Odmiany wyprysku

Komentarze

Transkrypt

Odmiany wyprysku
D I A G N O S T Y K A
Odmiany wyprysku
spotykane u dzieci
Variations of atopic eczema in childhood
Summary
Atopic and ill-defined eczema are inflammatory skin disorders in childhood. The clinical symptoms of
both diseases are similar. The former is associated with secondary allergy and the latter is ill- defined.
The diseases prevalence of atopic eczema is increased with age. on the other hand this prevalence in
ill-defined one decreas with age
...............................................
U dzieci wystêpuj¹ dwie odmiany wyprysku: kontaktowy alergiczny i z podra¿nienia. Pod
wzglêdem klinicznym obie odmiany s¹ bardzo podobne. Pierwsza zwi¹zana jest z alergi¹
opóŸnion¹, druga ma charakter nieswoisty. Z biegiem lat czêstoœæ wyprysku alergicznego
roœnie, a wyprysku z podra¿nienia - maleje
T
rzy najczêœciej obserwowane choroby
alergiczne skóry: wyprysk, AZS i pokrzywka
ró¿nie czêsto wystêpuj¹ dzieci i doros³ych.
AZS po trzeci m roku ¿ycia staje siê coraz rzadszy,
najwiêcej przypadków wyprysku obserwuje siê
u osób doros³ych (w tym nawet sêdziwych),
a w przypadku pokrzywki sytuacja jest najbardziej
z³o¿ona: pewne odmiany spostrzega siê prawie
wy³¹cznie po pokwitaniu, inne spotyka siê nawet
niekiedy u noworodków.
Równie¿ wyprysk ma
kilka odmian.
"Wypryskiem atopowym" nazywane bywa tak¿e
atopowe zapalenie skóry, co staje siê czasami
powodem nieporozumieñ. W³aœciwy wyprysk
(eczema; w piœmiennictwie anglojêzycznym zwany
niekiedy dermatitis) u dzieci wystêpuje prawie
wy³¹cznie pod dwoma postaciami. Obie maj¹
charakter kontaktowy to jest s¹ nastêpstwem
dotyku jakiejœ substancji do skory pacjenta. Jednak mechanizm powstawania zmian chorobowych
w ka¿dej z tych odmian jest inny. W jednej
nazywanej "wypryskiem z podra¿nienia" jest on
niezale¿ny od zjawisk immunologicznych, w drugiej
nosz¹cej miano "wyprysku alergicznego" czynny
jest czwarty mechanizm Gella i Coombsa. W tym
miejscu nale¿y wtr¹ciæ dwie uwagi natury terminologicznej. Po pierwsze to co niektórzy autorzy
nazywaj¹ "wypryskiem pokarmowym u dzieci" jest
w istocie atopowym zapaleniem skory a w œwietle
nome nkla tur y zale cane j prze z Euro pejs k¹
Akademiê Alergologii i Klinicznej Immunologii
mieœci siê w odmianie nazwanej "zwi¹zana z IgE".
Druga uwaga dotyczy ju¿ samego wyprysku.
W roku 1969, kiedy Grupa Badaj¹ca Wyprysk
Kontaktowy sformu³owa³a podstawowe, w wiêkszoœci do dzisiaj obowi¹zuj¹ce zasady mianownictwa
w zakresie omawianej jednostki chorobowej,
zgodzono siê ¿eby "wyprysk z podra¿nienia" (po
angielsku "irritant") nazywaæ tak¿e "toxic", co jest
zgodne z tradycj¹
medycyny niemieckiej. Ta
druga nazwa jest niekiedy u¿ywana i w Polsce
przez starsze pokolenie lekarzy mniej os³uchanych
z nazewnictwem anglosaskim i wychowanych na
podrêcznikach niemieckojêzycznych. Ró¿ni¹c siê
za sa dn ic zo po d wz gl êd em me ch an iz mu
powstawania obie odmiany wyprysku czêsto
spotykanego u dzieci bardzo s¹ podobne do
siebie pod wzglêdem klinicznym. W obu wystêpuj¹
te same istotne cechy omawianego schorzenia.
