wypłata świadczeń z ubezpieczenia - BAZA

13
WYPŁATA ŚWIADCZEŃ
Z UBEZPIECZENIA WYPADKOWEGO
Z dniem 1 stycznia 2003 r. weszła w życie ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy
i chorób zawodowych.
Ustawa określa między innymi rodzaje świadczeń z tytułu wypadków
przy pracy i chorób zawodowych, warunki nabywania prawa do tych
świadczeń, zasady i tryb przyznawania świadczeń, ustalania ich wysokości oraz zasady ich wypłaty.
13.1. Pracodawcy zobowiązani do ustalenia okoliczności
i przyczyn wypadku
Ustalenie okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, jakiemu uległ
ubezpieczony będący pracownikiem, a także stwierdzenie choroby zawodowej u pracownika następuje w trybie określonym przepisami Kodeksu pracy.
W sprawie zgłaszania i stwierdzania chorób zawodowych pozapracowniczych
grup ubezpieczonych stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu pracy.
172
Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy dla innych
grup ubezpieczonych dokonuje w karcie wypadku:
l pracodawca lub jednostka, w której absolwent odbywa staż lub jednostka, w której absolwent odbywa szkolenie – w stosunku do absolwenta
pobierającego stypendium w okresie odbywania tego stażu lub szkolenia
na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,
l podmiot, na którego rzecz wykonywana jest praca na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia
– w stosunku do wykonujących te umowy,
l osoba wykonująca pracę na podstawie umowy agencyjnej, umowy
zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem
cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia – w stosunku do współpracujących z ta osobą,
l Zakład Ubezpieczeń Społecznych – w stosunku do prowadzących pozarolniczą działalność oraz współpracujących przy prowadzeniu takiej działalności w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,
l Komisja ds. Zaopatrzenia Emerytalnego Twórców – w stosunku do
twórców i artystów,
l pracodawca, u którego poborowy odbywa zastępczą służbę wojskowa
– w stosunku do odbywających te służbę,
l pracodawca – w stosunku do osób wykonujących pracę na podstawie
umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do
której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoby te pozostają w stosunku pracy,
l podmiot, z którym została zawarta umowa agencyjna, umowa zlecenia lub umowa o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowa o dzieło – w stosunku do osób wykonujących umowę, jeżeli w ramach takiej umowy praca jest wykonywania na rzecz pracodawcy, z którym osoby te pozostają
w stosunku pracy.
173
Prawo do zasiłków i świadczenia rehabilitacyjnego z ubezpieczenia
wypadkowego ustalają i świadczenie to oraz zasiłki wypłacają:
l płatnicy składek, jeżeli są zobowiązani do ustalania prawa do zasiłków w razie choroby i macierzyństwa i ich wypłaty, tj. zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych (na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego),
l Zakład Ubezpieczeń Społecznych – w pozostałych przypadkach.
13.2. Wypadek przy pracy
Według ustawy za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:
l podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych
czynności albo poleceń przełożonych,
l podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
l w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku
wynikającego ze stosunku pracy.
Przez uraz należy rozumieć uszkodzenie tkanek ciała lub narządów
człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego.
W zakresie uprawnień do świadczeń określonych w ustawie na równi
z wypadkiem przy pracy traktuje się wypadek, któremu pracownik uległ:
l w czasie podróży służbowej w okolicznościach innych niż określone
w definicji wypadku przy pracy, chyba że wypadek spowodowany został
postępowaniem pracownika, które nie pozostaje w związku z wykonywaniem powierzonych mu zadań,
l podczas szkolenia w zakresie powszechnej samoobrony,
l przy wykonywaniu zadań zleconych przez działające u pracodawcy
organizacje związkowe.
