Jak obniżyć umieralność kobiet z powodu krwotoków

Jak obniżyć umieralność kobiet z powodu krwotoków

Wiadomości Lekarskie 2016, tom LXIX, nr 3 (cz. I)
© Aluna
Jak obniżyć umieralność kobiet z powodu krwotoków poporodowych?
Ryszard Poręba
Oddział Ginekologiczno-Położniczy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Sp. Megrez, Tychy
Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Streszczenie
Krwotok poporodowy (PPH) stanowi nadal częste powikłanie położnicze i jest najczęstszą przyczyną umieralności kobiet w Polsce, związaną z porodem.
Główne kierunki postępowania w położnictwie to zapobieganie krwotokom poporodowym przez selekcję kobiet ciężarnych i rodzących o wysokim czynniku
ryzyka wystąpienia poporodowych powikłań krwotocznych. Krwotok poporodowy wymaga szybkiej interwencji lekarskiej, wnikliwej analizy i precyzyjnego
działania. Znajomość postępowania terapeutycznego w przypadku wystąpienia krwotoku poporodowego jest wymagana od wszystkich lekarzy pracujących
na sali porodowej.
Słowa kluczowe: algorytm, krwotok poporodowy, postępowanie w krwotoku, umieralność okołoporodowa kobiet.
Abstract
Postpartum hemorrhage (PPH) is still a common obstetrical complication and is believed to be the leading cause of peripartum maternal mortality in Poland. PPH
prevention is though the main aim of contemporary obstetrics. It might be obtained by careful screening for high risk of PPH gravidas and active management
of the third stage of labor. Postpartum hemorrhage requires aggressive measures, accurate diagnosis and precise management. The knowledge of algorithms
of PPH management is essential and required for all physicians working in the Delivery Room.
Key words: algorithm, postpartum hemorrhage, hemorrhage management, peripartum maternal mortality.
Wiad Lek 2016, 69, 3 (cz. I), 343-345
Krwotok poporodowy (postpartum haemorrhagie – PPH)
mimo znacznego postępu w diagnostyce i leczeniu jest nadal
najczęstszą przyczyną umieralności kobiet w okresie okołoporodowym w Polsce. PPH jest powodem jednej trzeciej zgonów
kobiet ciężarnych z przyczyn położniczych w Polsce. W USA
i Europie Zachodniej, krwotok okołoporodowy stanowi po zatorach i zakażeniach trzecią w kolejności przyczynę umieralności
okołoporodowej kobiet z powodów położniczych.
Przyczyny krwotoku okołoporodowego mogą być zarówno
maciczne, jak i pozamaciczne, jednak główną przyczynę stanowią problemy łożyskowe, w dalszej kolejności atonia macicy,
uraz macicy i inne. Krwotok położniczy jest stanem naglącym
w położnictwie, stąd wszyscy z zespołu położniczego powinni
znać zasady właściwego postępowania w przypadku wystąpienia
tego powikłania. Szybkie i zdecydowane działanie lekarskie
często decyduje o przeżyciu pacjentki. Według WHO (World
Health Organization) w masywnym krwotoku w pierwszych 4.
godzinach umiera 88% kobiet, dlatego wymaga się, aby na każdej
sali porodowej był dostępny algorytm postępowania [11, 12].
Zgodnie z definicją, krwotok poporodowy to utrata krwi
większa niż 500 ml/na dobę po porodzie drogami natury i powyżej 1000 ml/ dobę po cięciu cesarskim [9,13,14]. W innym
ujęciu za krwotok poporodowy uznaje się utratę krwi większą niż 150 ml/min. (skumulowana w czasie – krwotok ma-
sywny) lub też nagłą utratę krwi w ilości 1500-2000ml [13].
Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG)
proponuje przyjęcie za definicję krwotoku krwawienie, którego
skutkiem jest obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10%
wartości wyjściowej [1].
Przedstawione definicje krwotoku poporodowego są pewnym umownym kryterium, należy pamiętać, że reakcje na ilość
utraconej krwi mogą kształtować się bardzo indywidualnie
u poszczególnych rodzących. Wzrokowa cena utraty krwi jest
mało precyzyjna, dlatego zaproponowana definicja krwotoku
przez ACOG wydaje się najbardziej trafną.
