Wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie

POWIATOWY URZĄD PRACY
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. Centrala: 032 618 19 00, 032 618 19 24, fax 032 618 19 01
e-mail:[email protected], www.pup-jaworzno.pl
…....................................................................................
(miejscowość, data)
data wpływu do PUP
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
O PRZYZNANIE STYPENDIUM Z TYTUŁU KONTYNUOWANIA NAUKI
Na zasadach określonych w art. 55 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
Pouczenie:
•
•
wniosek należy: uzupełnić czytelnie, kompletnie, prawidłowo, udzielić wyczerpujących odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku,
wniosek: należy złożyć z wymaganymi załącznikami.
I. DANE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko.....................................................................................................Imię...............…………......................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia....................................................................................PESEL..............................................................................................
3. Adres zamieszkania...............................................................................................................................………………........................................................
….....................................................................................................................................................................................................................................................
/miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania/
4. Adres do korespondencji.............................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................
/miejscowość, ulica, numer domu, mieszkania/
5. Data rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy w Jaworznie.......................................................................................
6. Numer rachunku bankowego.........................................................................................................................................................................................
w banku...................................................................................................................................................................................................................................
7. Data rozpoczęcia nauki/studiów*..................................................................................................................................
8. System: dzienny/zaoczny/wieczorowy*
9. Nazwa szkoły/uczelni/adres.........................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................................
II. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność
gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej,
poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego
z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument
albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1,
lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
Oświadczam, że:
1. Szkoła/uczelnia* jest szkołą/uczelnią* publiczną lub niepubliczną o uprawnieniach szkoły publicznej.
2. Prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z następującymi członkami rodziny :
Lp.
Imie i nazwisko członka rodziny
Stopień pokrewieństwa
PESEL
3. Dochody członków rodziny za pełny miesiąc poprzedzający rozpoczęcie nauki w szkole/uczelni* wynosiły:
Lp.
Dochody netto w złotych
Opodatkowane
Imię i nazwisko członka Opodatkowane
zryczałtowane
Inne niepodlegające Ogółem
rodziny
na
zasadach
podatkiem
opodatkowaniu**
ogólnych
dochodowym
Razem
4. Ogółem miesięczny dochód netto rodziny wyniósł : .........................................................................................
5. Miesięczny dochód netto na jednego członka rodziny wyniósł : .......................................................................
Zobowiązuję sie do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Jaworznie o zmianach
mających wpływ na prawo do stypendium zwłaszcza dotyczących liczby członków rodziny, przerwania nauki lub
osiągnięcia większych dochodów.
..........................................................
miejscowość, data
..............................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
*Niewłaściwe skreślić
**Dochody inne nie podlegające opodatkowaniu m.in.:
- świadczenia rodzinne wypłacane na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach rodzinnych, dodatki rodzinne i pielęgnacyjne,
zasiłki pogrzebowe
- alimenty
- zasiłki stałe z Ośrodka Pomocy Społecznej
- jednorazowe dodatki z tyt. urodzenia dziecka
- stypendia naukowe
Załączniki:
1.
2.
Zaświadczenie o kontynuacji nauki ze szkoły ( uczelni ),
Zaświadczenie o uzyskanych dochodach (netto) wnioskodawcy oraz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie
domowym za pełny m-c poprzedzający rozpoczęcie nauki:
III. DODATKOWE INFORMACJE:
Zgodnie z art. 55 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy, Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie, może
przyznać bezrobotnemu, bez kwalifikacji zawodowych, który w okresie 12 miesięcy od dnia zarejestrowania w powiatowym
urzędzie pracy podjął dalszą naukę w szkole ponadgimnazjalnej dla dorosłych, będącej szkołą publiczną lub niepubliczną
o uprawnieniach szkoły publicznej, albo w szkole wyższej, gdzie studiuje w formie studiów niestacjonarnych, stypendium
z tytułu kontynuowania nauki w wysokości 100% kwoty zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy j.w., wypłacane
przez okres 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia nauki.
Stypendium przysługuje pod warunkiem nieprzekroczenia wysokości dochodu na osobę w rodzinie w rozumieniu przepisów
o pomocy społecznej, uprawniajacego do świadczeń z pomocy społecznej. Do dochodu nie wlicza się kwoty tego stypendium.
Bezrobotny uprawniony do stypendium z tytułu podjęcia nauki, który utracił status bezrobotnego na okres krótszy niż 365 dni
z powodu podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, pozarolniczej działalności lub uzyskiwania przychodu w wysokości
przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę miesięcznie i zarejestrował się w Urzędzie jako bezrobotny
w okresie 14 dni od ustania okoliczności powodującej utratę statusu, posiada prawo do stypendium, na czas skrócony
o okresy pobierania stypendium przed utratą statusu oraz okresy,o których mowa w art. 73 ust. 4 ustawy.
Osobie, której przyznano stypendium, z tytułu kontynuacji nauki przysługuje stypendium w wysokości 20 % zasiłku, o którym
mowa w art. 72 ust. 1 pkt 1 ustawy jw., od dnia podjęcia zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej
W przypadku nienależnie pobranego przez wnioskodawcę stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki jest on zobowiązany
do zwrotu tego świadczenia.
Osoba bezrobotna, której przyznano stypendium z tytułu kontynuowania nauki zobowiązana jest do:
1. Comiesięcznego dostarczania oświadczenia potwierdzającego kontynuowanie nauki.
2. Comiesięcznego dostarczania oświadczenia o dochodach netto Wnioskodawcy oraz osób pozostających z nim we
wspólnym gospodarstwie domowym wraz z wymaganymi załącznikami.
..........................................................
miejscowość, data
..............................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 1
…....................................................................................
(miejscowość, data)
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
POWIATOWY URZĄD PRACY
W JAWORZNIE
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
OŚWIADCZENIE
POTWIERDZAJĄCE KONTYNUACJĘ NAUKI
Oświadczam, że w miesiącu………………………20….roku, kontynuowałem/am naukę w szkole
………………………….........................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………..................
...……………………………………………………………………………………………………………...…...............
(nazwa i adres szkoły)
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność
gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej,
poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego
z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument
albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1,
lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
..........................................................
miejscowość, data
..............................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
Załącznik nr 2
…....................................................................................
(miejscowość, data)
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
/imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego,
telefon kontaktowy/
POWIATOWY URZĄD PRACY
W JAWORZNIE
OŚWIADCZENIE
O DOCHODACH NETTO WNIOSKODAWCY ORAZ OSÓB
POZOSTAJĄCYCH Z NIM WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM
Oświadczam, że w miesiącu ……………...........…….20…..r. dochód netto mój i rodziny wspólnie ze mną zamieszkującej
wyniósł………………………….zł. W przypadku zmiany dochodu niezwłocznie powiadomię Urząd o powyższym.
Osoby uwzględnione w kryterium dochodowym rodziny to:
Lp
Nazwisko i imię
Data urodzenia, pokrewieństwo
Wysokość dochodu
Źródło dochodu
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność
gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki pieniężnej,
poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego
z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument
albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia
finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1,
lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
..........................................................
miejscowość, data
..............................................................
czytelny podpis Wnioskodawcy
Załączniki:
1. Kserokopie dokumentów potwierdzających wartość netto otrzymywanych dochodów przez Wnioskodawcę
oraz osoby pozostające z nim we wspólnym gospodarstwie domowym.