Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna

Transkrypt

ŻYLNA CHOROBA
ZAKRZEPOWO-ZATOROWA
(ŻChZZ)
dr n. med. Anna Ledakowicz- Polak
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
 Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
 Zatorowość płucna (ZP)
Część I
Zakrzepica żył głębokich (ZŻG)
Postacie zakrzepicy żył
głębokich (ZŻG)
 ZŻG dystalna
(obejmuje żyły piszczelowe przednie i tylne oraz strzałkowe- zwykle
bezobjawowowa)
 ZŻG proksymalna
(obejmuje żyły: podkolanowe, udowe, biodrowe- częściej objawowa
klinicznie, stwarza zagrożenie rozwinięcia się masywnej ZP)
 Bolesny obrzęk (phlegmasia dolens)


bolesny obrzęk biały (phlegmasia alba dolens)
bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens)
 ZŻG kończyn górnych
Epidemiologia ZŻG
 W populacji ogólnej częstość rozpoznania
pierwszego epizodu- 0,5/1000/rok
 Zapadalność wzrasta wraz z wiekiem :
od 0,25/1000/rok < 40 rż. do ~ 3/1000/rok w populacji
starszej (85-89 lat)
 Ryzyko ZŻG istotnie wzrasta (6-20 x) u chorych
długotrwale unieruchomionych podczas
hospitalizacji szpitalnych !!!
Etiopatogeneza ZŻG
TRIADA VIRCHOWA
zwolnienie przepływu
krwi
przewaga
czynników
prozakrzepowych
nad inhibitorami
procesów
krzepnięcia
uszkodzenie
ściany
naczyniowej
Główne czynniki ryzyka ZŻG
 duże zabiegi operacyjne
 urazy (zwłaszcza wielonarządowe)
 niedowład, porażenie kończyn dolnych związane z
długotrwałym unieruchomieniem
 nowotwory złośliwe i leczenie przeciwnowotworowe
 przebyta wcześniej ŻChZZ
 wiek > 40 lat
 ciąża i połóg
 stosowanie doustnej antykoncepcji oraz HTZ
 trombofilia wrodzona lub nabyta
Główne czynniki ryzyka ZŻG- cd.
 posocznica
 obłożna choroba leczona zachowawczo
(np. ciężka pneumonia)




niewydolność serca III/IV klasy NYHA
niewydolność oddechowa
choroba Leśniowskiego-Crohna oraz Colitis ulcerosa
zespół nerczycowy
(wskutek niedoboru antytrombiny)
 zespoły mieloproliferacyjne
(szczególnie samoistna nadpłytkowość i czerwienica prawdziwa)
 nocna napadowa hemoglobinuria
 otyłość, nikotynizm, żylaki kończyn dolnych
Obraz kliniczny ZŻG
Objawy podmiotowe i przedmiotowe





obrzęk podudzia lub całej kończyny
tkliwość lub bolesność uciskowa
objaw Homansa
ocieplenie kończyny
poszerzenie żył powierzchownych przy uniesieniu kończyny
pod kątem 45°
 stan podgorączkowy, niekiedy gorączka
Obraz kliniczny ZŻG – cd.
Stopnie zaawansowania ZŻG
Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

Badanie laboratoryjne (u większości chorych duże stężenie D-Dimerów w osoczu)

Badanie ultrasonograficzne żył
ultrasonograficzny test uciskowy

Pletyzmografia impedancyjna

Flebografia wstępująca
Rozpoznanie ZŻG
Ocena kliniczna
prawdopodobieństwa zakrzepicy
np. skala Wellsa
+
stężenie D-Dimerów
+
ultrasonograficzny test uciskowy
Źródło: Choroby Wewnętrzne pod red. A. Szczeklika, Kraków 2005
Diagnostyka różnicowa ZŻG




uraz kończyny
przewlekła niewydolność żylna
zakrzepica żył powierzchownych
pęknięta torbiel Bakera
(najczęściej w RZS - uwypuklona torebka stawu kolanowego wypełniona płynem może uciskać żyłę
podkolanową)





