nazwisko imię miejscowość, data ulica nr domu nr

...............................
nazwisko
...............................
...............................
...............................
imię
miejscowość, data
.............. .................
ulica
nr domu
nr miesz.
...............................
miasto
...............................
telefon kontaktowy
OŚWIADCZENIE
PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Oświadczam, Ŝe w lokalu mieszkalnym przy ul. .........................................................................
w .......................................................................... zamieszkują:
Lp NAZWISKO
IMIĘ
DATA
POKREWIEŃSTWO
URODZENIA
UWAGI
1
2
3
4
5
6
7
Oświadczam, Ŝe przedłoŜone wyŜej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. O wszelkich zmianach
w stanie zamieszkania zobowiązuję się powiadomić właściwą administrację.
UWAGA: Przekazać osobie dokonującej odczytu wodomierzy.
......................................
czytelny podpis