docklient z rozpoznaniem medycznym
download 
Reklamacja Transkrypt
klient z rozpoznaniem medycznym
Klient 1 – terapia AAC rozpoczęta w wieku 7 lat i 6 miesięcy. Diagnoza medyczna: autyzm. Klient 1 trafił do Ośrodka dla Dzieci z Autyzmem w Białymstoku we wrześniu 2005 r. Chłopiec nie posiadał podstawowych umiejętności niezbędnych do rozpoczęcia nauki. Nie potrafił siedzieć na krześle przy stole. Trudno było uzyskać z dzieckiem wspólne pole uwagi. Rzadko reagował na swoje imię. Chłopiec ujawniał silne zaburzenia sensoryczne – obserwowano dużą liczbę autostymulacji takich, jak opukiwanie przedmiotów, obwąchiwanie palców, odkręcanie kranu i przyglądanie się strumieniowi płynącej wody. Od początku terapii przejawiał duże zainteresowanie przedmiotami, np. prostymi pomocami, typu pinezki, układanki wtykowe. Często sam wyszukiwał interesujące go przedmioty, brał je z półek i opukiwał. Nie zawsze używał ich zgodnie z przeznaczeniem. Często szeregował je i piętrzył. Miał problem z zakończeniem rozpoczętych czynności – fiksował się na pomocy, kilkakrotnie układając i rozkładając tę samą pomoc. Potrafił naśladować kilka czynności, np. stukanie klockiem w stół, dmuchanie, wrzucanie klocka do pudełka, wydawanie dźwięku – temat naśladowanych dźwięków terapeuta zaczerpnął z repertuaru wokalizacji chłopca. Badany umiał zrobić dołek w plastelinie i bazgrać. Próby naśladowania innych zachowań kończyły się niepowodzeniem – chłopiec sprawiał wrażenie, braku świadomości własnego ciała. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące przekazu informacji: Nie spostrzegał osoby dorosłej jako źródła zaspokojenia potrzeby. Występowało wiele zachowań trudnych, np. uderzanie rękoma w nogi, przedramiona i twarz drugiej osoby, tupanie, plucie, krzyk, płacz, bieganie po sali oraz wybieganie na korytarz. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące budowania wypowiedzi: U chłopca nie obserwowano występowania intencji komunikacyjnej. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące funkcjonalnego współgrania z rozmówcą: Obserwowano całkowitą bierność w kontakcie z rozmówcą. Występowały zachowania trudne, tj. drapanie, gryzienie oraz zachowania autostymulacyjne, tj. kiwanie się, machanie palcami i przedmiotami przed oczyma, uderzenie dłonią w blat stołu itp. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące ogólnego nastawienia i motywacji do komunikacji: Wymaga stałego pobudzania przy wykonaniu każdego zadania. Wykres 1. Wyniki skuteczności efektywności porozumiewania się. Źródło: badania własne. Pierwszy etap terapii Terapia chłopca prowadzona była w trybie codziennym, tj. 30 godzin tygodniowo. Określono główne potrzeby dziecka, które posłużyły do ustalenia podstawowych priorytetów procesu terapeutycznego. Do głównych potrzeb chłopca zaliczono: 1. Potrzebę komunikacji, samostanowienia o sobie, w związku z brakiem umiejętności wpływania na własną sytuację. Ponadto zidentyfikowano dodatkowe potrzeby ważne dla całościowego aspektu terapii. 2. Potrzebę stymulacji zmysłów ze względu na silne zaburzenia sensoryczne obejmujące główne zmysły chłopca i zakłócające jego funkcjonowanie. 3. Potrzebę stałości otoczenia i jasności komunikatów. 4. Potrzebę aktywności fizycznej i obecności drugiej osoby – gdyż ruch sprawiał mu dużą przyjemność. Po wyłonieniu głównych potrzeb dziecka ustalono najważniejsze priorytety terapii: 1. Rozwijanie komunikacji. 2. Zaspokojenie potrzeby stymulacji zmysłów. 3. Rozwijanie samodzielności w czynnościach życia codziennego. 4. Rozwijanie umiejętności poznawczych. Strategie związane z komunikacją wspomagającą i alternatywną stosowane w tym okresie terapii głównie dotyczyły nauki rozumienia własnej sytuacji, rozumienia mowy oraz systematycznego wzmacniania niespecyficznych sygnałów, a także nauki wyboru słodyczy – lizak, landrynki, groszki. Fotografia 1. Adaptacja środowiska – wizualna strukturyzacja przestrzeni i aktywności (miejsce do nauki, plan dnia, struktura koszykowa). Źródło: zbiory własne. Tabela 1. Strategie oddziaływań w pierwszym etapie terapii. POZIOM ODDZIAŁYWAŃ Poziom 1 1 CELE ODDZIAŁYWAŃ/ FUNKCJE POROZUMIEWANIA Rozumienie sytuacji PRZEDMIOTY I POMOCE DO POROZUMIEWANIA SIĘ OPARTE NA NISKIEJ I WYSOKIEJ TECHNOLOGII KONTEKST/PROCEDURA Wizualna strukturyzacja przestrzeni Funkcjonowanie dziecka na terenie ośrodka przebiega w odpowiednio zaadaptowanym środowisku. 