Podstawow¹ jest wykwit pierwotny. Jest nim grudka
wysiêkowa, drobny (wielkoœci ³ebka szpilki) wykwit
o zabarwieniu czerwonym, ³atwo przekszta³caj¹cy
siê w pêcherzyk, który pêkaj¹c tworzy minimalnej
wielkoœci nad¿erkê zwan¹ "studzienk¹". Grudki te
bardzo prêdko zlewaj¹ siê w ró¿nej wielkoœci
ogniska rumieniowe, w obrêbie których nie jest
mo¿liwe obserwowanie poszczególnych wykwitów
pierwotnych. Powsta³e ogniska cechuj¹ siê odmiennym nasileniem stanu zapalnego. Zmiany
ostrozapalne, zw³aszcza nieprawid³owo leczone,
charakteryzuj¹ce siê s¹czeniem i obecnoœci¹
powierzchni nad¿erkowych mog¹ byæ powik³ane
wtórnym zaka¿eniem (liszajcowacenie - impetiginisatio), g³ownie gronkowcami. Jest ono jednym
z powodów, dla których maœci ze steroidami
przeznaczone do leczenia wyprysku zawieraj¹
tak¿e antybiotyki. U doros³ych czêstym zejœciem
ognisk wyprysku bywa powstanie liszajowacenia (lichenisatio) charakteryzuj¹cego siê zgrubieniem
skóry i wzmo¿eniem jej poletkowania, co u dzieci
zdarza siê rzadziej ni¿ u doros³ych. Ogniskom
rumieniowym towarzysz¹ obrzêki tkanki podskórnej, niekiedy bardzo wybitne, czasami ledwie
widoczne.
Opisane powy¿ej cechy kliniczne s¹ jednakowo
charakterystyczne i dla wyprysku z podra¿nienia
i dla wyprysku alergicznego. Jednak ró¿nicowanie
obu odmian czêsto nie sprawia wiêkszych
trudnoœci, g³ównie z powodu charakterystycznego
umi ejs cow ien ia, któ re zal e¿y od dot yku
przedmiotów indukuj¹cych wyprysk. Istnieje tak¿e
dru ga cec ha umo ¿li wia j¹c a ró¿n ico wan ie
omawianych odmian wyprysku dzieciêcego. Jest
ni¹ wiek chorego. Wyprysk z podra¿nienia jest
prof. dr hab. med.
Edward Rudzki
Klinika
Dermatologiczna AM
w Warszawie
S³owa kluczowe :
wyprysk alergiczny,
wyprysk z
podra¿nienia, napkin
dermatitis, defekt
ektodermalny, nikiel,
kosmetyki
Key words :
atopic eczema, atopic
and ill-defined
eczema, atopic and
ill-defined eczema,
nikiel, cosmetic
Jesieñ 2004
ALERGIA
5
D I A G N O S T Y K A
bardziej charakterystyczny dla niemowl¹t i z biegiem lat obserwuje siê go coraz rzadziej, natomiast
czêstoœæ wyprysku alergicznego bardzo wyraŸnie
narasta z wiekiem, a po 15 roku ¿ycia zbli¿a siê do
obserwowanej u osób doros³ych.
I. Wyprysk alergiczny.
Wyprysk alergiczny u noworodków nie wystêpuje prawie nigdy, a je¿eli siê zdarza to jest
zaliczany do bardzo rzadkiej kazuistyki. Podobna
sytuacja trwa przez pierwsze lata ¿ycia. Niektórzy
za umown¹ granicê tego stanu rzeczy uwa¿aj¹
ukoñczenie pi¹tego roku, z czym jednak wielu
lekarzy siê nie zgadza. Przez wiele lat za
przypadek alergicznego wyprysku u najm³odszego
dziecka uwa¿ano zmiany opisane o kikunastomiesiêcznego ch³opca, który uczuli³ siê dotykaniem r¹czk¹ metalowej czêœci swojego ³ó¿eczka.