Do czynników etiologicznych krwotoków poporodowych
należy zaliczyć czynniki łożyskowe, maciczne, zaburzenia krzepnięcia krwi, czynniki urazowe. Główne kierunki postępowania
to zapobieganie krwotokom poporodowym przez selekcję kobiet
ciężarnych i rodzących o wysokim czynniku ryzyka wystąpienia
poporodowych powikłań krwotocznych.
Istnieje szereg czynników ryzyka krwotoku poporodowego.
Można zróżnicować je jako czynniki związane z przebiegiem
poprzednich ciąż i porodów, związane z przebiegiem obecnej
ciąży i przebiegiem obecnego porodu. W Katedrze i Oddziale
Klinicznym Ginekologii i Położnictwa w Tychach opracowano
sposób dokumentowania czynników ryzyka krwotoku poporodowego w historii przebiegu porodu [11].
343
Ryszard Poręba
Ryc.1. Algorytm postępowania w krwotoku poporodowym (wg Bukowski R. Maternal Fetal Medicine, Hankins G., Departament of Obstetrics Gynecology University of Texas, modyfikacja R. Poręba) [15].
344
Jak obniżyć umieralność kobiet z powodu krwotoków poporodowych?
Aktywne prowadzenie trzeciego okresu porodu i włączenie
właściwego postępowania po urodzeniu dziecka – podanie
uterotoników silnie działających, ma wpływ na zmniejszenie
występowania krwotoku. W prewencji krwotoku poporodowego
po cięciu cesarskim od 2007 roku ma zastosowanie karbetocyna.
Podczas cięcia cesarskiego, po wydobyciu płodu, przed usunięciem
łożyska należy podać u każdej pacjentki 100 mcg karbetocyny
w iniekcji dożylnej. Na podstawie dotychczas przeprowadzonych
wieloośrodkowych badań klinicznych stwierdzono, że karbetocyna wywiera większy efekt toniczny wyrażający się silnym
obkurczeniem macicy po porodzie. Po podaniu karbetocyny
obserwuje się mniejszą utratę krwi.
Postępowanie lecznicze w krwotoku poporodowym zależy
od przyczyny, rodzaju objawów klinicznych i ich nasilenia.
W postępowaniu należy uwzględnić trzy równoległe kierunki
postępowania: działania resuscytacyjne, diagnostykę różnicową, wstępne leczenie skierowane na najczęstsze przyczyny [2].
Zgodnie ze stanowiskiem WHO zawsze należy podjąć próbę
leczenia zachowawczego, a następnie chirurgicznego [2].
Do sprawnego działania zgodnie z algorytmem postępowania w krwotoku położniczym konieczna jest obecność większej
liczby wyszkolonego personelu. Opracowane rekomendacje
postępowania w krwotokach porodowych przez Sobieszczyka
i Bręborowicza [13] wyróżniają 2 protokoły: podstawowy (A)
– przy utracie krwi 500–1000 ml bez objawów wstrząsu oraz
pełny (B) – przy utracie ponad 1000–1500 ml lub przy współistniejących objawach wstrząsu.
W gwałtownym krwotoku natychmiastowe postępowanie
wg Oleszczuka [9] obejmuje: energiczny masaż zewnętrzny
mięśnia macicy, zastosowanie leków obkurczających mięsień
macicy, dwuręczny ucisk macicy (chwyt Hamiltona), uciśnięcie
aorty brzusznej.
Niezwykle ważne w krwotoku poporodowym jest postępowanie
według ściśle określonego planu, wymagającego uporządkowanego
i sprawnego działania zespołowego [6-8,10-12]. Opierając się na
algorytmie postępowania w krwotoku poporodowym zaproponowanym przez Bukowskiego i Hankinsa, przeglądzie piśmiennictwa, oraz wykorzystując doświadczenia własne w Katedrze
i Oddziale Klinicznym Ginekologii i Położnictwa w Tychach,
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego opracowano algorytm
postępowania w krwotoku poporodowym (ryc. 1.) [15].
Algorytm został zmodyfikowany i przystosowany do warunków w Polsce. Pozwala na szybkie ustalenie przyczyny
krwotoku i wdrożenie właściwego postępowania leczniczego.
Schemat podaje, jak w kolejności i szybko rozpoznać przyczynę
krwotoku oraz jakie podjąć postępowanie. Uwzględnia szybkie zahamowanie lub ograniczenie utraty krwi i zapobieganie
wystąpieniu wstrząsu oligowolemicznego. Algorytm obejmuje
również postępowanie chirurgiczne, które podzielono na I i II
etap. W I etapie postępowania chirurgicznego należy rozważyć zamknięcie tętnic macicznych od strony sklepień pochwy
stosując szwy Kervina-Chrobaka lub szwy Hebischa-Hucha,
co pozwoli szybko wykonać zabieg i opanować krwotok [5].