1. Przyporządkowano poszczególnym obszarom przestrzeni stałe funkcje, np. - stołówka jest miejscem spożywania posiłków; - stolik w klasie jest miejscem nauki; - materac jest miejscem na odpoczynek. Fizyczna granica poszczególnych obszarów przestrzeni wyznaczona jest m.in. konstrukcją i rozmieszczeniem mebli. 2. Zminimalizowano liczbę bodźców rozpraszających uwagę dziecka – poprzez zastosowanie parawanu odgradzającego. Poziom 1 Wizualna strukturyzacja aktywności Wykorzystano w pracy z dzieckiem: - ustrukturyzowaną metodę nauczania – realizacja zajęć w oparciu o metodę wyodrębnionej 1 próby . - wizualną prezentację zaplanowanych do realizacji aktywności, a także wykorzystywanych pomocy dydaktycznych, kolejności wykonywania poszczególnych zadań oraz sposobu wykorzystania pomocy dydaktycznych w wyniku wprowadzenia tzw. struktury koszykowej. Stosowano sygnały zapowiadające rozpoczęcie realizowanych aktywności w wyniku wprowadzenia planu dnia. Poziom 1 Strukturyzacja języka Używanie w interakcji z dzieckiem krótkich i jednoznacznych wypowiedzi. 1 Metoda wyodrębnionej próby : (discrite-trial method) jest ustrukturyzowaną metodą wspomagającą rozwój zachowań deficytowych u osób z zaburzeniami rozwoju. Składa się z czterech części: Prezentacji bodźca. Reakcji dziecka (zachowania). Konsekwencji. Przerwy pomiędzy konsekwencją a następnym bodźcem. Poziom 1 Wykonywanie poleceń słownych Wprowadzanie gestów w kontekście i łączenie ich z pojęciami i doświadczeniami z życia dziecka. Wzmacnianie sygnałów komunikacyjnych używanych przez dziecko, dotyczących prośby o siku. Poziom 2 Grupowanie słownictwa w oparciu o znane postaci, zdarzenia i czynności. Dostarczanie możliwości wyboru dotyczących prośby o przedmiot i akcję. Doświadczanie skutków własnego wyboru. Rozumienie sytuacji, kształcenie funkcji symbolicznej (świadomości, że jedne rzeczy mogą oznaczać inne rzeczy). Wprowadzenie sygnałów zapowiadających. Komunikaty werbalne: połóż na miejsce, weź krzesło, wyrzuć do kosza, usiądź, usiądź prosto, ręce na kolana, wstań, przerwa, popatrz na mnie. Przedmioty: (symbole przestrzennodotykowe): sala gimnastyczna – rzutka, stymulacja – miska na lód, mycie rąk – ręcznik, śniadanie – podkładka na talerz i sztućce, praca stolikowa – wieża z klocków, piłeczka – symbol przywołujący chłopca do planu Stałe elementy dnia (z wyjątkiem środy): 8.00-8.30 – powitanie – prowadzone w oparciu o metodę „poranny krąg”; 8.30-8.45 – praca stolikowa w strukturze od lewej do prawej; 8.45-9.00 – czynności higieniczne – trening czystości, nauka mycia rąk; 9.00-9.30 – indywidualne zajęcia ruchowe doskonalenie i nauka rozbierania i ubierania, ćwiczenia na sali gimnastycznej; 10.30-11.00 – śniadanie; 11.00-11.30 – stymulacja sensoryczna Ruchome elementy dnia: - indywidualna praca z terapeutą – zgodnie z planem semestralnym Źródło: opracowanie własne. Terapeuta po wypowiedzeniu polecenia/instrukcji stosuje podpowiedź manualną, w wyniku której dziecko prezentuje zachowanie zgodne z treścią komunikatu, np. siada na krześle, wstaje i pozostając w obrębie klasy, oddala się od miejsca zajęć stolikowych. W konsekwencji prezentacji przez dziecko kształtowanego zachowania terapeuta stosuje wzmocnienie fizyczne i społeczne. Podpowiedzi wycofywane są proporcjonalnie do nabywanych przez dziecko umiejętności. Zachowanie docelowe: dziecko stosuje się do instrukcji słownej terapeuty, np. po poleceniu: usiądź – siada na krześle, po usłyszeniu komunikatu: przerwa – wstaje z krzesła i oddala się kilka kroków od miejsca nauki (od stolika, przy którym pracował). 1. Sygnałem, po którym dziecko podchodzi do planu dnia, jest podana mu do rąk piłeczka, którą następnie umieszcza pod planem dnia w specjalnym pojemniku. 2. Kolejną czynnością wykonywaną przez dziecko jest zdjęcie z haczyka symbolu reprezentującego mającą się rozpocząć aktywność. Z symbolem z planu dnia chłopiec przemieszcza się do miejsca docelowego, tj. po wzięciu symbolu oznaczającego salę gimnastyczną – przemieszcza się do sali gimnastycznej i umieszcza zdjętą z planu dnia rzutkę na tarczy; stymulację sensoryczną – stawia na biurku w sali stymulacji sensorycznej miskę; mycie rąk – przemieszcza się do umywalki i w jej pobliżu wiesza ręcznik; śniadanie – podkładka, przemieszcza się do stołówki z podkładką i kładzie ją na stole. 