zapalenie tkanki podskórnej lub naczyń limfatycznych
obrzęk polekowy
obrzęk limfatyczny
krwiak w mięśniach goleni
zapalenie mięśni, ścięgien lub stawów
Leczenie ZŻG
 wczesne, pełne uruchomienie
 leczenie uciskowe
 leczenie przeciwkrzepliwe
 leczenie trombolityczne
 trombektomia żylna
Leczenie przeciwkrzepliwe
ZŻG
U chorych z dużym prawdopodobieństwem
ZŻG należy natychmiast rozpocząć leczenie
przeciwkrzepliwe !!!
Grupy leków:




heparyna drobnocząsteczowa (HDCz) s.c.
heparyna niefrakcjonowana (HDF) w ciągłym wlewie i.v.
pochodne kumaryny (Acenokumarol, Warfaryna) p.o
nowe doustne leki przeciwzakrzepowe:, dabigatran (bezpośredni
inhibitor trombiny), riwaroksaban, apiksaban (wybiórcze, bezpośrednie
inhibitory czynnika Xa)
HDCz
 preferowana
 wygodne dawkowanie bez konieczności
laboratoryjnego kontrolowania efektu
antykoagulacyjnego
 możliwość leczenia pozaszpitalnego
(wyjątek stanowią chorzy otyli lub z niewydolnością nerek)
 s.c. dawka lecznicza co 12 lub 24 h.
 leczenie co najmniej przez 5-10 dni
HNF
 u chorych z BMI > 30 kg/m² lub klirensem
kreatyniny < 30 ml/min.
 krótki czas działania
 możliwość łatwego zniesienia działania
przeciwkrzepliwego
 i.v. 80 j.m./kg m.c. bolus a następnie 18 j.m./kg
m.c./h
 pod ścisłą kontrolą APTT (pożądane wydłużenie:
1,5 – 2,5 x względem wartości wyjściowej)
Acenokumarol
w pierwszym dniu leczenia heparyną lub później
jeśli planuje się stosowanie heparyny dłużej niż
przez 5 dni
•
•
•
w pierwszym dniu: dawka 6 mg
w drugim dniu: dawka 4 mg
od 3 dnia dawka zależna od wskaźnika INR
gdy INR > 2 przez kolejne 2 dni, należy odstawić
heparynę
leczenie ≥ 3 miesiące, INR w przedziale: 2 – 3
(pomiar INR minimum 1 x na 4 tygodnie)
Leczenie trombolityczne ZŻG
 ZŻG kończyny dolnej wczesna (czas trwania
objawów < 72 h) i zagrażająca utratą kończyny
(rozległa zakrzepica proksymalna zwłaszcza z
bolesnym obrzękiem siniczym)
 ZŻG kończyny górnej wczesna i zagrażająca
utratą kończyny
 alteplaza (tPA), streptokinaza
 w wybranych przypadkach miejscowo za
pomocą cewnika wprowadzonego do zakrzepu
Trombektomia żylna
U wybranych chorych zagrożonych utratą
kończyny – z bolesnym obrzękiem siniczym i
zagrożeniem zgorzelą, u których
przeciwwskazane jest leczenie trombolityczne.
Powikłania ZŻG
 Zatorowość płucna
 Przewlekłe nadciśnienie płucne
 Zespół pozakrzepowy
Powyższych powikłań można uniknąć
skutecznie lecząc ZŻG !!!
Rokowanie w ZŻG
Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe zmniejsza
ryzyko powikłań, w tym nawrotu ZŻG o 90% w
pierwszych 3 miesiącach.
Zależy od:



obecności trwałego czynnika ryzyka (np. wrodzonej trombofilii)
liczby czynników ryzyka
skuteczności profilaktyki przeciwzakrzepowej
Przeżywalność 5 – letnia po epizodzie ZŻG:


bez ZP – 72%
z ZP – 40%
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA
Dr n. med. Anna Ledakowicz- Polak
1.
2.
3.
4.
5.
U kogo podejrzewam ZP?
Jak diagnozuję ZP?
Jakie jest rokowanie pacjenta z ZP?
Jak leczę ZP?
Jak zapobiegam nawrotom ZP?
1.
2.
3.
4.
5.
Jak diagnozuję ZP?
Jak leczę ZP?
ZATOROWOŚĆ PŁUCNADEFINICJA
Gwałtowne zamknięcie lub zwężenie tętnicy
płucnej lub części jej rozgałęzień przez materiał
zatorowy.
ZP najczęściej jest kliniczną manifestacją żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
(ŻChZZ), która oprócz ZP obejmuje zakrzepicę żył głębokich (ZŻG).
EPIDEMIOLOGIA
 Trzecia pod względem częstości występowania wśród
chorób układu sercowo- naczyniowego
 Zapadalność roczna: 100-200/100000 mieszkańców
 Wśród potwierdzonych autopsyjnie zgonów z
powodu ZP aż 59% przypadków nierozpoznanych
przyżyciowo
SILNE CZYNNIKI RYZKA (OR>10)
 Złamanie kości kończyny dolnej
 Wymiana stawu biodrowego lub kolanowego
 Przebyta ŻChZZ
 Duże urazy
 Urazy rdzenia kręgowego
 Hospitalizacja z powodu migotania przedsionków
lub niewydolności serca w ciągu ostatnich 3
miesięcy
 Przebyty zawał serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy
UMIARKOWANE CZYNNIKI RYZKA (OR: 2-9)
















