. 88.937
lub 938
RM szyi bez kontrastu i z kontrastem
88.975
RM klatki piersiowej lub jamy brzusznej lub miednicy małej
bez kontrastu i z kontrastem
88.924 lub 976
RM kończyny górnej lub dolnej bez kontrastu i z kontrastem
88.903 lub 88.905
3.
MR: badanie innej okolicy anatomicznej 1) bez wzmocnienia kontrastowego
5.03.00.0000076
1)
4.
MR: badanie innej okolicy anatomicznej bez i ze wzmocnieniem
kontrastowym
5.03.00.0000079
MR: badanie dwóch sąsiadujących odcinków kręgosłupa bez
wzmocnienia kontrastowego
5.
5.03.00.0000100
MR: badanie dwóch odcinków kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego
MR: badanie dwóch niesąsiadujących odcinków kręgosłupa bez
wzmocnienia kontrastowego
MR: badanie trzech odcinków kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem
kontrastowym
MR: badanie dwóch sąsiadujących odcinków kręgosłupa bez i ze
wzmocnieniem kontrastowym
6.
MR: badanie dwóch odcinków kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem
kontrastowym
5.03.00.0000101
MR: badanie dwóch niesąsiadujących odcinków kręgosłupa bez i
ze wzmocnieniem kontrastowym
MR: badanie trzech odcinków kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem
kontrastowym
MR: badanie dwóch okolic anatomicznych: głowy i szyi bez
wzmocnienia kontrastowego
7.
MR: badanie dwóch okolic anatomicznych 1) innych niż dwa odcinki
kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego
5.03.00.0000102
MR: badanie dwóch okolic anatomicznych z zakresu :szyja, klatka
piersiowa, jama brzuszna, miednica bez wzmocnienia
kontrastowego
MR: badanie dwóch okolic anatomicznych z obszaru kończyn bez
wzmocnienia kontrastowego
MR: badanie trzech okolic anatomicznych innych niż odcinki
kręgosłupa bez wzmocnienia kontrastowego
MR: badanie dwóch okolic anatomicznych: głowy i szyi bez i ze
wzmocnieniem kontrastowym
8.
MR: badanie dwóch okolic anatomicznych 1) innych niż dwa odcinki
kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
5.03.00.0000103
MR: badanie dwóch okolic anatomicznych z zakresu :szyja, klatka
piersiowa, jama brzuszna, miednica bez i ze wzmocnieniem
kontrastowym
MR: badanie dwóch okolic anatomicznych z obszaru kończyn bez
i ze wzmocnieniem kontrastowym
MR: badanie trzech okolic anatomicznych innych niż odcinki
kręgosłupa bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
9.
5.03.00.0000105
badanie bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze
wzmocnieniem kontrastowym - MR
Badanie bez kontrastu i co najmniej dwie fazy z kontrastem – RM 88.979
10.
5.03.00.0000077
angiografia MR bez wzmocnienia kontrastowego
Angiografia bez kontrastu – RM
88.977
11.
5.03.00.0000104
angiografia ze wzmocnieniem kontrastowym - MR 4)
Angiografia z kontrastem – RM
88.978
12.
5.03.00.0000106
badanie czynnościowe mózgu - MR
Badanie czynnościowe mózgu – RM
88.913
13.
5.03.00.0000081
spektroskopia - MR
Spektroskopia – RM
88.970
RM serca – badanie czynnościowe i morfologiczne bez kontrastu
88.925
14.
5.03.00.0000084
MR serca - badanie czynnościowe i morfologiczne - bez wzmocnienia
kontrastowego lub bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
RM serca – badanie czynnościowe i morfologiczne bez kontrastu i
88.926
z kontrastem
V. TK PROCEDURY.
Lista procedur realizowanych w ramach świadczeń TK.
Lp.
Kod świadczenia
Zakładki ZB w karcie kosztorysowej
TK: badanie głowy bez wzmocnienia kontrastowego
TK: badanie głowy bez wzmocnienia kontrastowego
5.03.00.0000094
TK: badanie głowy ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie głowy ze wzmocnieniem kontrastowym
5.03.00.0000027
TK: badanie głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
5.03.00.0000098
TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze
wzmocnieniem kontrastowym
1.
5.03.00.0000025
2.
3.
4.
5.
Nazwa świadczenia
5.03.00.0000070
TK: badanie innej okolicy anatomicznej 1) bez wzmocnienia
kontrastowego
TK: badanie głowy bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego i co najmniej
dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie jednego odcinka kręgosłupa bez wzmocnienia
kontrastowego
TK: badanie jednej okolicy anatomicznej z obszaru kończyn
bez wzmocnienia kontrastowego
TK: badanie bez wzmocnienia kontrastowego jednej okolicy
anatomicznej z wymienionych: klatka piersiowa, jama
TK: badanie szyi bez wzmocnienia kontrastowego
6.