3. Po zakończeniu aktywności dziecko otrzymuje od terapeuty piłeczkę (sygnalizującą informację o powrocie do planu dnia) i ponownie wykonuje czynności opisane w pkt od 1 do 3. Umiejętność korzystania i funkcjonowania zgodnie z planem dnia kształtowana jest z wykorzystaniem wspomagania manualnego, które wycofywane jest proporcjonalnie do osiąganych przez chłopca postępów. W czasie tego okresu terapii obserwowano powtarzające się zachowania dziecka, które interpretowano i reagowano wobec nich jak na komunikaty: Potrzeby fizjologiczne: Siku – wskazywanie na drzwi, prowadzenie terapeuty za rękę, dotykanie lub uciskanie okolic krocza, pobudzenie, niepokój, płacz. Pić – wskazywanie kierunkowe w kierunku naczynia z płynem do picia, dotykanie dzbanka, dotykanie kubka. Potrzeby związane z aktywnością: Sala gimnastyczna – idąc korytarzem, zatrzymuje się przed drzwiami sali gimnastycznej, ciągnięcie terapeuty za rękę w kierunku sali, wskazywanie kierunkowe – na drzwi, padanie na podłogę przed salą gimnastyczną. Sala stymulacji sensorycznej – ciągnięcie terapeuty za rękę w kierunku sali, wyciąganie ręki w stronę terapeuty, nawiązanie kontaktu wzrokowego, gdy chciał huśtać się lub obracać się na krześle obrotowym. Sprzeciw i protest: odpychanie dłonią jedzenia, naczynia z płynem do picia, układanki, mrużenie oczu, zatykanie uszu, ucieczka z sali, płacz. Chłopiec potrafił wykonywać następujące polecenia słowne (bez przekazu wspomaganego): „połóż na miejsce”, „weź krzesło”, „wyrzuć do kosza”, „usiądź”, „usiądź prosto”, „ręce na kolana”, „wstań”, „przerwa”, „popatrz na mnie”. Z każdego punktu klasy samodzielnie podchodził do planu dnia w celu umieszczenia piłeczki w pojemniku. Posiadał znajomość znaczenia symboli reprezentujących następujące aktywności: praca w strukturze, śniadanie, sala gimnastyczna, zajęcia stolikowe. Po 12 miesiącach oddziaływań terapeutycznych uzyskano postęp w następującym zakresie: Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące przekazu informacji: Klient 1 domagał się zwrócenia na siebie uwagi. Obserwowano przechodzenie z niespecyficznych komunikacyjną. sygnałów Porozumiewał na się specyficzne. w oparciu Chłopiec o wykazywał następujące intencję zachowania: np. wskazywał na drzwi, chwytał terapeutę za rękę, dotykał lub uciskał okolice krocza, wskazywał przedmioty z napojem, dotykał dzbanka lub kubka. Występowały zachowania ucieczkowe, np. odpychanie dłonią jedzenia, naczyń z napojem, układanek, mrużenie oczu, zatykanie uszu, uciekanie z sali, płacz. Nadal obserwowano zachowania autostymulacyjne. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące budowania wypowiedzi: Chłopiec wykorzystywał pojedyncze akty gestowe lub/i przedmioty do sygnalizowania różnych intencji w zakresie zachowań proszących, tj. ciągnął terapeutę za rękę w kierunku sali, wskazywał na drzwi, gdy chciał pójść na salę gimnastyczną lub salę stymulacji sensorycznej. Bardzo rzadko samodzielnie przekazywał informacje. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące funkcjonalnego współgrania z rozmówcą: Podczas aktywności, której uczestnikiem jest dziecko, uzyskuje się jedno zachowanie komunikacyjne z grupy zachowań proszących. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące ogólnego nastawienia i motywacji do komunikacji: Chłopiec starał się, jeżeli aktywność bardzo go interesowała. Wykres 2. Wyniki skuteczności efektywności porozumiewania się. Źródło: badania własne. Drugi etap terapii W drugim etapie terapii wprowadzono naukę gestów określających potrzeby chłopca, tj.: „siku”, „pomóż mi” i „pić”. Gesty wprowadzano w sytuacjach treningowych i naturalnych. W związku z obserwacją u chłopca preferencji niektórych aktywności, do procesu terapii wprowadzono symbole przestrzenno-dotykowe reprezentujące następujące aktywności: huśtawka – dwuwymiarowy miniaturowy model huśtawki, toaleta – rolka papieru, zabawa aktipiłką – niebieska piłeczka, zabawa plastikowymi klockami – niebieski klocek. Symbole przedmiotowe posłużyły do opracowania pierwszej tematycznej tablicy. Fotografia 2. Tablica tematyczna dotycząca zaspokajania potrzeb. Źródło: zbiory własne. Fotografia 3. Chłopiec dokonuje wyboru