1 | Strona Załącznik nr 3 UMOWA Nr …00…/DKK/IK

Załącznik nr 3
UMOWA Nr …00…/DKK/IK/2016
pola zacienione wypełnia Instytut Książki
Numer rejestru Instytutu Książki:
Data wpływu do Instytutu Książki:
…………………………………………………………………
Nabór, nr:
…………………………………………………………………
Miejscowość
Data
Pieczęć wnioskodawcy
Sprawozdanie merytoryczne z wykonania zadania
„Dyskusyjne Kluby Książki 2016”
ze środków Instytutu Książki
pierwszy / drugi / trzeci
(niepotrzebne skreślić)
I. Zadanie:
Nazwa własna zadania
realizowanego w okresie
od:
określonego w umowie numer
do:
pomiędzy Instytutem Książki, a
nazwa wnioskodawcy
1|Strona
Dane ogólne:
a. Dyskusyjne Kluby Książki
ogółem
Liczba Dyskusyjnych Klubów Książki
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
miejskich
 w tym klubów działających na terenie gmin
miejsko-wiejskich
wiejskich
ogółem
Liczba spotkań Dyskusyjnych Klubów Książki
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
b. Uczestnicy spotkań Dyskusyjnych Klubów Książki
ogółem
Liczba osób uczestniczących w spotkaniach DKK
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
Średnia liczba osób uczestniczących w spotkaniach DKK
ogółem
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
Liczba stałych członków DKK
ogółem
dorosłych
 w tym klubów dla
dzieci i młodzieży
c. Spotkania autorskie w ramach programu Dyskusyjne Kluby Książki
razem
dorosłych
dzieci
Liczba uczestników spotkań autorskich
 w tym spotkań autorskich dla
poza
programem
dotacyjnym
ogółem
Liczba spotkań autorskich
 w tym liczba spotkań autorskich dla
w ramach
programu
dotacyjnego
ogółem
dorosłych
dzieci
2|Strona
d. Uczestnicy (odbiorcy) programu Dyskusyjne Kluby Książki
Liczba osób uczestniczących w spotkaniach DKK
razem
poza
programem
dotacyjnym
w ramach
programu
dotacyjnego
 w tym liczba osób uczestniczących w spotkaniach
DKK
nie
dotyczy
 w tym liczba osób uczestniczących w spotkaniach
autorskich
 w tym liczba osób uczestnicząca w inicjatywach
realizowanych przez bibliotekę wojewódzką
nie
dotyczy
ogółem:
e. Zakupione książki do Dyskusyjnych Klubów Książki
ogółem
Liczba zakupionych książek
 w tym do klubów dla
dorosłych
tytuły
woluminy
dzieci i młodzieży
3|Strona
II. Najczęściej omawiane książki:
a. Literatura piękna (w porządku alfabetycznych wg tytułu książki)
Lp.
Tytuł
Nazwisko i imię autora
Ile razy
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
b.
Literatura faktu (w porządku alfabetycznych wg tytułu książki)
Lp.
Tytuł
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
c.
Literatura dla dzieci i młodzieży (w porządku alfabetycznych wg tytułu książki)
Lp.
Tytuł
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
4|Strona
III. Najczęściej czytani autorzy:
a. Literatura piękna (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
b.
Literatura faktu (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
c.
Literatura dla dzieci i młodzieży (w porządku alfabetycznych wg nazwiska autora)
Lp.
Nazwisko i imię autora
Ile razy
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
5|Strona
IV. Spotkania autorskie:
Ogółem:
Nazwa biblioteki
uczestników
spotkania
poza
zadaniem
Data
w ramach
zadania
Nazwisko i imię autora
Inni
Lp.
Literatura
piękna
Literatura
faktu
Literatura
dla dzieci
Ludzie
mediów
Płatne
Liczba
Ogółem:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
6|Strona
V. Ważniejsze inicjatywy podejmowane przez Dyskusyjne Kluby Książki w ramach programu:
VI. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie sprawozdania merytorycznego
(imię i nazwisko, stanowisko/funkcja, nr telefonu, nr faksu, e-mail)
pieczęć Zleceniobiorcy
imię i nazwisko, podpis osoby upoważnionej lub imiona i nazwiska podpisy osób
upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Zleceniobiorcy zgodnie
z wpisem do rejestru instytucji kultury
7|Strona
Adnotacje urzędowe
(nie wypełniać)
Raport sprawdzono pod względem merytorycznym.
Cel i zakres merytoryczny zadania określone w umowie:
a. wykonano w całości
b. wykonano częściowo .....................................................................................................................,
c. nie wykonano*
* właściwe zakreślić
Data i czytelny podpis pracownika
odpowiedzialnego merytorycznie
Data i podpis dyrektora
Instytutu Książki
WSKAZÓWKI
1. Sprawozdania merytoryczne częściowe i końcowe sporządzać należy w okresach i terminach
określonych w umowie:
a. pierwszy (częściowy) do 20 czerwca 2016 roku za okres 1 stycznia-31 maja 2016 roku
b. drugi (częściowy) do 20 września 2016 za okres 1 stycznia-31 sierpnia 2016 roku
c. trzeci (końcowy) do 31 grudnia 2016 za okres 1 stycznia-15 grudnia 2016 roku
2. Sprawozdanie merytoryczne – w jednym egzemplarzu, w formie papierowej – należy złożyć
osobiście lub nadesłać przesyłką w przewidzianym w regulaminie terminie na adres Instytutu
Książki:
Instytut Książki / Biuro w Warszawie
pl. Defilad 1 (PKiN, IX piętro, pok. 911)
00-901 Warszawa
z dopiskiem „Dyskusyjne Kluby Książki 2016 – SPROAWOZDANIE MERYTORYCZNE”
3. Sprawozdanie merytoryczne – w formie elektronicznej (edytowalnej) – należy przesłać na adres
poczty elektronicznej: [email protected]
4. Do sprawozdania można dołączyć – w formie elektronicznej (na płycie CD) – dodatkowe
materiały mogące dokumentować działania faktyczne podjęte przy realizacji zadania (np. listy
uczestników projektu, publikacje wydane w ramach projektu, raporty, wyniki prowadzonych
ewaluacji).
8|Strona