Artroskopia staw kolanowego
Choroba autoimmunologiczna
Przetoczenia krwi
Wkłucia centralne
Chemioterapia
Niewydolność serca i niewydolność oddechowa
Czynniki stymulujące erytropoezę
Hormonalna terapia zastępcza/ antykoncepcja doustna
Zapłodnienie in-vitro
Infekcje (zapalenie płuc, ZUM, HIV)
Stany zapalne jelit
Nowotwory
Udary mózgu
Połóg
Zakrzepica żył powierzchownych
Trombofilia
SŁABE CZYNNIKI RYZKA (OR< 2)
 Unieruchomienie w łóżku powyżej 3 dni
 Cukrzyca
 Nadciśnienie tętnicze
 Unieruchomienie w pozycji siedzącej (podróż)
 Wiek > 40 r. ż
 Operacje laparoskopowe
 Otyłość
 Ciąża
 Żylaki kończyn dolnych
OBJAWY KLINICZNE
SKALE OCENY KLINICZNEJ
1.
2.
3.
4.
5.
Jak diagnozuję ZP?
Jak leczę ZP?
BADANIA DIAGNOSTYCZNE
 RTG klatki piersiowej
 Elektrokardiogram
 Echokardiografia
 Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna płuc
 Wielorzędowe CT
 Arteriografia płucna
 Ultrasonograficzny test uciskowy
 Badania laboratoryjne
RTG KLATKI PIERSIOWEJ
-powiększenie sylwetki serca
- płyn w jamie opłucnej
- uniesienie kopuły przepony
- poszerzenie tętnicy płucnej
- ognisko niedodmy
- zagęszczenie miąższowe
ELEKTROKARDIOGRAM
-tachykardia
-nadkomorowe zaburzenia rytmu
-ujemne załamki T V1-V4
-zespół S1Q3T3 (objaw McGinna-White’a)
-zespół QR w V1 (objaw Kuchera)
-niezupełny lub całkowity RBBB
-zespół S1S2S3 (załamek S> 0,15 mV)
-uniesienie odcinka ST w III i V1
-obniżenie odcinka ST II, III, aVF, V4-V6
-P pulmonale
ECHOKARDIOGRAFIA
-skrzepliny w tętnicy płucnej lub w jamach prawego serca
- objaw McConnella, objaw 60/60
SCYNTYGRAFIA
WENTYLACYJNO-PERFUZYJNA
-ubytki perfuzji płatowe, segmentarne („klinowate”),
obwodowe w scyntygrafii perfuzyjnej
- prawidłowy lub nieznacznie zmniejszony wychwyt
znacznika w scyntygrafii wentylacyjnej
- paradoksalny ruch przegrody międzykomorowej
- czynnościowa niedomykalność zastawki trójdzielnej
- zmniejszenie oddechowej szerokości żyły głównej dolnej<40%
- poszerzenie tętnic płucnych
-obecność pojedynczego segmentalnego ubytku
perfuzji- wykładnik wysokiego prawdopodobieństwa ZP
- obecność dwóch lub więcej segmentalnych ubytków
perfuzji- potwierdzenie ZP
ARTERIOGRAFIA PŁUCNA
WIELORZĘDOWE CT
-referencyjna w rozpoznaniu i wykluczaniu ZP
-metoda z wyboru w diagnostyce ZP
-w praktyce rzadko wykonywana- niewielka
dostępność, inwazyjny charakter
-uwidacznia ubytek wypełnienia w świetle
naczynia, obszary skąpego unaczynienia
obwodowego lub asymetrię przepływu
płucnego.
-umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych, od pnia
płucnego do tętnic subsegmentowych
- ujemny wynik MSCT bezpiecznie wyklucza ZP u
chorych z niskim i umiarkowanym klinicznym
prawdopodobieństwem choroby
ULTRASONOGRAFICZNY
TEST UCISKOWY
-u 70% pacjentów z ZP można potwierdzić
ZŻG
- 50% chorych z ZŻG segmentu
proksymalnego ma bezobjawową ZP
- wysoka wartość predykcyjna dla PE przy
dodatnim teście
BADANIA LABORATORYJNE
D- DIMERY
-duża czułość przy małej swoistości= stwierdzenie
podwyższonego stężenia D-dimerów nie upoważnia do
rozpoznania ZP
- prawidłowe stężenie (<500ųg/l) pozwala z bardzo dużym
prawdopodobieństwem wykluczyć obecność skrzeplin w
układzie naczyniowym
- w przypadkach dużego klinicznego prawdopodobieństwa,
nawet jeśli stężenie D-dimerów jest prawidłowe, należy
wykluczyć ZP innymi metodami!
STRATEGIA DIAGNOSTYKI I LECZENIA
 Ciężkość ZP powinna być rozumiana jako
indywidualnie oceniane ryzyko wczesnego zgonu,
a nie jako liczba i wielkość skrzeplin w krążeniu
płucnym!
 W obecnych standardach zamieniono potencjalnie
mylące określenia „masywna, submasywna,
niemasywna ZP” określeniem ryzyka wczesnego
zgonu
PODEJRZENIE ZP
OCENA KLINICZNA CIĘŻKOŚCI PODEJRZEWANEJ ZP
Wstrząs lub hipotonia
TAK
Wysokiego ryzyka
(>15%)
NIE
Niewysokiego ryzyka
(wczesnego zgonu
zależnego od ZP)
OBOWIĄZUJĄ ODMIENNE STRATEGIE POSTĘPOWANIA
STRATEGIE DIAGNOSTYCZNE
STRATEGIE DIAGNOSTYCZNE
1.
2.
3.
4.
5.
Jak diagnozuję ZP?
Jak leczę ZP?
OCENA ROKOWANIA U CHORYCH Z ZP
Początkowa ocena ciężkości ZP oparta na obecności
wstrząsu lub hipotonii celem identyfikacji chorych
wysokiego ryzyka
I
B
U chorych „niewysokiego ryzyka” wskazane jest
stosowanie zwalidowanych rokowniczych skal PESI
lub sPESI celem rozróżnienia pomiędzy niskim a
