Podkarpacki Klub Biznesu

Ankieta Zgłoszeniowa
Nr ........./..........
1. Dane o osobie ubiegającej się o członkostwo w PKB (Członek Zwyczajny):
a) Imię i nazwisko: .....................................................................................................................
b) Stanowisko: ...........................................................................................................................
c) Telefon: ................................................... telefon kom.: ........................................................
d) E-mail: ...................................................................................................................................
2. Dane o Firmie reprezentowanej przez osobę wymienioną w pkt. 1:
a) Pełna nazwa Firmy:
................................................................................................................................................
b) Adres siedziby firmy:
miejscowość: ................................................................................. kod: ..............................
ulica: .......................................................................... numer: .............................................
województwo: ........................................................................................................................
c)
NIP: ....................................................... REGON: .................................................................
d) Adres do korespondencji (jeśli inny niż j.w.):
miejscowość: ................................................................................ kod: ..............................
ulica: .......................................................................... numer: .............................................
województwo: ........................................................................................................................
e)
Telefon: ................................................. fax: .........................................................................
f)
Strona www firmy: .................................................................................................................
3. Władze Firmy (imię i nazwisko, stanowisko):
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
4. Data założenia firmy: ........................................................
5.
Status prawny firmy:









6.
firma państwowa
jednoosobowa spółka Skarbu Państwa
firma prywatna
spółka cywilna
spółka z o.o.
spółka akcyjna
spółka z udziałem kapitału zagranicznego
fundacja
inna .......................................................
Liczba zatrudnionych osób (dane za ostatni rok obrotowy): .................................................
Podkarpacki Klub Biznesu, ul. Warszawska 27, 35-205 Rzeszów
tel. 17 85 32 844, fax 17 85 32 883, www.pkb.net.pl
7.
Branża działalności przedsiębiorstwa:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
8.
Numer PKD przeważającej działalności:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
9.
Oczekiwania wobec PKB: (zaznaczyć właściwe)









Elitarność i prestiż
Integracja środowiska
Systemy wspólnych zakupów
Porady prawne i konsultacje
Kojarzenia biznesowe w kraju
Kojarzenia biznesowe za granicą
Szkolenia
Dostęp do informacji gospodarczej
Inne ...................................................................................................................................
10. Wytwarzane produkty/oferowane usługi:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
11. Rodzaj poszukiwanej współpracy:


poszukiwanie nowych kontrahentów
poszukiwanie specjalistów (jakich):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................




pomoc naukowo – techniczna
testowanie i poprawa jakości produktu
poszukiwanie nowych technologii
inne...............................................................................................................
12. Osoba odpowiedzialna za kontakty z PKB:
Imię i Nazwisko: ...........................................................................................................................
stanowisko: .................................................................................................................................
telefon: ................................................... telefon kom.: ..............................................................
fax: .................................................... e-mail: .............................................................................
Po zapoznaniu się ze Statutem Podkarpackiego Klubu Biznesu, deklaruję przystąpienie do
Stowarzyszenia jako Członek Zwyczajny, jednocześnie zobowiązuję się w imieniu Firmy (Członka
Wspierającego) do:

przestrzegania postanowień Statutu, regulaminów i uchwał PKB,

terminowego wnoszenia składki członkowskiej w kwocie ustalonej przez władze PKB,

zawiadamiania Zarządu PKB o zmianach mających wpływ na status członkowski w PKB
(zmiana udziałowców bądź przekształcenia strukturalne),

powiadamiania o nowych adresach do korespondencji.
.....................................
(miejscowość, data)
..........................................................
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
Podkarpacki Klub Biznesu, ul. Warszawska 27, 35-205 Rzeszów
tel. 17 85 32 844, fax 17 85 32 883, www.pkb.net.pl