Formularz zgłoszeniowy dla osób niepełnoletnich konkurs filmowy

Załącznik do Regulaminu Konkursu na film pt.: „STOP DOPALACZOM”
Formularz zgłoszeniowy dla osób niepełnoletnich Konkurs filmowy
„STOP DOPALACZOM”
(prosimy o wypełnienie drukowanymi literami)
Imię .................................................. Nazwisko ....................................................... Wiek………,
Adres zamieszkania:
Miejscowość .............................................................. Kod pocztowy ................................
Ulica ..................................................................Nr domu/mieszkania ..............................
Adres e-mail .............................................................................. Nr tel...............................
Nazwa i adres szkoły …………………………………………………………………………
Nazwisko opiekuna …………………………………………………………………………..
Współautorzy pracy konkursowej (wypełnić w przypadku zgłoszenia dokonywanego przez
zespół):……………………………………………………………………………………
Tytuł filmu:………………………………………………………………………………
Zgoda na przeniesienie praw autorskich, na przetwarzanie danych osobowych i rozpowszechnianie
wizerunku
Jako opiekun prawny autora/współautora* pracy konkursowej zatytułowanej:
zwanej dalej „utworem", zgłoszonej do KONKURSU FILMOWEGO "STOP DOPALACZOM" oświadczam,
iż jestem uprawniony do przeniesienia majątkowych praw autorskich do utworu w zakresie wskazanym w
niniejszym oświadczeniu. Jako opiekun prawny przenoszę nieodpłatnie na Organizatora konkursu prawa
autorskie do utworu, a Organizator konkursu oświadcza, iż przyjmuje prawa autorskie do utworu.
Prawa autorskie przechodzą na Organizatora w momencie doręczenia mu zgłoszenia wraz z
niniejszym oświadczeniem i dają Organizatorowi prawo do nieograniczonego w czasie wykorzystania i
rozporządzania utworem powstałym w wyniku wykonania i zgłoszenia utworu, w tym zezwolenie na
rozporządzanie i korzystanie z opracowania utworu w kraju i za granicą. Organizator nabywa prawa
autorskie w szczególności na następujących polach eksploatacji:
1) Utrwalanie i zwielokrotnianie, przykładowo w wersji elektronicznej i zapisu magnetycznego;
2) Wprowadzanie do pamięci komputera, w tym zamieszczanie na serwerze Organizatora konkursu oraz
wyświetlanie utworu pod adresami domenowymi Organizatora konkursu;
3) wytwarzanie określoną techniką egzemplarzy utworu, w tym techniką zapisu magnetycznego oraz
techniką cyfrową;
4) publiczne wystawianie, rozpowszechnianie, publikowanie, wyświetlanie, odtwarzanie, a także
publiczne udostępnianie utworu lub egzemplarzy utworu w taki sposób, aby każdy mógł mieć do nich
dostęp w miejscu i czasie przez siebie wybranym;
5) publikowanie poszczególnych elementów graficznych składających się na utwór, w formie publikacji
papierowej;
6) w zakresie obrotu oryginałem albo egzemplarzami, na których utwór utrwalono - wprowadzanie do
obrotu, użyczenie lub najem oryginału albo egzemplarzy utworu.
Jako opiekun prawny autora utworu gwarantuję, że utwór jest autorstwa/współautorstwa* mojego
podopiecznego i że w związku z wykonaniem utworu i przeniesieniem majątkowych praw autorskich i
praw zależnych na Organizatora konkursu, w żaden sposób nie zostały naruszone prawa osób trzecich.
Jednocześnie oświadczam, że wszystkie osoby, które biorą udział w nagraniu, wyraziły zgodę na
wykorzystanie w ramach tego nagrania ich wizerunku.
Jako opiekun prawny autora utworu wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora konkursu
danych osobowych podanych w zgłoszeniu oraz w niniejszym oświadczeniu, a także na umieszczenie
wizerunku mojego podopiecznego dla potrzeb niezbędnych dla realizacji przedmiotowego Konkursu,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j. t. Dz.U. z 2014 r., poz.
1182 z późn. zm.)
(*) - niepotrzebne skreślić
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego:…………………………………
Miejscowość i data: ……………………………………………………………………..
Podpis: ……………………………………
Informacja:
Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (j. t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1182 z
późn. zm.) informuję, że administratorem danych osobowych wskazanych w zgłoszeniu i oświadczeniu będzie Świętokrzyski
Kurator Oświaty z siedzibą al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce. Podane przez Panią/Pana dane osobowe przetwarzane będą
w celach związanych z organizacją Konkursu filmowego „STOP DOPALACZOM”. Podanie danych jest obowiązkowe, zgodnie z
regulaminem Konkursu. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści podanych danych osobowych i ich poprawiania.