Ogniskiem wyprysku wyst¹pi³o u niego na
powierzchni d³oniowej rêki. Podobne ³ó¿eczka
obecnie nie s¹ modne i kontakt dzieci z nimi sta³
siê rzadki. Mali pacjenci stykaj¹ siê natomiast
znacznie czêœciej ni¿ dawniej z dwoma innymi
rodzajami wyrobów: lekami zewnêtrznymi i myd³ami, w których g³ównymi alergenami s¹ substancje
zapachowe. Te ostatnie zarówno dra¿ni¹ jak i uczulaj¹ skórê. Jednak pomimo ogromnego wzrostu
zu¿ycia tych produktów wyprysk alergiczny po
kontakcie z nimi pozostaje u dzieci do 7 roku ¿ycia
alergologiczn¹ kazuistyk¹, a prób p³atkowych
w tym wieku nie nale¿y wykonywaæ.
Dopiero miêdzy 7 a 10 rokiem ¿ycia sytuacja
ulega zmianie, a przypadki wyprysku kontaktowego przestaj¹ byæ kaziustyk¹, choæ nadal
pozostaj¹ rzadkoœci¹, ale z wiekiem coraz
mniejsz¹. W zasadzie mog¹ uczulaæ wszystkie
alergeny kontaktowe, jednak z niektórymi dzieci
maj¹ stosunkowo wiêkszy kontakt. W tym okresie
niekiedy próby p³atkowe bywaj¹ wskazane, jednak
nie z ca³ym zestawem podstawowym, a tylko
z kilkoma alergenami wybranymi przez lekarza
specjalistê. Grupê szczególnie zagro¿on¹ stanowi¹
mali pacjenci z AZS. S¹ oni w tym wieku nieraz
leczeni maœciami steroidowymi ju¿ od kilku lat.
Pierwsze uczulaj¹ zwykle jednak nie hormony, lecz
obecne w kremach lub maœciach
antybiotyki.
Z antybiotyków od lat w Polsce, podobnie jak
i w innych krajach, najsilniej uczula neomycyna.
Wykonuj¹c z ni¹ próby trzeba pamiêtaæ, ¿e
pozytywizacja odczynu nieraz nastêpuje dopiero
po 72 godzinach i dlatego trzeci odczyt próby
p³atkowej jest konieczny. Neomycyna daje odczyny
krzy¿owe z wieloma innymi antybiotykami aminoglicydowymi (n.p. z gentamycyn¹) co jednak nie
dotyczy streptomycyny, któr¹ mo¿na bez obaw
podawaæ dzieciom (i doros³ym) nadwra¿liwym na
neomycynê. W nastêpstwie stosowania preparatu
Oksycort (Polfa) w Polsce nieporównanie czêœciej
ni¿ w innych krajach obserwowano alergie
kontaktow¹ na tetracykliny. Nadwra¿liwoœæ ta jest
jednak bardzo rzadka, a u dzieci w piœmiennictwie
krajowym nigdy nie zosta³a opisana. Rzadziej
uczulaj¹ steroidy i nimi tylko zupe³nie wyj¹tkowo
nale¿y testowaæ chorych, którzy nie ukoñczyli 10
rok ¿ycia.
Drugim stosunkowo czêstym w tym przedziale
wieku alergenem kontaktowym jest nikiel. Uczula
on znacznie czêœciej dziewczynki ni¿ ch³opców.
6 ALERGIA
Jesieñ 2004
Zwykle najm³odsze dzieci alergizowane s¹ przez
tanie klipsy, pierœcionki czy :³añcuszki. Rzadziej
nadwra¿liwoœæ powoduj¹ metalowe oprawki
okularów, bransoletki i zapinki zegarków oraz inne
metalowe przedmioty. Zupe³nie wyj¹tkowo alergizacja nastêpuje po kontakcie ze szpilkami,
ig³ami, naparstkiem, no¿yczkami, czy sztuæcami.
Przeprowadzone w roku 2001 badania mikrochemiczne w Szwecji wykaza³y, ¿e omawiany metal
zawarty jest w 59% butów, 12% sztuk bi¿uterii, 17%
zegarków na rêkê,16% odzie¿y, i 11% okularów.
Uczulaj¹ g³ownie przedmioty niklowane (silniej)
i stopy metali (s³abiej). Parlament Europejski i rada
Unii Europejskiej ostatnio (zarz¹dzenie obowi¹zuje
od lipca 2001 roku) bardzo ograniczy³y dozwolone
stê¿enie niklu w dostêpnych na rynku wyrobach.
