wniosek o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy

………………………………………………………………
Klimontów, dnia …………-……-……
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………
(adres)
………………………………………………………………
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA UTRZYMANIE PSA RASY
UZNAWANEJ ZA AGRESYWNĄ
(na podst. art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ochronie zwierząt Dz. U. Nr 111, poz. 724 z późn. zm.)
Zwracam się o wydanie zezwolenia na utrzymanie psa rasy uznawanej za agresywną:
- rasa psa: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- pochodzenie psa (wyszczególnić rodowód): ……………………………………………………………………………………………………………………
- wiek psa: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- płeć psa: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
- ewentualny sposób oznakowania: …………………………………………………………………………………………………………………………………
- miejsce i warunki w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
(podpis właściciela)
Wykaz ras psów uznawanych za agresywne:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amerykański pit bull terrier
Perro de Presa Mallorquin
Buldog amerykański
Dog amerykański
Perro de Presa Canario
Tosa inu
Rottweiler
Akbash dog
Anatolian karabash
Moskiewski stróżujący
Owczarek kaukaski