Wniosek o wydanie lub wymianę karty pobytu członka rodziny

Łódź
.............................................................
............................................................
rok / year / année
(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /
(stamp of the authority accepting the application) /
(cachet de l’organe qui reçoit la demande)
/
miesiąc / month/ mois
/
dzień /
day / jour
(miejsce i data złożenia wniosku) /
(place and date of filing the application) /
(lieu et date du dépôt de la demande)
Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem
zamieszczonym na stronie 8
Prior to completing the application please read the instruction with the notes on page 8
Avant de remplir la demande consultez l’instruction sur la page 8
Fotografia /
Photo / Photo
(3,5 cm x 4,5 cm)
Wniosek wypełnia się w języku polskim
The application should be filled in Polish language
La demande doit être remplie en langue polonaise
WNIOSEK*
O WYDANIE / WYMIANĘ
APPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENT
DEMANDE DE DÉLIVRANCE / D'ÉCHANGE
(niepotrzebne skreślić) / (delete as appropriate) / (rayer la mention inutile)
karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej
of the residence card of a family member of the European Union citizen
de la carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union européenne
do / to / à
WOJEWODY ŁÓDZKIEGO
(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /
(name of authority the application is submitted) / (dénomination de l’organe où la demande est déposée)
A.
DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNÉES PERSONNELLES
wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / à remplir par le demendeur
1. Nazwisko / Surname / Nom:
2. Nazwiska poprzednie / Previous surname /
Nom précédents:
3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom
(prénoms):
4. Imię ojca / Father's name / Prénom du père:
5. Imię matki / Mother's name / Prénom de la
mère:
6. Data urodzenia / Date of birth / Date de
naissance:
/
rok / year / année
7. Płeć / Sex / Sexe:*
/
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
8. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de
naissance:
9. Kraj urodzenia (nazwa państwa) /
Country of birth (name of the country) /
Pays de naissance (appellation du pays):
10.Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité:
11.Stan cywilny / Marital status / Etat civil:*
Żonaty
* patrz: POUCZENIE – strona 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8
1
M
12.Rysopis / Description / Signalement:
Wzrost / Height / Taille:
cm
Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des
yeux:
Zielono-Niebieskie
Znaki szczególne / Special marks / Signes
particuliers:
13.Numer ewidencyjny PESEL (jeśli został
nadany) / PESEL number (if granted) /
Numéro PESEL (si attribué)
B.
DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE
1. Seria / Series / Série:
Numer / Number /
Numéro:
2. Data wydania / Date
of issue / Délivré le:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
3. Data upływu
ważności / Expiry
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
date / Expire le:
dzień /
day / jour
4. Organ wydający / Issuing authority / Délivré
par:
5. Liczba wpisanych osób / Number of entered
persons / Nombre de personnes inscrites:
C.
ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF
STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SÉJOUR SUR LE TERRITOIRE DE
LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE
1. Miejscowość / City / Localité:
2. Ulica / Street / Rue:
3. Numer domu / House Number / Numéro du
4. Numer mieszkania /
bâtiment:
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
D.
Apartment Number /
Numéro d’appartement:
–
ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED
ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE
TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE
(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a été enregistré)
(zaznaczyć znakiem „×” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „×”) / (mettre un „×” dans la case adéquate)
na pobyt stały / permanent residence / séjour permanent
na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / séjour temporaire de plus de 3 mois
1. Miejscowość / City / Localité:
2. Ulica / Street / Rue:
3. Numer domu / House Number / Numéro du
4. Numer mieszkania /
bâtiment:
5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:
Apartment Number /
Numéro d’appartement:
–
* patrz: POUCZENIE – strona 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8
2
E.
UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE
(zaznaczyć znakiem „×” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „×”) / (mettre un „×” dans la case adéquate)
I
o wydanie karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the issue of the residence card of a family member of
the European Union citizen / de délivrance de la carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union européenne
1. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej związany z / Stay in the territory of the Republic of Poland related with / le séjour sur le
territoire de la République de Pologne est lié à:
przebywaniem z posiadającym prawo pobytu obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem państwa
Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem państwa niebędącego stroną umowy o
Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to
państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi lub dołączeniem do niego /
staying with or joining a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU Eropean Economic Area country or citizen of a
state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based
on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States /
un séjour avec ressortissant de l'État membre de l'Union européenne ayant le droit de séjour, ressortissant d'un État de l'Espace
Économique Européen non membre de l'Union européenne ou ressortissant d'un État n'étant pas une des parties de l'accord sur l'Espace
Économique Européen, qui peut bénéficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet état et la
Communauté européenne et ses États membres
(wskazać imię /imiona/, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywał
lub do której dołącza) /
(provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member
has stayed or whom he/she has joines) /
(indiquer prénom /prénoms/, nom, date de naissance et nationalité ainsi que lieu de séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne de la personne avec laquelle le membre
de la famille séjourné ou laquelle il rejoint)
innymi okolicznościami / other circumstances / autres circonstances:
2. Utrata dotychczas posiadanej karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / loss of the residence card of a family member of
the European Union citizen held so far / une perte de la carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union européenne
possédé jusqu'à présent
II
o wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the replacement of the residence card of a family
member of the European Union citizen / d'échange perte de la carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de
l'Union européenne
1. Przyczyna wymiany karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Reason for the replacement of the residence card of a family
member of the European Union citizen / Raison de l'échange du perte de la carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union
européenne
zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des données y figurant
zniszczenie / damage / destruction
upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validité
zmiana wyglądu posiadacza utrudniająca ustalenie jego tożsamości / change of the holder's appearance obstructing his/her identification / changement
de physionomie du titulaire rendant impossible sa reconnaissance
inne / other / autres
* patrz: POUCZENIE – strona 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8
3
2. Poprzednia karta pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Former residence card of a family member of the European Union
citizen / La carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union européenn e précédente:
Seria / Series / Série:
Numer / Number /
Numéro:
Data wydania /
/
Date of issue / Délivré le:
miesiąc / month / mois
rok / year / année
miesiąc / month / mois
Data upływu ważności /
Expiry date / Expire le:
/
rok / year / année
/
dzień /
day / jour
/
dzień /
day / jour
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Piec ès jointes à la demande:
(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the
application are true. / Je déclare que toutes les données présentées dans la présente demande sont conformes à la vérité.
Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
(podpis) / (signature) / (signature)
* patrz: POUCZENIE – strona 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8
4
dzień /
day / jour
F.
ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE
(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (à remplir par l’organe qui reçoit la demande)
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname,
function and signature of the person receiving the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la
personne qui reçoit la demande:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
(podpis) / (signature) / (signature)
miejsce na potwierdzenie opłaty za wydanie lub wymianę karty pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej /
place for receipt of the fee for the issue or replacement of the residence card of a family member of the European Union citizen /
titre de redevance pour la délivrance ou l'échange de la carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union européenne
G.
ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE
(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority examing the application) / (à remplir par l’organe chargée de la demande)
Numer systemowy osoby / System number of the
person / Numéro de la personne dans le système:
Numer systemowy wniosku / System number of the
application / Numéro de la demande dans le système:
/
Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,
surname, function and signature of the person handling the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du
fonctionnaire qui instruit le dossier
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
(podpis) / (signature) / (signature)
Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de
décision:
Data wydania decyzji / Date of issuing the
decision / Délivré le:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
Numer decyzji / Decision number / Numéro de la
décision:
Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision /
Date et signature de la personne qui reçoit la décision:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
(podpis) / (signature) / (signature)
* patrz: POUCZENIE – strona 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8
5
dzień /
day / jour
Wydana karta pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Issued residence card of a family member of
the European Union citizen / La carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union européenne
délivrée:
Seria / Series / Série:
Numer / Number /
Numéro:
Data wydania / Date of
issue / Délivré le:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
dzień /
day / jour
Data upływu
ważności / Expiry
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
date / Expire le:
dzień /
day / jour
Organ wydający / Issuing authority / Délivré par:
Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu członka rodziny obywatela / Date and signature of the
person receiving the residence card of a family member of the European Union citizen / Date et signature du
destinataire la carte de séjour d'un membre de famille de ressortissant de l'Union européenne:
/
rok / year / année
/
miesiąc / month / mois
(podpis) / (signature) / (signature)
* patrz: POUCZENIE – strona 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8
6
dzień /
day / jour
H.
WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE
(podpis wnioskodawcy) /
(signature of the applicant) / (signature du demandeur)
* patrz: POUCZENIE – strona 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8
7
* POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION
1)
Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa
Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatela państwa niebędącego
stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na
podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi, jeżeli
członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw.
The application concerns a family member of a citizen of a European Union member State, citizen of a non-EU European
Economic Area country or citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may
use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its
member States, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states.
La demande concerne un membre de famille d'un ressortissant de l'Union européenne, ressortissant d'un État de l'Espace
Économique Européen non membre de l'Union européenne ou ressortissant d'un État n'étant pas une des parties de l'accord sur
l'Espace Économique Européen, qui peut bénéficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet état
et la Communauté européenne et ses États membres lorsque cet membre de famille n'a pas la nationalité de l'union européenne ou
des États cités ci-dessus.
2)
Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.
The application refers to only one person.
Demande ne concerne qu'une personne.
3)
Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być
pozostawiony bez rozpoznania.
All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.
Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d'absence des données nécessaires, la demande peut rester sans instruction.
4)
Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.
The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.
Le formulaire doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.
5)
Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.
Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.
Les parties A, B, C, D et E sont à remplir par le demandeur.
6)
Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.
Part F shall be filled in by the authority receiving the application.
La partie F est à remplir par l’autorité recevant la demande.
7)
Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek.
Part G shall be filled in by the authority processing the application.
La partie G est à remplir par l'autorité chargée de l'instruction de la demande.
8)
W części A, w rubryce „płeć” wpisać M – dla mężczyzny, K – dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć
sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.
In part A in the “sex” field “M” should be entered for a male and “K” for women; in “marital status” fields the following terms
should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single.
Dans la partie A, rubrique “sexe” - inscrire: “M” pour un homme, “K” pour une femme; rubrique “situation de famille”, utilisez
une des formulations suivantes: célibataire, mariée, marié, divorcée, divorcé, veuve, veuf, libre.
9)
Część H wypełnia wnioskodawca potrafiący pisać. Podpis nie może wychodzić poza ramki.
Part H should be filled in by the literate applicant. The signature may not exceed the box.
La partie H est à remplir par le demandeur qui sait écrire. La signature ne doit pa dépasser l'encadrement.
* patrz: POUCZENIE – strona 8 / see: INSTRUCTION – page 8 / voir: INSTRUCTION – page 8
8