aktywności na tablicy dotyczącej zaspokajania potrzeb. Źródło: zbiory własne. Klient 1 poprzez oderwanie symbolu komunikował chęć udziału w określonej aktywności. Na tym etapie utrwalano również umiejętność dokonywania wyborów, np. podczas pracy z terapeutą, posiłków, zabawy. By wzmocnić rozumienie mowy, terapeuta wypowiedzi kierowane do chłopca wizualizował wykonaniem gestu, np. by poinformować dziecko, że dana czynność lub wydarzenie zostało zakończone wprowadzono gest „koniec”. Terapeuta wspierał gestem także kierowane do chłopca polecenia, np. wstań, połóż się, usiądź, czekaj. Gesty spełniały swoją rolę szczególnie podczas zajęć grupowych, ponieważ w trakcie ich realizacji pojawiało się wiele bodźców rozpraszających uwagę chłopca. Fotografia 4. Chłopiec wykonuje gest „pomóż mi” – przed grą na pianinie. Źródło: zbiory własne. Fotografia 5. Chłopiec wykonuje gest „pić” w trakcie śniadania. Źródło: zbiory własne. Tabela 2. Strategie oddziaływań w drugim etapie terapii. POZIOM ODDZIAŁYWAŃ CELE ODDZIAŁYWAŃ/ FUNKCJE POROZUMIEWANIA Poziom 1 Poziom 1 Wprowadzanie gestów w kontekście i łączenie ich z pojęciami i doświadczeniami z życia dziecka. Wzmacnianie sygnałów komunikacyjnych używanych przez dziecko dotyczących prośby o siku. Wprowadzanie gestów w kontekście i łączenie ich z pojęciami i doświadczeniami z życia dziecka. Wzmacnianie sygnałów komunikacyjnych używanych przez dziecko dotyczących prośby o pomoc, jedzenie, picie. PRZEDMIOTY I POMOCE DO POROZUMIEWANIA SIĘ OPARTE NA NISKIEJ I WYSOKIEJ TECHNOLOGII Gest: chcę siusiu KONTEKST/PROCEDURA Nauka gestu – wskazywanie okolicy krocza odbywało się w trakcie zajęć stolikowych w konsekwencji imitacji zachowań terapeuty przez dziecko. W chwili kiedy chłopiec wykonuje gest w sytuacji treningowej, następuje generalizacja zachowania na inną sytuację – przed każdorazowym wejściem do toalety lub/i znajdującej się w niej kabiny. Zachowanie docelowe: chłopiec przed wejściem do toalety spontanicznie/ z własnej inicjatywy wskazuje okolicę krocza. Gest: pomóż mi, jeść, pić Nauczanie gestów było realizowane w sposób stopniowy, w pierwszej kolejności kształtowano umiejętność wykonywania gestu – pomóż mi, później – pić, a następnie – jeść. Nauka przebiegała w sytuacji treningowej i naturalnej. Nauka gestu: pomóż mi. Terapeuta aranżował sytuację, np. - umieszczając interesujące dziecko przedmioty w polu jego widzenia, ale poza zasięgiem jego rąk; - angażując dziecko w aktywność, której realizacja wiązała się z koniecznością udzielenia pomocy. W tak zaaranżowanych sytuacjach terapeuta stosował podpowiedzi manualne lub/i wizualne, w wyniku których dziecko łączyło ze sobą dwie dłonie, prezentując w ten sposób gest – pomóż mi. W konsekwencji wykonania gestu terapeuta pomagał dziecku, np. założyć obuwie, zapiąć guziki, odczepić linkę huśtawki. Nauka gestu: pić. Terapeuta umieszczał w polu widzenia dziecka np. coca-colę, wodę, wzbudzając w nim w ten sposób potrzebę picia. Potrzebę tę zaspokajał, w momencie kiedy dziecko złożonymi w pięść palcami dotknęło własnych ust lub brody. Nauka gestu: jeść. Terapeuta umieszczał w polu widzenia dziecka np. popcorn, rozpuszczalną gumę „Mambę”, wzbudzając w nim w ten sposób potrzebę jedzenia. Potrzebę tę zaspokajał w momencie, kiedy dziecko wyprostowanymi palcami dotknęło ust lub brody. Ułożenie palców i ruch rąk związany z nauką gestów terapeuta kształtował, stosując podpowiedzi manualne lub/i modelując na własnym przykładzie zachowanie, które chłopiec imitował. Podpowiedzi wycofywane były proporcjonalnie do osiąganego stopnia samodzielności dziecka w wykonywaniu gestów. Zachowanie docelowe: dziecko spontanicznie wykonuje gest: pomóż mi – w celu uzyskania wsparcia ze strony drugiej osoby, gest: pić – w celu otrzymania picia, gest: jeść – w celu otrzymania jedzenia. Poziom 1 Poziom 2 Wprowadzanie gestów w kontekście i łączenie ich z pojęciami i doświadczeniami z życia dziecka. Wzmacnianie sygnałów komunikacyjnych używanych przez dziecko dotyczących odmowy. Wpływanie na przebieg aktywności. Dostarczanie możliwości wyboru dotyczących prośby o przedmiot i akcję. Doświadczanie skutków własnego wyboru. Dokonywanie wyboru aktywności na sali gimnastycznej. Terapeuta, kończąc realizowaną z dzieckiem aktywność, sygnalizuje fakt ich zakończenia