Spowoduje to spadek czêstoœci tego uczulenia.
Trzecim rodzajem wyrobów, który wzglêdnie
czêsto alergizuje kontaktowo dzieci, s¹ kosmetyki.
W krajach rozwiniêtych niepokoj¹co wzrasta
zu¿ycie przez nieletnich tych produktów. Ma ono
dwa powody: samowolê m³odych u¿ytkowników
i ³atwiejsz¹ akceptacjê przez rodziców i opiekunów
tego stanu rzeczy. Najbardziej uczulaj¹ substancje
zapachowe obecne w perfumach lub pudrach,
a z nich sk³adnik zwany "mech dêbowy". Ostatnio
badania mikrochemiczne wykaza³y, ¿e w kosmetykach produkowanych specjalnie dla dzieci jest
stosunkowo du¿o innej substancji zapachowej geraniolu. Zwraca uwagê, ¿e konserwanty zawarte
zarówno w lekach zewnêtrznych jak i w kosmetykach dzieci uczulaj¹ tylko wyj¹tkowo. Jeszcze
innymi alergenami bywaj¹ sk³adowe gumy. Z gorzej znoszon¹ gumê techniczn¹ ("czarn¹") dzieci
miewaj¹ rzadko kontakt. Szkodzi im natomiast
guma obecna w ubraniu i w zabawkach, w których
g³ównymi alergenami s¹ przyspieszacze wulkanizacji. Niekiedy uczulaj¹ gogle stosowane
w czasie p³ywania i pi³ki.. Kosmetyki nale¿¹ do
alergenów kontaktowych, które na skórze dziecka
wywo³uj¹ t. zw. "kissing dermatitis" ("wyprysku
z poca³unku"). Mówimy o nim wówczas, kiedy
jednego cz³owieka uczula substancja znajduj¹ca
siê na ciele innej osoby. Pocz¹tkowo takie zjawiska
opisywano w czasie poca³unku, kiedy biorca
uczula³ siê pomadk¹ lub resztkami po¿ywienia
znajduj¹cego siê na wardze dawcy. Szczególnie
czêsto nadmiernie czu³e matki alergizowa³y w ten
sposób swoje pociechy. PóŸniej okaza³o siê, ¿e
analogiczne zmiany mo¿e wywo³ywaæ ka¿dy
kontakt skory jednego cz³owieka ze skóra innego.
Czêsto zachodzi to w czasie podawania r¹k..
Znany jest wypadek, kiedy 8 letnie dziecko œpi¹ce
w jednym ³ó¿ku ze sw¹ matk¹ uczuli³o siê na
u¿ywane przez ni¹ kremy. Kiedy indziej z niejasnych przyczyn wyst¹pi³ wyprysk na policzkach
7letniego ch³opca. Nadwra¿liwoœæ powsta³a
dlatego, ¿e wracaj¹cy z pracy ojciec przed wymyciem r¹k g³aska³ witaj¹cego go syna, a jako
laminator czêsto pracowa³ z silnie uczulaj¹c¹
¿ywic¹ epoksydow¹.
W miarê up³ywu lat kontakty takie (n.p.
u¿ywanie przez nieletnich kosmetyków, lub gra
w pi³kê) staj¹ siê coraz czêstsze. Uwa¿a siê, ¿e po
15 roku ¿ycia m³odzie¿ uczula siê ju¿ na wszystkie
alergeny, z którymi stykaj¹ siê doroœli. Pojawiaj¹ siê
nawet pierwsze przypadki wyprysku zawodowego
t. j. powstaj¹cego w œrodowisku pracy, zw³aszcza
D I A G N O S T Y K A
u zatrudnionych "w szarej strefie" lub pomagaj¹cym
w zarobkowaniu rodzicom. Przypadki takie s¹
naturalnie ogromnie rzadkie. Dziewczêta
zatrudnione jako pomoc fryzjerska uczulaj¹ siê na
farb¹ do w³osów, zw³aszcza na "sztuczn¹ hennê",
która chemicznie jest p-fenylenodwuamin¹.