174
Za wypadek przy pracy dla pozapracowniczej grupy ubezpieczonych,
uważa się również nagle zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w okresie ubezpieczenia wypadkowego z danego tytułu podczas:
l odbywania szkolenia lub stażu przez absolwenta pobierającego stypendium w okresie odbywania tego stażu lub szkolenia na podstawie skierowania wydanego przez powiatowy urząd pracy,
l wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
l współpracy przy wykonywaniu pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie
z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia,
l wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem
działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,
l wykonywania zwykłych czynności związanych ze współpracą przy
prowadzeniu działalności pozarolniczej w rozumieniu przepisów o systemie ubezpieczeń społecznych,
l wykonywania pracy na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia, albo umowy o dzieło, jeżeli umowa taka została zawarta z pracodawcą, z którym osoba pozostaje
w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje ona pracę
na rzecz pracodawcy, z którym pozostaje w stosunku pracy.
Za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w okresie nie przekraczającym 6 miesięcy od dnia
wypadku.
Za ciężki wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiło ciężkie uszkodzenie ciała, takie jak: utrata wzroku, słuchu,
mowy, zdolności rozrodczej lub inne uszkodzenie ciała albo rozstrój zdrowia, naruszające podstawowe funkcje organizmu, a także choroba nieule-
175
czalna lub zagrażająca życiu, trwała choroba psychiczna, całkowita lub
częściowa niezdolność do pracy w zawodzie albo trwałe, istotne zeszpecenie lub zniekształcenie ciała.
Za zbiorowy wypadek przy pracy uważa się wypadek, któremu w wyniku tego samego zdarzenia uległy co najmniej dwie osoby.
13.3. Terminy wypłaty świadczeń
Przy wypłacie świadczeń stosuje się odpowiednio przepisy ustawy
o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego, z uwzględnieniem przepisów ustawy o ubezpieczeniu wypadkowym.
Osobom prowadzącym działalność pozarolniczą, osobom współpracującym będącym płatnikami składek na własne ubezpieczenia ZUS wypłaca
świadczenia w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do tych świadczeń, nie później jednak niż w ciągu
60 dni od spłaty całości zadłużenia.
13.4. Podstawa wypłaty świadczeń
Przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego oraz zasiłku wyrównawczego, podstawy wymiaru i ich wysokości stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego, z uwzględnieniem przepisów ustawy
o ubezpieczeniu wypadkowym.
Przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku chorobowego przysługującego pracownikom stosuje się zasady określone w rozdziale o ustalaniu podstawy wymiaru zasiłków przysługujących pracownikom, ustawy z dnia 25
czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.
176
Podstawę wymiaru zasiłku przysługującego zleceniobiorcom i osobom z nimi współpracującym, osobom prowadzącym działalność pozarolniczą i osobom z nimi współpracującym, się zgodnie z zasadami ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego, rozdział
o ustalaniu podstawy wymiaru zasiłków przysługujących ubezpieczonym
niebędących pracownikami, .
Dla pozostałych osób, tj. osób niepodlegających ubezpieczeniu chorobowemu ani obowiązkowo, ani dobrowolnie ustawa wypadkowa określa podstawę wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego poprzez odwołanie się do art. 46, 48, 51 i 52 ustawy o świadczeniach pieniężnych
z ubezpieczenia społecznego. Są to przepisy ustalające podstawę wymiaru zasiłków przysługujących ubezpieczonym niebędącym pracownikami, z tym że przy ustalaniu podstawy wymiaru uwzględnia się przychód
stanowiący podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie wypadkowe po
odliczeniu kwoty odpowiadającej 16,26% podstawy wymiaru składki na
ubezpieczenie wypadkowe.
Ustawa wypadkowa reguluje zasady ustalania podstawy wymiaru zasiłku, w przypadkach gdy niezdolność do pracy ubezpieczonego niepodlegającego ubezpieczeniu chorobowemu powstała w pierwszym miesiącu kalendarzowym ubezpieczenia wypadkowego.
13.5. Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy
i chorób zawodowych
Świadczenia z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych będą
przysługiwały z funduszu wypadkowego, a do wypłaty świadczenia zobowiązany jest Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Oznacza to, że ubezpieczenie wypadkowe przejmuje finansowanie odszkodowań z tytułu wypadków przy pracy wypłacanych przez zakłady pracy sektora publicznego i finansowanych z ich środków. Zgodnie bowiem z istotą ubezpieczeń wy-
177
padkowych pracodawca ubezpiecza się od ryzyka konsekwencji finansowych spowodowanych wypadkiem przy pracy.
Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługują ubezpieczonym lub członkom rodziny ubezpieczonego, zmarłego wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, następujące świadczenia:
l zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy lub choroba zawodową,
l świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy,
l zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem,
którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
l jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
l jednorazowe odszkodowanie – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,
l renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stal się
niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej,
l renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie spowodowaną wypadkiem
przy pracy lub chorobą zawodową,
l renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub
rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy lub choroby
zawodowej,
l dodatek do renty rodzinnej – dla sieroty zupełnej,
l pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.
Świadczenia nie przysługują jednak osobom prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym, będącym płatnikami
178
składek na własne ubezpieczenia oraz członkom ich rodzin w razie występowania w dniu wypadku zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenia
społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Świadczenia nie przysługują
do czasu spłaty całości zadłużenia.
Prawo do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego, jednorazowego odszkodowania dla ubezpieczonego lub dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego oraz prawo do dodatku pielęgnacyjnego
przedawnia się, jeżeli zadłużenie nie zostanie uregulowane w ciągu 6 miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych
świadczeń z tytułu choroby zawodowej.
13.6. Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu bez okresu wyczekiwania.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje od
pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy
pracy lub chorobą zawodową.
Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługuje
za okresy niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, za które ubezpieczony na podstawie odrębnych przepisów zachowuje prawo do wynagrodzenia, uposażenia, stypendium lub innego świadczenia przysługującego za czas niezdolności
do pracy.
Zasiłek chorobowy przysługuje od pierwszego dnia niezdolności do pracy. Nie mają tu zastosowania przepisy znowelizowanego od 1.01.2003 r.
Kodeksu pracy o wypłacie wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy
przez okres 33 dni.
Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego przysługują w wysokości 100% podstawy wymiaru. Podstawę
179
wymiaru zasiłku i świadczenia stanowi kwota będąca podstawą wymiaru
składek na ubezpieczenie wypadkowe.
13.7. Zbieg prawa do świadczeń
W razie zbiegu uprawnień do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia
chorobowego z uprawnieniami do zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku wyrównawczego z ubezpieczenia wypadkowego,
ubezpieczonemu przysługuje świadczenie z ubezpieczenia wypadkowego.
13.8. Brak prawa do świadczeń z ubezpieczenia
wypadkowego
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują ubezpieczonemu, gdy wyłączną przyczyną wypadku przy pracy było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego
niedbalstwa.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują również
ubezpieczonemu, który przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków
odurzających lub substancji psychotropowych.
Jeżeli zachodzi uzasadnione przypuszczenie, że ubezpieczony znajdował się w stanie nietrzeźwości, pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych, płatnik składek może skierować
ubezpieczonego na badanie niezbędne do ustalenia zawartości alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych w organizmie.
Ubezpieczony jest zobowiązany do poddania się temu badaniu. Odmowa
poddania się badaniu lub inne zachowanie uniemożliwiające jego przepro-
180
wadzenie powoduje pozbawienie prawa do świadczeń, chyba że ubezpieczony udowodni, że miały miejsce przyczyny, które uniemożliwiły poddanie się temu badaniu.
Koszty badań zwracane są kierującemu na te badania przez ZUS. Jeżeli
zostanie stwierdzone przyczynienie się ubezpieczonego do spowodowania wypadku z powodu stanu nietrzeźwości lub wpływu środków odurzających lub psychotropowych, koszty badań ponosi ubezpieczony.
ZUS odmawia przyznania świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego
w przypadku:
l nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
l nieuznania w protokole powypadkowym lub karcie wypadku zdarzenia za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy,
l gdy protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.
Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku są braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich
uzupełnienia.
Odmowa przyznania świadczeń z wymienionych wyżej powodów następuje w drodze decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.
181