Przy niepowodzeniu tej metody, należy wykonać laparotomię
i założyć szwy B-Lyncha (w atonii macicy), podkłuć tętnice maciczne (wg O’Leary ) oraz zespolenie jajnikowo-maciczne (szwy
Watersa). Wycięcie macicy pozostaje ostatecznym zabiegiem po
wykorzystaniu wyżej wymienionych metod. Generalną zasadą
walki z krwotokiem jest postępowanie zespołowe. Obowiązuje:
podwójny dostęp do żyły, resuscytacja płynowa, ocena parametrów
życiowych, założenie cewnika Foleya do pęcherza moczowego,
kliniczna ocena układu krążenia, monitorowanie stanu hemodynamicznego pacjentki (RR, tętno, co 15 min.)
W leczeniu farmakologicznym krwotoku należy uwzględnić
podanie leku z rezerwy jakim jest rekombinowany czynnik
VII (rFVIIa), o ile źródłem krwawienia nie jest duże naczynie
lub wrośnięte łożysko [3,4,14]. Światowa Organizacja Zdrowia
zaleca w krwotoku poporodowym postępowanie mające na celu
opanowanie krwotoku zachowując macicę. Wycięcie macicy jest
zabiegiem ostatecznym. Metody terapeutyczne w przypadku
wystąpienia krwotoku poporodowego muszą być powtarzalne
i łatwe do nauczenia. Tylko wówczas istnieje szansa opanowania
tego groźnego dla życia powikłania położniczego.
Piśmiennictwo
1. ACOG educational bulletin. Postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 1998;61:7986.
2. Bukowski R, Hankins G. Managing postpartum hemorrhagie Contemporary OB/GYN.
2001;9(46):92.
3. Bręborowicz G, Sobieszczyk S, Szymankiewicz M. Efficacy of activated factor VII (rVIIa
NovoSeven®) in prenatal medicine. Archives of Perinatal Medicine. 2002;8(2):21-27.
4.Managing uterine atony and hemorrhagic shock. Contemporary OB/GYN.
2006;2(51):52.
5. Hebisch G, Huch A. Vaginal uterine artery ligation avoids high blood loss and puerperal
hysterectomy in postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2002;100(3):574-578.
6. Hsu S, Rodgers B, Lee A et al. Use of packing in obstetric hemorrhage of uterine origin.
J Reprod Med. 2003;48:69-71.
7.Munn MB, Owen J, Vincent R et al. Comparison of two oxytocin regimens to prevent
uterine atony at cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.
2001;98:386-390.
8.O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. Journal
of Reprod Med. 1995;40:189-193.
9.Oleszczuk J, Leszczyńska-Gorzelak B, Poniedziałek-Czajkowska E. Rekomendacje
postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży i porodu. Lublin: BiFolium, 2002.
10.Oleszczuk J, Leszczyńska-Gorzelak B, Szymula D et al. Leczenie ciężkich krwotoków
poporodowych w województwie lubelskim w latach 2003-2008. Karetka K. Gin Pol.
2008;79supl(1):125-133.
11. Poręba R. Krwotok poporodowy-algorytm postępowania. G&P- Medical Project.
2006;1(1):7-19.
12. Poręba R, Dudkiewicz D, Sobański A et al. Krwotok poporodowy z powodu atonii mięśnia macicy
po operacji ciecia cesarskiego – model postępowania. Gin Pol. 2008;79supl(1):211-213.
13. Sobieszczyk S, Bręborowicz GH. Rekomendacje postępowania w krwotokach poporodowych.
Część I. Protokół postępowania. Klin Perin Gin. 2004;2(40):60-63.
14. Spaczyński M. Wybrane problemy kliniczne współczesnej ginekologii i położnictwa.
Warszawa: Adamed, 2005.
15. Wielgoś M. Krwotoki okołoporodowe. Biblioteka ginekologa praktyka. Gdańsk: Via
Medica, 2016.
ADDRESS FOR CORRESpondence
Ryszard Poręba
Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice, Polska
Nadesłano: 20.04.2016
Zaakceptpwano: 23.05.2016
345