Ch³opcy pracuj¹ w ró¿nych warsztatach. Je¿eli
stykaj¹ siê w nich z ¿ywic¹ epoksydow¹, to okres
wylêgania uczulenia jest bardzo krótki, je¿eli
kontaktuj¹ siê z cementem, to zmiany skórne
wystêpuj¹ po nieporównywalnie d³u¿szym okresie
czasu..
II. Wyprysk z podra¿nienia
W przeciwieñstwie do wyprysku alergicznego
wyprysk z podra¿nienia mo¿e powstaæ ju¿ w pierwszych tygodniach ¿ycia, a u dzieci licz¹cych klika
miesiêcy w pewnych œrodowiskach bywa
wzglêdnie czêsty. Jest on wówczas zale¿ny od
przestrzegania higieny i od troskliwoœci rodziców.
Najczêœciej wystêpuje pod postaci¹ wyprysku
pieluszkowego (napkin dermatitis) i jest nastêpstwem zbyt rzadkiego zmieniania pieluszek.
W przypadkach szczególnie zaniedbanych
nasilenie ostrego stanu zapalnego jest du¿e,
a powstaj¹ce nad¿erki s¹ bardzo rozleg³e i ¿ywo
s¹cz¹ce. W zale¿noœci od dobrej czy z³ej
pielêgnacji niemowlêcia napkin dermatitis utrzymuje siê ró¿nie d³ugo. Przebieg tych zmian mo¿e
mieæ pewn¹ osobliwoœæ u dzieci z atopowym
zapaleniem skóry. W takich przypadkach pocz¹tkowy
wyprysk z podra¿nienia w sposób
trudno uchwytny dla lekarza przechodzi stopniowo
w ogniska AZS. Zmiany chorobowe staj¹ siê
wówczas jeszcze bardziej oporne na leczenie,
a og klasycznego AZS ró¿ni¹ siê nietypow¹
lokalizacj¹.
Jak ju¿ wspomniano z wiekiem skora dziecka
staje siê mniej wra¿liwa na czynniki dra¿ni¹ce, ale
proces ten przebiega bardzo powoli. W zwi¹zku
z tym powsta³ nastêpuj¹cy problem. Wielu autorów
s¹dzi, ¿e przed dziesi¹tym rokiem ¿ycia u dzieci
testowanych kontaktowo obserwuje siê nieraz
wyniki prób p³atkowych fa³szywie dodatnie, gdy¿
stê¿enia alergenów dobrze znoszone przez skórê
doros³ych s¹ nadmierne (a w nastêpstwie tego
dra¿ni¹ce) dla ma³ych pacjentów. W³asne doœwiadczenie wskazuje, ¿e to zachodzi wzglêdnie czêsto
w przypadku testów z formalin¹, a jest nieporównywalnie rzadsze przy pos³ugiwaniu siê
pozosta³ymi alergenami zestawu podstawowego.
Dlatego wielokrotnie postulowano koniecznoϾ
opracowania specjalnego zestawu alergenów
kontaktowych dla dzieci. Zawiera³by on te same
substancje, co powszechnie stosowany zestaw dla
doros³ych, ale u¿yte w mniejszych stê¿eniach.
Jednak do opracowania takiego zestawu nigdy nie
dosz³o m . i. dlatego, ¿e próby p³atkowe przed
dziesi¹tym ¿ycia wykonuje siê zbyt rzadko, aby
w tym celu opracowaæ (i produkowaæ) specjalne
zestawy. Wyprysk z podra¿nienia wystêpuje tak¿e
u osób doros³ych i starszej m³odzie¿y, ale znacznie
rzadziej.
Po dziesi¹tym roku ¿ycia skora dzieci staje siê
podobnie wra¿liwa na bodŸce nieswoiste jak skóra
doros³ych. Jednak dwa zjawiska mog¹ przejœciowo
lub na d³u¿ej opóŸniæ ten proces. Pierwszym jest
tak zwany status eczematicus. Najbardziej jest on
uchwytny w okolicy silnie dodatniej próby p³atkowej
z jakimœ alergenem. Mechanizm tego zjawiska nie
jest znany, przypuszcza siê, ¿e polega na
miejscowej wzmo¿onej reaktywnoœci naczyñ skóry.
