OŚWIADCZENIE dotyczące wkładu własnego w

Załącznik Nr ___ do sprawozdania z realizacji zadania publicznego.
Wąbrzeźno, ________________
data
pieczęć organizacji
OŚWIADCZENIE
dotyczące wkładu własnego
w związku z umową nr ...................... z dnia ….................
(numer umowy)
(data umowy)
1)
o wsparcie/powierzenie zadania publicznego
I. Dane z umowy
Oświadczam, że wkład własny zadeklarowany w ofercie na realizację zadania publicznego
pn: .................................................................................................................................................
(nazwa zadania publicznego)
w wysokości ...................zł (słownie: ................................................................................... zł),
co stanowi ....................% zadania publicznego wniesiony został w formie jak w części II.
II. Część sprawozdawcza
1. Wkład pieniężny pokryty środkami własnymi, wydatkowanymi na2):
L. p.
Nazwa wydatku
Nr rachunku/
Data
faktury
Kwota
Razem:
2. Wkładu w postaci darowizn rzeczowych:
L. p.
Nazwa darowizny
Wartość
Razem:
3. Wkładu własnego w postaci pracy społecznej członków:
L. p.
Imię i nazwisko
Ilość godzin
Zł / godzinę
Watość
Razem:
strona | 1
4. Wkładu własnego w postaci3):
Wartość wkładu własnego: ...............................zł, (słownie: ................................................................
..............................................................................................................................................................)
Ogółem rozliczenie wkładu własnego wymienionego w cz. II pkt 1 – 4 wynosi:..............................zł
(słownie: ...............................................................................................................................................)
III. Uwagi
W przypadku rozbieżności pomiędzy sposobem i/lub wartością wkładu własnego zatwierdzonego
w ofercie, a przedstawionego w sprawozdaniu proszę poniżej opisać uzasadnienia różnic:
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za fałszywe zeznania,
prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
________________________________
Data i podpis osoby upoważnionej
do złożenia sprawozdania
Objaśnienia:
1)
Niepotrzebne skreślić
2)
Zgodnie z cz. IV pkt 1 oferty
3)
Inne nie wymienione w pkt II. 1-3.
strona | 2