WYPOWIEDZENIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA

…………………………………., dnia ……………………
(miejscowość)
(data)
WYPOWIEDZENIE UMOWY OBOWIĄZKOWEGO UBEZPIECZENIA
odpowiedzialności cywilnej posiadaczy
pojazdów mechanicznych za szkody
powstałe w związku z ruchem tych pojazdów
Ja niżej podpisany……………………………………….., PESEL …………………………….…..,
zamieszkały pod adresem ……………………………..……………………………………………
niniejszym:
na podstawie art. 31 ust. 1 Ustawy* (dotyczy przypadku sprzedaży pojazdu
i wypowiedzenia umowy przez nabywcę pojazdu),
na podstawie art. 28 ust.1 Ustawy* (dotyczy przypadku wypowiedzenia umowy przed
końcem trwania ochrony w celu uniknięcia tzw. automatycznego przedłużenia się
umowy na kolejny 12-miesięczny okres),
(proszę zaznaczyć właściwą opcję)
wypowiadam umowę obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy
pojazdów mechanicznych za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów
Numer i seria polisy................................................. ochrona od dnia ………………. do dnia
……………….. dotyczącej następującego pojazdu:
Marka pojazdu..........................................................................…… o numerze rejestracyjnym
................................................,
……….................................……………………………………..
Czytelny podpis
* Ustawa z dnia 22 maja 2003 roku o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym
Funduszu Gwarancyjnym i
Polskim
Biurze
Ubezpieczycieli
Komunikacyjnych
(Dz.U.03.124.1152 z późn. zmianami)