5.03.00.0000095
TK: badanie innej okolicy anatomicznej
kontrastowym
11
ze wzmocnieniem
TK: badanie jednego odcinka kręgosłupa ze wzmocnieniem
kontrastowym
TK: badanie jednej okolicy anatomicznej z obszaru kończyny
ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie ze wzmocnieniem kontrastowym jednej okolicy
anatomicznej z wymienionych: klatka piersiowa, jama
TK: badanie szyi ze wzmocnieniem kontrastowym
7.
5.03.00.0000071
TK: badanie jednego odcinka kręgosłupa bez i ze
wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie jednej okolicy anatomicznej z obszaru kończyny
bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
1)
TK: innej okolicy anatomicznej bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie bez i ze wzmocnieniem kontrastowym jednej
okolicy anatomicznej z wymienionych: klatka piersiowa,
TK: badanie szyi bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie głowy i szyi bez wzmocnienia kontrastowego
8.
5.03.00.0000096
TK: badanie dwóch lub więcej okolic anatomicznych 1) bez
wzmocnienia kontrastowego
TK: badanie dwóch odcinków kęgosłupa bez wzmocnienia
kontrastowego
TK: badanie dwóch okolic anatomicznych z obszaru kończyn
bez wzmocnienia kontrastowego
TK: badanie bez wzmocnienia kontrastowego dwóch okolic
anatomicznych z wymienionych: szyja, klatka piersiowa,
TK: badanie trzech odcinków kręgosłupa bez wzmocnienia
kontrastowego
TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych
kończyny bez wzmocnienia kontrastowego
8.
5.03.00.0000096
TK: badanie dwóch lub więcej okolic anatomicznych 1) bez
wzmocnienia kontrastowego
Załącznik nr 2
do umowy nr ............................ z dnia 25 listopada 2016 r.
TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych innych
niż kręgosłup i kończyna bez wzmocnienia kontrastowego
TK: badanie głowy i szyi ze wzmocnieniem kontrastowym
9.
5.03.00.0000097
TK: badanie dwóch lub więcej okolic anatomicznych 1) ze
wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie dwóch odcinków kęgosłupa ze wzmocnieniem
kontrastowym
TK: badanie dwóch okolic anatomicznych z obszaru kończyn
ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie ze wzmocnieniem kontrastowym dwóch okolic
anatomicznych z wymienionych: szyja, klatka piersiowa,
TK: badanie trzech odcinków kręgosłupa ze wzmocnieniem
kontrastowym
TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych
kończyny ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych innych
niż kręgosłup i kończyna ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie głowy i szyi ze wzmocnieniem kontrastowym
11.
5.03.00.0000099
TK innej okolicy anatomicznej bez wzmocnienia kontrastowego i co
najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie dwóch odcinków kęgosłupa bez i ze
wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie dwóch okolic anatomicznych z obszaru kończyn
bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie bez i ze wzmocnieniem kontrastowym dwóch
okolic anatomicznych z wymienionych: szyja, klatka
TK: badanie trzech odcinków kręgosłupa bez i ze
wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych
kończyny bez i ze wzmocnieniem kontrastowym
TK: badanie trzech lub więcej okolic anatomicznych innych
niż kręgosłup i kończyna bez i ze wzmocnieniem
TK innej okolicy anatomicznej bez wzmocnienia
kontrastowego i co najmniej dwie fazy ze wzmocnieniem
12.
5.03.00.0000088
TK: angiografia (z wyłączeniem angiografii tt. wieńcowych)
TK: angiografia (z wyłączeniem angiografii tt. wieńcowych)
13.
5.03.00.0000085
14.
5.03.00.0000086
15.
5.03.00.0000087
TK: angiografia tt. wieńcowych u pacjentów po zabiegach
koronaroplastyki lub wszczepieniu by-passów
TK: wirtualna kolonoskopia u pacjentów, u których warunki
anatomiczne uniemożliwiają wykonanie kolonoskopii tradycyjnej
badanie kardiologiczne TK (obejmuje badanie morfologii i czynności
mięśnia sercowego - także ze wzmocnieniem kontrastowym)
TK: angiografia tt. wieńcowych u pacjentów po zabiegach
koronaroplastyki lub wszczepieniu by-passów
TK: wirtualna kolonoskopia u pacjentów, u których warunki
anatomiczne uniemożliwiają wykonanie kolonoskopii
badanie kardiologiczne TK (obejmuje badanie morfologii i
czynności mięśnia sercowego - także ze wzmocnieniem
10.
5.03.00.0000073
TK: badanie dwóch lub więcej okolic anatomicznych 1) bez i ze
wzmocnieniem kontrastowym