gestem: koniec. Dostarcza w ten sposób dziecku modelu zachowania komunikacyjnego, dzięki któremu w sposób akceptowany społecznie można unikać lub przerywać aktywności. Gest: koniec Zachowanie docelowe: dziecko w celu odmowy realizacji lub zakończenia określonej czynności wykonuje gest: koniec. Przedmioty: konkretne obiekty i symbole reprezentujące: huśtawkę i rower trójkołowy Dziecko dokonuje wyboru 1 symbolu z 2 znajdujących się na tablicy wyboru. Wybór dokonywany jest wskazaniem ręką – dziecko bierze do ręki symbol. W przypadku braku zachowania terapeuta wspomaga manualnie dziecko, a dziecko doświadcza skutków dokonanego wyboru: jeździ rowerem lub huśta się. Podpowiedź manualna wycofywana jest proporcjonalnie do osiąganego stopnia samodzielności chłopca. Źródło: opracowanie własne. Po roku oddziaływań gest „pomóż mi" na początku sporadycznie zaczął pojawiać się podczas zakładania butów. Po kilku kolejnych miesiącach zaobserwowano jego występowanie co najmniej kilkakrotnie w ciągu dnia. Gest ten chłopiec używał spontanicznie przy ubieraniu się – w trakcie zapinania guzików, zakładania spodni oraz przy huśtawce – gdy nie mógł jej użyć. Z informacji uzyskanych od matki wynikało, że chłopiec używał tego gestu również na terenie domu. Gest „pić”, pojawiał się tylko w aranżowanych sytuacjach, gdy w polu widzenia dziecka znajdował się kubek, butelka lub dzbanek. Wprowadzając pierwszą tematyczną tablicę wyboru dotyczącą zaspokajania potrzeb, umieszczono na niej początkowo 2 symbole, a później zwiększono ich liczbę do 4. Były to symbole reprezentujące: huśtawkę, toaletę, zabawę piłką, zabawę plastikowymi klockami. Początkowo Klient 1 wszystkie symbole interpretował jako „huśtawkę”. Dzięki wielokrotnym prezentacjom symboli przed i w trakcie wykonywania aktywności oraz dzięki stwarzaniu okazji do posługiwania się chłopiec nauczył się stosowania tej tablicy do porozumiewania się. Ulubioną jego aktywnością było huśtanie się i tę aktywność wybierał najczęściej. W przypadku nieobecności tego symbolu na tablicy komunikacyjnej chłopiec zaczynał przeszukiwać klasę w celu jego odnalezienia. Chłopiec stosował strategie wyboru również podczas posiłków, gdzie wybierał na konkretach rodzaj pieczywa (chleb biały/ bułka wrocławska/ bułka żytnia/ chleb żytni bez dodatków). Klient 1 nauczył się także sygnalizować potrzeby fizjologiczne – samodzielnie po oderwaniu symbolu z tablicy komunikacyjnej udawał się do toalety. W ten sam sposób używał pozostałych symboli z tablicy komunikacyjnej. Czas trwania wybranej aktywności często wyznaczał timer. W momencie uruchomienia sygnału dźwiękowego chłopiec próbował go wyłączyć. Sygnał dźwiękowy sprawiał, że chłopiec przerywał nawet najbardziej ulubioną aktywność, nie okazując przy tym oznak protestu. Po roku i 8 miesiącach oddziaływań terapeutycznych uzyskano postęp w następującym zakresie: Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące przekazu informacji: Obserwuje się zwiększenie elementarnych zachowań komunikacyjnych dotyczących prośby o aktywność, o przedmiot. Klient 1 potrafi przekazać pojedyncze informacje, np. chcę się huśtać, pomóż mi. Przekaz informacji opierał się o ograniczoną liczbę gestów i symboli przedmiotowych. Występował najczęściej ten sam temat rozmowy. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące budowania wypowiedzi: Klient 1 wykorzystywał pojedyncze akty gestowe lub/i przedmioty do sygnalizowania intencji w zakresie zachowań proszących. Chłopiec bardzo rzadko samodzielnie przekazywał informacje. Nie był w stanie wyrażać opinii, nie potrafił zadawać pytań. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące funkcjonalnego współgrania z rozmówcą: Podczas aktywności, której uczestnikiem było dziecko, uzyskuje się jedno zachowanie komunikacyjne z grupy zachowań proszących. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące ogólnego nastawienia i motywacji do komunikacji: Badany, jeśli był zainteresowany, próbował wykonać zadanie. Wykres 3. Wyniki skuteczności efektywności porozumiewania się. Źródło: badania własne. Trzeci etap terapii Po analizie kolejnego okresu terapii wytyczono główne kierunki pracy dotyczące uzyskiwania nowych umiejętności w zakresie porozumiewania się. Nadal utrwalano naukę wyborów w trakcie sytuacji jedzenia. Kontynuowano organizację sytuacji, w których chłopiec prosił o jeszcze lub prosił o smakołyk. Nadal wykorzystywano wprowadzone na wcześniejszych etapach techniki użycia symboli. Nowym przedsięwzięciem było wprowadzenie tematycznej tablicy komunikacyjnej dotyczącej wyboru aktywności na sali gimnastycznej, wprowadzenie tablicy wyboru aktywności realizowanych w czasie wolnym, wprowadzenie zabawy z łaskotkami. Fotografia 6. W trakcie stymulacji sensorycznej. Chłopiec dopomina się, prosząc o jeszcze i wydając dźwięk „trrr”. Źródło: zbiory własne. Fotografia 7. Klient 1 zgłasza potrzebę otrzymania gumy rozpuszczalnej „Mamby”. Źródło: zbiory własne. Fotografia 8. Tablica tematyczna do porozumiewania się dotycząca wyboru aktywności na sali gimnastycznej. Źródło: zbiory własne. Fotografia 9. Chłopiec decyduje o sposobie spędzania czasu wolnego. Źródło: zbiory własne. Tabela 3. Strategie oddziaływań w trzecim etapie terapii. POZIOM ODDZIAŁYWAŃ CELE ODDZIAŁYWAŃ/ FUNKCJE POROZUMIEWANIA Poziom 1 Poziom 1 Wprowadzanie gestów w kontekście i łączenie ich z pojęciami i doświadczeniami z życia dziecka. Wzmacnianie sygnałów komunikacyjnych używanych przez dziecko dotyczących prośby o łaskotki. Systematyczne prowokowanie do wysyłania sygnałów: „chcę jeszcze”. PRZEDMIOTY I POMOCE DO POROZUMIEWANIA SIĘ OPARTE NA NISKIEJ I WYSOKIEJ TECHNOLOGII Gest: łaskocz mnie KONTEKST/PROCEDURA Terapeuta łaskocze dziecko po klatce piersiowej, a następnie przerywa czynność, oczekując sygnału ze strony dziecka do kontynuacji czynności. Jeżeli kształtowane zachowanie się nie pojawia, wówczas terapeuta wywołuje zachowanie, stosując podpowiedź manualną lub modeluje zachowanie do imitacji. W momencie, kiedy dziecko prezentuje zachowanie, terapeuta kontynuuje łaskotanie. Podpowiedzi terapeuta wycofuje proporcjonalnie do osiąganej przez dziecko samodzielności. Zachowanie docelowe: dziecko sygnalizuje prośbę o łaskotki, kierując dłonie swoich rąk w okolice klatki piersiowej i imituje ruchem palców czynność łaskotania. Przedmioty: elektryczny masażer, huśtawka, aktipiłka, hamak Umiejętność imitacji dźwięku „trrr” znajduje się w repertuarze zachowań dziecka, rolą terapeuty jest nadanie temu zachowaniu funkcjonalnego znaczenia. W tym celu terapeuta podczas uczestnictwa z dzieckiem w atrakcyjnych dla niego sytuacjach, w sposób planowy przerywa aktywności i wznawia je w chwili, gdy dziecko imituje dźwięk „trrr”. Poprzez wielokrotną powtarzalność i konsekwentne działanie terapeuty dziecko staje się świadome skutków swego zachowania. Zachowanie docelowe: dziecko z własnej inicjatywy/ spontanicznie dopomina się o realizację zakończonej aktywności, wokalizując dźwięk „trrr”. Poziom 2 Grupowanie słownictwa w oparciu o znane postaci, zdarzenia i czynności. Dostarczanie możliwości wyboru dotyczących prośby o przedmiot. Doświadczanie skutków własnego Pomoce oparte na niskiej technologii: tablica tematyczna do porozumiewania się, z symbolami przestrzennodotykowymi: usztywnione opakowanie po gumie – rozpuszczalna guma „Mamba”; wieczko z opakowania po pasztecie – pasztet. Terapeuta umieszcza w polu widzenia dziecka produkty żywnościowe, które dziecko otrzymuje w wyniku oderwania z tablicy komunikacyjnej symbolu przestrzenno-dotykowego i przekazania go do rąk terapeuty. Terapeuta pomaga dziecku oderwać symbol z tablicy, stosując podpowiedź manualną. Początkowo w trakcie ćwiczeń zarówno tablica, jak i terapeuta znajdują się przy dziecku. W miarę nabywania umiejętności wymiany symbolu na desygnat terapeuta zwiększa dystans zarówno swój, jak i tablicy komunikacyjnej od wyboru. dziecka. Dziecko w celu zaspokojenia potrzeby przemieszcza się w obrębie klasy. Zachowanie docelowe: dziecko daje do rąk terapeuty symbol przestrzenno-dotykowy oderwany z tablicy do porozumiewania się w celu dokonania wymiany na obiekt, który symbol reprezentuje. Poziom 2 Stopniowe wprowadzanie dialogów naprzemiennych w trakcie zabawy. Grupowanie słownictwa w oparciu o znane postaci, zdarzenia i czynności. Dostarczanie możliwości wyboru dotyczących prośby o jedzenie i picie. Doświadczanie skutków własnego wyboru. Gesty: pić, jeść Produkty żywnościowe: chipsy, coca-cola, fanta, mamba, pasztet W celu wywołania u dziecka potrzeby jedzenia lub picia, terapeuta umieszcza w jego polu widzenia