pośrednim ryzykiem
IIa
B
U chorych pośredniego ryzyka ocena czynności PK w
echo lub CT i ocena uszkodzenia miokardium
powinna być rozważona
IIa
B
KLINICZNE PREDYKTORY 30-DNIOWEJ
ŚMIERTELNOŚCI ORAZ KLASY RYZKA wg sPESI
PARAMETR
PUNKTY
Wiek> 80 roku życia
1
Nowotwór
1
Niewydolność serca lub przewlekła
choroba płuc
1
Czynność serca ≥ 110/min
1
Skurczowe ciśnienie tętnicze < 100 mmHg
1
Saturacja krwi tętniczej <90%
1
Niskie ryzyko zgonu
0 pkt
Wysokie ryzyko wczesnego zgonu
≥ 1 pkt
O pkt= 30-dniowa śmiertelność 1%
≥1 pkt= 30-dniowa śmiertelność 10,9%
OCENA WCZESNEGO ZAGROŻENIA
ZGONEM
1.
2.
3.
4.
5.
Jak diagnozuję ZP?
Jak leczę ZP?
ZATOROWOŚĆ WYSOKIEGO RYZYKA
Należy bezzwłocznie rozpocząć leczenie UFH
I
C
Leczenie trombolityczne jest rekomendowane
I
C
Embolektomia chirurgiczna jest zalecana u chorych z
przeciwwskazaniami do trombolizy lub jeżeli była nieskuteczna
I
C
Przezskórna embolektomia powinna być rozważona u chorych z
przeciwwskazaniami do trombolizy lub jeżeli była nieskuteczna
IIa
C
ZATOROWOŚĆ NIEWYSOKIEGO RYZYKA
Rutynowe stosowanie trombolizy nie jest zalecane
III
B
Zalecane jest ścisłe monitorowanie chorych pośredniegowysokiego ryzyka celem szybkiego rozpoznania pogorszenia
hemodynamicznego i ew. wdrożenia ratunkowej reperfuzji
I
B
Tromboliza powinna być rozważona u chorych pośredniegowysokiego ryzyka z klinicznymi cechami dekompensacji
hemodynamicznej
IIa
B
Embolektomia chirurgiczna może być rozważona u chorych
pośredniego- wysokiego ryzyka z przeciwwskazaniami do
trombolizy
IIb
C
Przezskórna embolektomia może być rozważona u chorych
pośredniego- wysokiego ryzyka z przeciwwskazaniami do
trombolizy
IIb
B
ZATOROWOŚĆ NIEWYSOKIEGO RYZYKA
U chorych z wysokim i pośrednim prawdopodobieństwem ZP
należy rozpocząć antykoagulację lekami parenteralnymi jeszcze w
czasie diagnostyki
I
C
LMWH lub fondaparinux jest zalecana u większości chorych z ZP
I
A
Równocześnie z leczeniem parenteralnym zalecane jest
stosowanie antagonistów witaminy K (AVK) z docelowym INR 2-3
I
A
NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY
Bezpośrednie inhibitory aktywnego X czynnika
krzepnięcia- bany- np. rywaroksaban,
apiksaban
Inhibitory trombiny- gatrany- np. dabigatran
NOWE DOUSTNE ANTYKOAGULANTY W OSTREJ
FAZIE ZP U CHORYCH NIEWYSOKIEGO RYZKA
Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AVK
zalecane jest leczenie riwaroksabanem 2x15 mg przez 3
tygodnie, a następnie 1x20 mg/d
I
B
Jako alternatywa do połączenia leczenia parenteralnego z AVK
zalecane jest leczenie apiksabanem 2x10 mg przez 7 dni, a
następnie 2x5 mg
I
B
Jako alternatywa dla AVK zalecane zastosowanie dabigatranu
2x150 mg lub 2x 110 mg (u chorych>80 rż lub przyjmujących
werapamil) jest zalecane po ostrej fazie leczenia parenteralnego
(5 dni)
I
B
Nowe doustne antykoagulanty nie są zalecane u chorych ze
znaczną dysfunkcja nerek
III
A
1.
2.
3.
4.
5.
Jak diagnozuję ZP?
Jak leczę ZP?
LECZENIE PRZEWLEKŁE
U chorych z przemijającymi czynnikami ryzyka zalecana jest 3miesięczna antykoagulacja
I
B
U chorych z idiopatyczną ZP zalecana jest antykoagulacja przez co
najmniej 3 miesiące
I
A
Wydłużona antykoagulacja powinna być rozważona u chorych po
pierwszym epizodzie idiopatycznej ZP z niskim ryzkiem krwawień
IIa
B
I
B
Riwaroksaban 20mg/d, dabigatran 2x 150 mg lub 2x 110mg,
apiksaban 2x 2,5 mg powinny być rozważone jako alternatywa dla
AVK z wyjątkiem chorych ze znaczną dysfunkcją nerek
IIa
B
U chorych otrzymujących antykoagulację zalecana jest okresowa
ocena bilansu korzyści i ryzyka
I
C
U chorych odmawiających przyjmowania antykoagulacji lub jej
nietolerujących w wydłużonej terapii można rozważyć stosowanie
kwasu acetylosalicylowego
IIb
B
Bezterminowa antykoagulacja jest zalecana u chorych z drugim
epizodem idiopatycznej ZP
FILTRY ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ
 Mogą być stosowane u chorych z bezwzględnymi
przeciwwskazaniami do antykoagulacji i u pacjentów z
wysokim ryzkiem nawrotu pomimo antykoagulacji
 Rutynowe stosowanie u chorych z ZP nie jest zalecane

Zakrzepica żył głębokich i zatorowość płucna

Transkrypt

Podobne dokumenty

poradnik dla pacjenta na temat leczenia zakrzepicy żył głębokich

Pobierz - Centrum Rehabilitacji Holistycznej