W otoczeniu dodatniej próby (zwykle silnie
dodatniej) nastêpuje wzmo¿ona wra¿liwoœæ na
bodŸce chemiczne. W nastêpstwie tego inne próby
dodatnie staj¹ siê silnie dodatnie i mo¿e nast¹piæ
pozytywizacja prób, które w odmiennym umiejscowieniu wypad³yby ujemnie. Mówimy wówczas
o "zespole gniewnych pleców" ("angry back
syndrome"). Naturalnie wyników takich testów nie
nale¿y odczytywaæ i uwa¿aæ za wskaŸnik
nadwra¿liwoœci. Je¿eli z jakichœ powodów
(opisywano to zjawisko w przebiegu czyracznoœci)
zespó³ gniewnych pleców bêdzie wielokrotnie
nawraca³, to skóra chorego dziecka d³u¿ej bêdzie
bardzo podatna na powstawanie wyprysku z podra¿nienia.
Drugim zjawiskiem o podobnym, ale jeszcze
silniejszym dzia³aniu jest t. z. defekt ektodermalny.
I jego mechanizm nie zosta³ wyjaœniony, choæ ma
zwi¹zek z suchoœci¹ skóry, co jest w du¿ym
stopniu nastêpstwem miejscowych zaburzeñ
w przemianie lipidów, zw³aszcza ceramidów.
Spotyka siê go wy³¹cznie u chorych z AZS.
Czynnoœciowo defekt ektodermalny przejawia siê
wzmo¿on¹ wra¿liwoœci¹ na bodŸce chemiczne
i fizyczne, które bardzo ³atwo wywo³uj¹ uczucie
œwi¹du i wyprysk z podra¿nienia. W³aœnie dlatego
wœród m³odzie¿y wyprysk z podra¿nienia
wystêpuje u osób z aktualnie czynnym lub
przebytym AZS znacznie czêœciej ni¿ u ich
rówieœników nie cierpi¹cych na to schorzenie;.
Choæ po 15 roku ¿ycia wyprysk z podra¿nienia
upodabnia siê do analogicznych zmian
obserwowanych u osób doros³ych (i staje siê
znacznie rzadszy ni¿ we wczesnym dzieciñstwie)
istnieje grypa kilkunastolatków, u których jest on
szczególnie czêsty. Dotyczy to g³ownie dziewcz¹t
bêd¹cych uczennicami fryzjerskimi. W pocz¹tkach
swej pracy zawodowej bardzo du¿o czasu
poœwiêcaj¹ one myciu w³osów klientek. W zwi¹zku
w tym godzinami stykaj¹ siê z szamponami.
Produkt ten bardzo rzadko je uczula, natomiast
stosunkowo czêsto dra¿ni¹c skórê r¹k staje siê
powodem wyprysku z podra¿nienia. Dziewczêtom
takim bezwarunkowo nale¿y doradzaæ zmianê
zawodu.
!
Piœmiennictwo
· Brasch J., Schnuch A., Uter W. i inni: Patch-test reaction patterns in patients with a predisposition to atopic dermatitis. Contact
Dermatitis 2003, 49, 197-201 · Pons-Guioraud A., Vigan M.: Allergies and cosmetics. Paris. Expansions Scientifique Francaise 2004 ·
Rudzki E- Alergia na leki z uwzglêdnieniem odczynów anafilaktoidalnych i idiosynkrazji. Lublin Wyd. Czelej 2002 · Rudzki E., Parapura
K., Czubalska M.: Alergia na perfumy. Alergia, Astma, Immunologia Kliniczna 2002, 7, 165-9 · Rudzki E., Rebandel P.: Contact
dermatitis in children. contact Dermatitis 1996, 34, 66-67 · Uter W., Pfahlberg A., Gefeller O. i inni : Risk factors for contact allergy to
nickel- results of multifactorial analysis. Contact Dermatitis. 2003,48,33-38.
Jesieñ 2004
ALERGIA
7

Podobne dokumenty