preferowane produkty żywnościowe. Obserwuje i interpretuje jego zachowanie w celu zidentyfikowania aktualnie wywołanej potrzeby (np. gdy dziecko sięga po kubek, to rozumie to jako potrzebę picia), a następnie pomaga dziecku wykonać gest oznaczający czynność jedzenia lub picia. Stosuje w tym celu podpowiedź manualną lub modeluje zachowanie, które dziecko po nim naśladuje. Pomoc ze strony terapeuty wycofywana jest proporcjonalnie do stopnia osiąganej samodzielności przez dziecko. Zachowanie docelowe: dziecko sygnalizuje gestem potrzebę picia lub jedzenia. Strategia kształtowania zachowania docelowego rozłożona została na 3 etapy. Poziom 2 Stopniowe wprowadzanie dialogów naprzemiennych w trakcie zabawy. Grupowanie słownictwa w oparciu o znane postaci, zdarzenia i czynności. Dostarczanie możliwości wyboru dotyczących aktywności na sali gimnastycznej. Doświadczanie skutków własnego wyboru. Pomoce oparte na niskiej technologii: tablica tematyczna do porozumiewania się, z symbolami przestrzennodotykowymi: srebrny trójkąt – elektryczny masażer, pomarańczowa postać człowieka – bieżnia, żółty długi drewniany klocek – ławeczka gimnastyczna, drewniany klocek w kolorze naturalnego drewna – drabinki gimnastyczne, czarny krążek – piłka lekarska. Etap I – terapeuta zapowiada symbolem mającą się rozpocząć aktywność na sali gimnastycznej, a następnie wspomagając dziecko angażuje je w realizację aktywności ruchowej, np. w wykonywanie rzutów piłką lekarską, chodzenie po wąskiej krawędzi ławeczki gimnastycznej (ćwiczenia równoważne). W trakcie wykonywania ćwiczeń przez dziecko terapeuta kilkakrotnie nazywa i wizualizuje za pomocą symbolu przestrzenno-dotykowego aktywność dziecka. Etap II – w chwili kiedy dziecko rozumie znaczenie symboli (oceniono to na podstawie obserwacji zachowania, np. gdy po zaprezentowaniu symbolu przez terapeutę dziecko samodzielnie podejmuje się realizacji reprezentowanej przez symbol aktywności), terapeuta wspomaga manualnie dziecko, w wyniku czego odrywa ono z tablicy komunikacyjnej jeden z symboli, przemieszcza się z symbolem w miejsce, w którym będzie realizować reprezentowaną przez symbol aktywność, umieszcza symbol w wyznaczonym do tego celu miejscu, np. na wykorzystywanym sprzęcie lub bezpośrednio w jego sąsiedztwie (w przypadku wykonywania rzutów piłką lekarską, gdzie nie ma możliwości umieszczenia symbolu na piłce, którą dziecko rzuca, symbol umieszczany był na drewnianej zabudowie kaloryfera). Po umieszczeniu symbolu w wyznaczonym do tego celu dziecko przystępuje do realizacji aktywności, której długość trwania wyznacza timer. Na sygnał timera dziecko przerywa aktywność, wyłącza timer, podchodzi do tablicy tematycznej i wybiera symbol kolejnej aktywności. Na etapie II o wyborze symbolu przez dziecko decyduje terapeuta. Etap III – Dziecko dokonuje wyboru symbolu w konsekwencji pytania terapeuty: „co chcesz?”. Pytanie terapeuta wizualizuje za pomocą gestu z systemu Makaton. Każdy spontaniczny wybór symbolu przez dziecko jest wzmacniany. Na III etapie to dziecko decyduje, który symbol zostanie wybrany. Kształcąc zachowanie docelowe, we wszystkich wymienionych etapach terapeuta proporcjonalnie do osiąganej samodzielności dziecka wycofuje stopniowo stosowane podpowiedzi. Zachowanie docelowe: dziecko po pytaniu terapeuty: „co chcesz?” wybiera jeden z kilku symboli znajdujących się na tablicy tematycznej do porozumiewania się i przemieszcza się z nim w miejsce, gdzie będzie realizował aktywność reprezentowaną przez symbol. Symbol z tablicy umieszcza w wyznaczonym do tego celu miejscu, np. wybierając wspinanie się po drabinkach umieszcza symbol na drewnianej konstrukcji drabinki, korzystając z bieżni, umieszcza symbol na pulpicie nawigacyjnym bieżni. Poziom 2 Stopniowe wprowadzanie dialogów naprzemiennych w trakcie zabawy. Grupowanie słownictwa w oparciu o znane postaci, zdarzenia i czynności. Dostarczanie możliwości Pomoce oparte na niskiej technologii: tablica tematyczna do porozumiewania się, z symbolami przestrzennodotykowymi: papierowa rolka – toaleta; drewniana miniatura pianina – gra na pianinie; piłeczka z kolcami – masaż rąk; niebieska piłeczka – stymulacja Tablica stale dostępna dla dziecka, umieszczona w widocznym miejscu w sali. Za pomocą symboli z tablicy terapeuta zapowiada mające