Pieczątka Firmy/Zakładu pracy Dnia…………………

.....................................................
( miejscowość, data)
................................................
( pieczęć pracodawcy)
Wójt Gminy Wilków
ul. Wrocławska 11
46-113 Wilków
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
KOSZTÓW KSZTAŁCENIA MŁODOCIANEGO PRACOWNIKA
Na podstawie art. 70b ust. 7 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty
(Dz. U. z 2016 r. poz. 1943 z późn. zm.) składam wniosek o dofinansowanie kosztów
kształcenia młodocianego pracownika.
1. Pełna nazwa zakładu pracy oraz imię i nazwisko Pracodawcy:
............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Siedziba zakładu pracy, adres, nr telefonu:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Nazwa i adres miejsca pracy młodocianego pracownika (jeśli inny niż w pkt 1 i/lub 2):
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Dofinansowanie obejmuje młodocianego pracownika, który ukończył przygotowanie
zawodowe w formie (właściwe zaznaczyć x w kratce obok):
nauki zawodu,
przyuczenia do wykonywania określonej pracy.
L.p.
Imię i nazwisko
ucznia
Adres
zamieszkania
Data
urodzenia
Data
rozpoczęcia
przygotowania
zawodowego
Data
ukończenia
przygotowania
zawodowego
Liczba
miesięcy
przygotowania
zawodowego
Zawód
5. Numer rachunku bankowego, na który należy przesłać przyznane dofinansowanie:
6. Oświadczam, że spełniam niezbędne wymagania do ubiegania się o dofinansowanie
kosztów kształcenia określone w art. 70b ust. 1 ustawy o systemie oświaty, tj.:
1) posiadam kwalifikacje / osoba prowadząca zakład w moim imieniu / zatrudniam osobę
posiadającą kwalifikacje*/ wymagane do prowadzenia przygotowania zawodowego
młodocianych określone w przepisach w sprawie przygotowania zawodowego młodocianych i
ich wynagradzania,
2) młodociany pracownik ukończył naukę zawodu / przyuczenie do wykonywania
określonej pracy* i zdał stosowny egzamin.
* niepotrzebne skreślić
Do wniosku dołączam potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie: *
1) dokumentów potwierdzających posiadanie przez pracodawcę lub osobę prowadzącą
w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną u pracodawcy kwalifikacji wymaganych do
prowadzenia przygotowania zawodowego młodocianego wraz z potwierdzeniem
zatrudnienia takiej osoby oraz zaświadczenie określające staż pracy instruktora
przygotowania zawodowego – jeśli to wynika z przepisów;
2) umowy o pracę zawartej z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania
zawodowego;
3) dyplomu, świadectwa lub zaświadczenia potwierdzającego, że młodociany pracownik
ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy;
4) świadectwa pracy młodocianego;
5) dyplomu, świadectwa lub zaświadczenia potwierdzającego ukończenie przez
młodocianego nauki zawodu lub przyuczenia do wykonywania określonej pracy i zdanie
stosownego egzaminu;
6) świadectwa pracy o zaliczeniu praktycznej nauki zawodu u poprzedniego pracodawcy
(w przypadku przerwania nauki i podjęcia jej u innego pracodawcy);
7) upoważnienia pracodawcy do poświadczania dokumentów za zgodność z oryginałem,
w przypadku gdy poświadczania dokonuje inna osoba niż pracodawca;
8) pełnomocnictwa, jeżeli wnioskodawca reprezentowany jest przez inną osobę;
9) informacji o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej
Rzeczypospolitej Polskiej lub zaświadczenie o wpisie do Krajowego Rejestru Sądowego;
10) dokumentu potwierdzającego status prawny prowadzonej działalności - w przypadku
spółki cywilnej oraz kopię umowy spółki);
11) formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis;
12) wszystkich zaświadczeń (kopie) o pomocy de minimis, otrzymanej w roku,
w którym pracodawca ubiega się o pomoc oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo
oświadczenie o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym okresie albo
oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie.
* niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dla potrzeb prowadzenia postępowania w sprawie
dofinansowania kosztów przygotowania zawodowego młodocianych pracowników zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922).
……………………………………….
Pieczęć i podpis Wnioskodawcy
właściciela Firmy/ Zakładu Pracy
lub osoby upoważnionej do jego reprezentowania