wniosek o przyznanie renty rodzinnej

.........................................................................
(imię i nazwisko)
dnia ................................
.........................................................................
.........................................................................
(adres zamieszkania)
DYREKTOR
WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO
W …………………………
WNIOSEK
Na podstawie art. 31 ust. 3 i art. 24 ustawy z dnia 10 grudnia 1993r. o zaopatrzeniu
emerytalnym żołnierzy zawodowych i ich rodzin (Dz.U. z 2004 r. Nr 8, poz. 66 z późn. zm.)
zwracam się z prośbą o ustalenie prawa do renty rodzinnej dla:
1. …………………………………..…………….*, z tytułu:
- wieku*,
- niezdolności do pracy*,
- wychowywania małoletnich dzieci, wymienionych w części IV*,
- alimentowania*,
- nauki*,
2. dzieci małoletnich wymienionych w części IV*, z tytułu:
- do ukończenia 16 lat*,
- do ukończenia 18 lat życia, jeżeli kształci się w szkole*,
- niezdolności do pracy oraz do samodzielnej egzystencji*,
- alimentowania*.
1. Dane osobowe zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza*
1
2
Stopień wojskowy
Nazwisko
Pierwsze imię
Drugie imię
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
Data śmierci (dzień,miesiąc,rok)
Adres zamieszkania
zmarłego
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Nr lokalu
3
Numer ewidencyjny (PESEL)
4
Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
2. Dane dotyczące osoby ubiegającej się o rentę rodzinną
1
2
3
Nazwisko
Nazwisko rodowe
Pierwsze imię
Drugie imię
Imię ojca
Imię matki
Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
Miejsce (miejscowość) urodzenia
Adres
zameldowania
Adres
zamieszkania
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
4
Numer ewidencyjny (PESEL)
5
Numer Identyfikacji Podatkowej
Nr lokalu
Nr lokalu
3. Inne dane.
1
Nazwa Urzędu Skarbowego
2
Data zawarcia związku małżeńskiego
2
Zgłaszam (nie zgłaszam)* do wysługi emerytalnej następujące okresy składkowe i nieskładkowe (jeżeli nie były zgłoszone
wcześniej przez zmarłego(ą) Zał. ................................ (oryginalne świadectwo pracy)
Nazwa okresu (np. zatrudnienie, studia)
od – do (chronologicznie)
Miejsce jego odbywania i nazwa zakładu, uczelni
3
Przysługujące świadczenie proszę
przekazywać na*:
rachunek bankowy
(pełna nazwa banku i numer konta)
adres zamieszkania
* niepotrzebne skreślić
4. Dane osobowe dotyczące małoletniego(ich) dziecka(i)
Nazwisko i Imię
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
PESEL
Adres zamieszkania
1
2
3
4
Jednocześnie do wniosku załączam dokumenty* potwierdzające okoliczności
uzasadniające prawo do świadczenia:
1) decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej (w przypadku śmierci żołnierza)
(zał.: …… na …… ark.),
2) odpis przebiegu służby wojskowej wynikającego z akt personalnych żołnierza (w
przypadku śmierci żołnierza)
(zał.: …… na …… ark.),
3) odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu
pełnienia służby w szczególnych warunkach (w przypadku śmierci żołnierza)
(zał.: …… na …… ark.),
4) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej, a jeżeli takie nie zostało jeszcze wydane wskazanie właściwej komisji lekarskiej (w przypadku śmierci żołnierza)
(zał.: …… na …… ark.),
5) zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia
emerytalnego wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników
uposażenia i ich wysokości oraz wysługi lat w stopniu wojskowym, a także nagrody
rocznej lub dodatkowego uposażenia rocznego (w przypadku śmierci żołnierza)
(zał.: …… na …… ark.),
6) stwierdzające okresy równorzędne ze służbą wojskową w Wojsku Polskim (w
przypadku śmierci żołnierza)
(zał.: …… na …… ark.),
7) stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na
ubezpieczenia emerytalne i rentowe po dniu 31 grudnia 1998 r. (w przypadku śmierci
żołnierza)
(zał.: …… na …… ark.),
8) odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę
zaginięcia żołnierza,
(zał.: …… na …… ark.),
9) odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego,
(zał.: …… na …… ark.),
10) odpis aktu urodzenia dziecka,
(zał.: …… na …… ark.),
11) dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do
renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności,
(zał.: …… na …… ark.),
12) dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą
sądową (w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną:
a) przez małżonka rozwiedzionego,
b) po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami
wspólność małżeńska);
(zał.: …… na …… ark.),
13) dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole (w przypadku dzieci własnych, dzieci
drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat),
(zał.: …… na …… ark.),
14) postanowienie sądu (w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był
opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed
osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci, w tym również w
ramach rodziny zastępczej),
(zał.: …… na …… ark.).