rozpocząć się czynności, wspomaga przy tym manualnie ucznia, by wziął symbol z tablicy i przemieścił się z nim w miejsce realizacji aktywności którą symbol reprezentuje. Pomaga manualnie dziecku umieścić symbol w wyznaczonym do tego celu, np. wiesza papierową rolkę na kaloryferze w toalecie, umieszcza miniaturę pianina na rzeczywistym pianinie. wyboru dotyczących aktywności. Doświadczanie skutków własnego wyboru. sensoryczna; opakowanie po rozpuszczalnej gumie – guma „Mamba” Podpowiedź ze strony terapeuty jest stopniowo wycofywana w miarę osiąganej samodzielności dziecka. Terapeuta wzmacnia każdą próbę spontanicznego użycia symbolu przez dziecko. Zachowanie docelowe: dziecko z własnej inicjatywy podchodzi do tablicy z przestrzenno-dotykowymi symbolami, bierze jeden z nich i przemieszcza się z symbolem w miejsce realizacji aktywności, którą symbol reprezentuje. Poziom 2 Stopniowe wprowadzanie dialogów naprzemiennych w trakcie zabawy. Grupowanie słownictwa w oparciu o znane postaci, zdarzenia i czynności. Dostarczanie możliwości wyboru dotyczących aktywności w czasie wolnym. Doświadczanie skutków własnego wyboru. Pomoce oparte na niskiej technologii: tablica tematyczna do porozumiewania się, z symbolami przestrzennodotykowymi: gąbka – czas wolny; żółta kredka – rysowanie; szary prostokąt – odpoczynek na materacu; drewniane kółko z otworem w środku – zabawa drewnianymi klockami; niebieski plastikowy klocek – zabawa plastikowymi klockami; płyta CD – słuchanie muzyki przez słuchawki Zachowanie docelowe: dziecko umieszcza symbol – gąbkę obok identycznego symbolu na tematycznej tablicy komunikacyjnej dotyczącej czasu wolnego. Następnie wybiera, poprzez wzięcie do ręki, jeden z kliku znajdujących się na tablicy symboli przestrzennodotykowych, przemieszcza się z nim w miejsce, gdzie realizowana jest aktywność, którą symbol reprezentuje, umieszcza symbol w wyznaczonym do tego celu miejscu, np. żółtą kredkę umieszcza na krawędzi zielonego koszyka, w którym znajdują się kredki i kartki do rysowania, szary prostokąt umieszcza na materacu, jako że reprezentuje on odpoczynek na materacu, po czym przystępuje do realizacji wybranej aktywności. Źródło: opracowanie własne. Efektem tego etapu terapii była poprawa kontaktu wzrokowego. Klient 1 częściej po przywołaniu odwracał głowę w kierunku terapeuty, patrzył na niego oraz podchodził. Reagował na słowo „przerwa” jako sygnał zakończenia pracy i przyzwolenia na wstanie z krzesła. Potrafił dokonać wyboru nagród na konkretach, a także użyć do porozumiewania się 3 gestów i tablic tematycznych, prosząc o aktywność. Po 3 latach oddziaływań terapeutycznych uzyskano postęp w następującym zakresie: Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące przekazu informacji: Obserwowano zwiększenie elementarnych zachowań komunikacyjnych dotyczących prośby o aktywność, o przedmiot, o jeszcze, o pomoc. Użytkownik AAC potrafił przekazać pojedyncze informacje, np. chcę się huśtać, chcę „Mambę”, chcę do toalety, chcę jeszcze. Przekaz informacji odbywa się w oparciu o ograniczoną liczbę gestów i symboli przedmiotowych. Występował najczęściej ten sam temat rozmowy. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące budowania wypowiedzi: Użytkownik wykorzystuje pojedyncze akty gestowe lub/i symbole przestrzennodotykowe do sygnalizowania różnych intencji w zakresie zachowań proszących i negacji takich, jak: pragnienie uwagi, prośba o przedmiot, prośba o aktywność, prośba o jedzenie, pragnienie zapoczątkowania interakcji społecznej, pragnienie zapoczątkowania interakcji zabawy, prośba o wsparcie i pomoc, prośba o jeszcze. Badany bardzo rzadko samodzielnie przekazywał informacje. Był zależny od sposobu zadawania pytań oraz interpretacji prowadzącego rozmowę. Nie był w stanie wyrażać opinii, nie potrafił zadawać pytań. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące funkcjonalnego współgrania z rozmówcą: Podczas aktywności, której uczestnikiem było dziecko, uzyskuje się jedno zachowanie komunikacyjne z grupy zachowań proszących. Umiejętności w zakresie porozumiewania się dotyczące ogólnego nastawienia i motywacji do komunikacji: Badany, jeśli był zainteresowany, próbował wykonać zadanie. Wykres 4. Wyniki skuteczności efektywności porozumiewania się. Źródło: badania własne.
