Zapobieganie gruźlicy w leczeniu anty-tnf
Transkrypt
Zapobieganie gruźlicy w leczeniu anty-tnf
Postępowanie zmniejszające ryzyko gruźlicy w czasie leczenia antagonistami czynnika martwicy nowotworów (TNF)*. Przed podaniem antagonisty TNF naleŜy: 1. wykluczyć aktywną gruźlicę, 2. wykonać badanie wykrywające zakaŜenie gruźlicze, 3. rozpocząć leczenie latentnego zakaŜenia gruźliczego (chemioprofilaktykę), jeśli są do tego wskazania. Wobec kaŜdego chorego zaleca się wykonanie: 1. badania radiologicznego płuc, 2. wywiadów dotyczących przebytej gruźlicy i czynników ryzyka zakaŜenia gruźliczego, 3. badania klinicznego (objawy, badanie fizykalne), 4. testu opartego na pomiarze we krwi interferonu gamma (interferon- gamma release assays- IGRA)( dostępne komercyjnie: QuantiFERON- TB Gold i QuantiFERON- TB Gold In Tube, Cellestis oraz T- SPOT.TB, Oxford Immunotec). Gdy test IGRA jest niedostępny, wykonuje się próbę tuberkulinową. Średnica odczynu tuberkulinowego ≥ 5 mm stanowi dodatni wynik próby tuberkulinowej i wyznacza postępowanie takie, jak w przypadku dodatniego wyniku w teście IGRA. Próba tuberkulinowa zalecana jest ponadto w przypadku nieokreślonego (dwukrotnie) wyniku testu IGRA. Leki stosowane w chemioprofilaktyce gruźlicy: • izoniazyd w dawce 5 mg/kg raz na dobę, nie więcej niŜ 300 mg, podawany przez 9 miesięcy (główny wybór) • izoniazyd w dawce j.w. i ryfampicyna w dawce 10 mg/dobę, nie większej niŜ 600 mg, podawane łącznie przez 3 miesiące • ryfampicyna w dawce j.w. podawana przez 4 miesiące. I. Chorzy, którzy mogą rozpocząć leczenie antagonistą TNF bez chemioprofilaktyki gruźlicy: 1. Chorzy z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc i z ujemnym wynikiem IGRA, którzy nie mają objawów wskazujących na możliwość gruźlicy i nie mają czynników ryzyka zakażenia gruźliczego w przeszlości. 2. Chorzy leczeni w przeszłości z powodu gruźlicy i o których wiadomo, Ŝe ich leczenie było prowadzone prawidłowo, bez objawów wskazujących na wznowę choroby, po wykluczeniu aktywności procesu badaniami mikrobiologicznymi. II . Chorzy, u których leczenie antagonistą TNF powinno być poprzedzone chemioprofilaktyką gruźlicy: Antagonista TNF moŜe być podany juŜ po miesiącu chemioprofilaktyki, jeśli jest dobrze tolerowana a chory przyjmuje ją bez przerw; optymalny początek leczenia antagonistą TNF- po zakończeniu leczenia profilaktycznego. 1. Chorzy z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc, bez objawów wskazujących na możliwość gruźlicy, którzy mają dodatni wynik testu IGRA. 2. Chorzy z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc, bez objawów wskazujących na możliwość gruźlicy, którzy mają ujemny bądź nieokreślony wynik IGRA ale w przeszłości byli narażeni na kontakt z chorym na gruźlicę. 3. Chorzy z prawidłowym obrazem radiologicznym płuc i bez objawów wskazujących na moŜliwość gruźlicy, z nieokreślonym wynikiem IGRA, którzy mają odczyn tuberkulinowy ≥ 5 mm. 4. Chorzy ze zmianami wskazującymi na przebytą gruźlicę w badaniu radiologicznym płuc (zwapnienia, drobne zwłóknienia w szczytach płuc lub zgrubienia opłucnej), bez objawów aktywnej choroby, po wykluczeniu aktywności procesu badaniami mikrobiologicznymi. 5. Chorzy leczeni w przeszłości na gruźlicę, bez dowodu na poprawność leczenia, po wykluczeniu aktywności procesu badaniami mikrobiologicznymi. III. Wykrycie aktywnej gruźlicy u chorego kwalifikowanego do leczenia antagonistą TNF: W przypadku wykrycia aktywnej gruźlicy naleŜy włączyć leczenie przeciwprątkowe. Leczenie antagonistą TNF po zakończeniu leczenia przeciwprątkowego. Dopuszcza się rozpoczęcie leczenia anty-TNF w czasie leczenia przeciwprątkowego, najwcześniej po zakończeniu jego fazy intensywnej tzn. po dwóch miesiącach standardowego leczenia a w przypadku gruźlicy z dodatnimi wynikami posiewów dodatkowym warunkiem jest potwierdzenie wraŜliwości prątków na stosowane leki. IV. Gruźlica w czasie leczenia antagonistą TNF Rozpoznanie gruźlicy w czasie leczenia anty-TNF jest wskazaniem do przerwania tego leczenia. Ponowne włączenie preparatu optymalnie po zakończeniu leczenia przeciwprątkowego, w wyjątkowych okolicznościach w czasie jego trwania, po uzyskaniu poprawy klinicznej. * zalecenia odnoszą się takŜe do innych leków biologicznych zwiększających ryzyko gruźlicy jak np. preparat Stelara Piśmiennictwo 1. Beglinger Ch., Dudler J., Mottet Ch. i wsp.: Screening for tuberculosis infection before initiation of anti- TNF-α therapy. Swiss Med Wkly. 2007, 137, 621- 622. 2. BTS recommendations for assessing risk and for managing Mycobacterium tuberculosis infection and disease in patients due to start anti- TNFα treatment. Thorax 2005, 60, 800805. 3. Diel R., Hauer B., Loddenkemper R., Manger B., Kruger K.: Empfelungen főr das Tuberkulosescreening vor Gabe von TNF- alfa- Inhibitoren bei rheumatischen Erkrankungen. Pneumonologie 2009, 63, 329- 334. 4. Doherty S.D., Van Voorhees A., Lebwohl M.G. i wsp.: National Psoriasis Foundation consensus statement on screening for latent tuberculosis infection in patients with psoriasis treated with systemic and biologic agents. J Am Acad Dermatol. 2008. 59, 209217. 5. Korzeniewska- Koseła M.: Zapobieganie gruźlicy u chorych leczonych antagonistami czynnika martwicy nowotworów. Reumatologia 2010, 48 (1), 4-13. 6. Kucharz E.J., Korzeniewska- Koseła M., Kotulska A.: Zalecenia postępowania w zapobieganiu i leczeniu gruźlicy u chorych leczonych antagonistami TNF- α. Reumatologia 2008, 46 (2), 51- 54. 7. Laffitte E, Janssens J.P., Roux-Lombard P. i wsp.: Tuberculosis screening in patients with psoriasis before antitumour necrosis factor therapy: comparison of an interferon-gamma release assay vs. tuberculin skin test. Br J Dermatol. 2009, 161 (4), 797-800. 8. Lalvani A., Thillai M.: Diagnosis of tuberculosis: principles and practice of using interferon- gamma release assays (IGRAs). Breathe 2009, 5 (4), 303- 309. 9. Screening for tuberculosis before TNFα antagonist initiation: Are current methods good enough? Joint Bone Spine 2008, 75, 112- 115. Editorial. 10. Villiger P.M., Zellweger J- P., Möller B.: Novel screening tools for latent tuberculosis: time to leave an old friend ? Curr Opin Rheumatol. 2009, 21, 238- 243.