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie
fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam
własnoręcznym podpisem.
............................................
(podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż:
1) w dniu śmierci małżonka istniała (nie istniała)* wspólność małżeńska (w przypadku
ubiegania się o rentę rodzinną po małżonku), małżonkowie wspólnie zamieszkiwali
(nie zamieszkiwali), małżonkowie prowadzili (nie prowadzili) wspólne gospodarstwo
domowe, małżeństwo było (nie było) rozwiązane wyrokiem sądu,
2) jako małżonka(ek) rozwiedziona(y) (wdowa-wdowiec)*, nie pozostawałam(łem) we
wspólności małżeńskiej, ale miałam(łem) w chwili śmierci męża (żony)* prawo do
alimentów jego(jej) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową,
3) osiągam (nie osiągam)* przychód w rozumieniu art. 104 ustawy z dnia 17 grudnia 1998
r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr
39, poz. 353 z późn. zm.);
4) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub
świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie
spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach (jeżeli tak,
podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy
……………………………………………………………………………………………………
……………………..………………………………………………………………….……..….
5) jestem (nie jestem)* zaliczona(y) do jednej z grup inwalidów (posiadam orzeczenie o
niezdolności do pracy),
6) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z rejonowego urzędu pracy (jeżeli tak, proszę
podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
7) na dzieci jest (nie jest)* pobierany zasiłek rodzinny (jeżeli tak, należy podać przez kogo,
na które dzieci oraz nazwę instytucji wypłacającej zasiłek)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
8) zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości
osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych
okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo
ograniczenie ich wysokości.
............................................
(podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem(mi)
1) dziecko(i) ma (nie ma)* ustalone uprawnienia do renty (jeżeli tak, podać imię dziecka,
nazwę i adres organu oraz numer świadczenia)
……………………………........……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
2) dzieci powyżej 16 lat uczęszczają (nie uczęszczają) do szkoły (jeżeli tak, podać imię
dziecka i przedstawić zaświadczenie ze szkoły)
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
3) dzieci posiadają (nie posiadają) orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy (jeżeli
tak, podać imię dziecka i przedstawić orzeczenie)
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
4) dziecko(i) przebywa (nie przebywa)* w zakładzie poprawczym lub karnym (jeżeli tak,
podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu)
……………………………………………….……………………………………………………
……………………………………………………………………..…………………………….
5) dziecko przebywa (nie przebywa)* w domu dziecka, zakładzie specjalnym lub innej
placówce opiekuńczo-wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem
(jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres zakładu)
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..……….
6) dzieci zostały (nie zostały)* przyjęte na wychowanie i utrzymanie co najmniej na rok
przed śmiercią żołnierza, emeryta lub rencisty albo przed zaginięciem żołnierza, chyba
że śmierć była następstwem wypadku,
7) dzieci posiadają (nie posiadają)* prawo do renty rodzinnej po zmarłych rodzicach, a gdy
rodzice żyją, czy nie mogą zapewnić im utrzymania (w przypadku gdy nie ustanowiono
opiekuna albo kuratora),
............................................
(podpis wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
pełnoletniego dziecka
1) kontynuuję (nie kontynuuję)* naukę (jeżeli tak, podać nazwę szkoły - uczelni,
programowy czas trwania i rok nauki),
…………………………………………………………...……………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
2) osiągam (nie osiągam)* przychód w rozumieniu art. 104 ustawy z dnia 17 grudnia 1998
r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr
39, poz. 353 z późn. zm.),
3) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z innego organu emerytalnego lub rentowego lub
świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie
spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach (jeżeli tak,
podać rodzaj, nazwę i adres organu oraz numer sprawy)
……………………………………………………………………………………………………
……………………..………………………………………………………………….……..….
4) pobieram (nie pobieram)* świadczenie z rejonowego urzędu pracy (jeżeli tak, proszę
podać rodzaj świadczenia oraz adres urzędu)
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
5) zobowiązuję się zawiadomić Wojskowe Biuro Emerytalne o podjęciu zatrudnienia lub
innej pracy zarobkowej lub pozarolniczej działalności gospodarczej, o wysokości
osiąganego przychodu oraz o każdorazowej podwyżce wysokości przychodu i innych
okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń, albo
ograniczenie ich wysokości.
............................................
(podpis wnioskodawcy)