Zgoda na udział w projekcie

Projekt: PIŁKA RĘCZNA ŁĄCZY NAS – SPORT ALTERNATYWĄ
DLA UZALEŻNIEŃ
Zgoda na udział w projekcie, przetwarzanie danych osobowych
i wykorzystanie wizerunku
Wyrażam zgodę na udział mojego syna (imię i nazwisko) ……………………………………………………….
urodzonego (data i miejsce) ……………………………………, zamieszkałego (adres) ….……………………..
…………………………………………. w projekcie „Piłka ręczna łączy nas – sport alternatywą dla
uzależnień”. Projekt realizowany będzie przez Zespół Szkolno – Przedszkolny w Libuszy
wspólnie z partnerem słowackim – Klubem Sportowym MHC Bardejov.
Wyrażam zgodę na udział mojego syna w:
1. Turnieju piłki ręcznej o Puchar Euroregionu Tatry (marzec 2015),
2. Obozie sportowo szkoleniowym (23.04. – 29.04.2015),
3. Wycieczce po euroregionie (maj 2015).
Syn w ramach projektu zostanie wyposażony w sprzęt sportowy (dres, obuwie, stroje sportowe). Za sprzęt
sportowy rodzice odpowiadają finansowo.
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność i dołożę wszelkich starań, aby syn sumiennie uczestniczył
w zajęciach poprzedzających rozpoczęcie projektu, jak i w wydarzeniach związanych z jego realizacją.
Jednocześnie oświadczam, iż w przypadku nie wywiązania się syna z warunków uczestnictwa pokryję wszystkie
koszty związane z realizacją projektu.
Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie, w celach związanych z uczestnictwem mojego
syna w projekcie „Piłka ręczna łączy nas – sport alternatywą dla uzależnień” danych osobowych moich
i mojego syna, a także publikację jego wizerunku.
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna:
Adres zamieszkania:
Numer dowodu osobistego:
Telefon kontaktowy:
Data:
Podpis:
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego
oraz z budżetu państwa za pośrednictwem Euroregionu „Tatry” w ramach Programu Współpracy Transgranicznej
Rzeczpospolita Polska – Republika Słowacka 2007-2013