Wzór wypełeniania delegacji sędziowskiej

RYCZAŁT SĘDZIOWSKI
zleceniodawca:
ŁKS KOSZYKÓWKA MĘSKA
sędzia:
JAN KOWALSKI
PESEL:
80011054837
data i miejsce urodzenia:
adres zamieszkania:
urząd skarbowy:
NIP: 9141928354
10.01.1980 ŁÓDŹ
imiona rodziców: ANNA, JAN
ul. PIOTRKOWSKA 1, 90-000 ŁÓDŹ
US ŁÓDŹ-ŚRÓDMIEŚCIE
zostaje oddelegowany jako sędzia na podstawie nominacji na zawody:
III LM: ŁKS SMS MG13 - WIDZEW ŁÓDŹ
od dnia
10.10.2014
Łódź, dnia
do dnia
10.10.2014
10.10.2014
zleceniodawca
JAN KOWALSKI
dnia
10.10.2014
Rachunek
ŁKS KOSZYKÓWKA MĘSKA
Dla
z dnia
10.10.2014
na kwotę zł:
za wykonanie czynności wymienionych w delegacji
103,00
słownie zł: sto trzy
podpis sędziego
Stwierdzam, że praca została wykonana według warunków wyżej zawartej deklaracji. Zatwierdzam do wypłaty.
podpis księgowego
podpis zleceniodawcy
Rozliczenie:
1. Ryczałt sędziowski
120,00
2. Koszty uzyskania przychodów 20% od poz. 1
24,00
3. Podstawa opodatkowania do pełnych złotych (1 - 2)
96,00
4. Podatek 18% od poz. 3 zaokreąglone do pełnych zł.
17,00
5. Razem wynagrodzenie netto (poz 1 - poz. 4)
103,00
6. Koszty przejazdu wg ewidencji przebiegu pojazdu
0,00
7. Koszty przejazdu wg zał.biletów na środki komunikacji publicznej
0,00
7. Noclegi (ryczałt / *wg rachunków)
0,00
8. Ogółem do wypłaty (5 + 6 + 7)
Kwituję odbiór kwoty
103,00
103,00 słownie zł sto trzy
Oświadczam, że powyższe dane rachunkowe i koszty dojazdu podałem zgodnie ze stanem faktycznym.
Odpowiedzialność karno-skarbowa zapodanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.
podpis sędziego