Wiktor Chmielarczyk Rak Piersi: Ocena sytuacji epidemiologicznej

Wiktor Chmielarczyk
Rak Piersi: Ocena sytuacji epidemiologicznej
Epidemiologia:
Wstęp
Epidemiologia jest nauką o epidemiach. Nazwa pochodzi od trzech greckich słów: epi
- nad, demos - lud, logos-słowo(nauka). Epidemia jest bardzo złożonym zjawiskiem w
którym możemy badać aspekt społeczny, biologiczny, filozoficzny a nawet teologiczny.
Każda epidemia ma jednocześnie ukryty aspekt etyczny, który jakbyśmy powiedzieli
parafrazując Cypriana Kamila Norwida (1821-1883) - oczyszcza sumienie nauki w
poszukiwaniu prawdy. Epidemia swą klasyczną definicję zawdzięcza specyfice występowania
chorób zakaźnych. W tym kontekście epidemię definiowano jako wystąpienie w tym samym
czasie na danym terenie dużej liczby przypadków choroby. Co wiązało się z potrzebą
organizacji i solidarności społeczeństwa przekraczającą możliwości funkcjonowania służby
zdrowia.
Definicja
Epidemia chorób nowotworowych ma nieco inny charakter. Głównym czynnikiem
różnicującym jest problem czasu. Narastanie epidemii nowotworów jest znacznie wolniejsze
w czasie niż epidemii chorób zakaźnych. Nie jest ona związana z jednym określonym
czynnikiem ryzyka ale przede wszystkim w co drugim przypadku ze stylem życia, będącym
elementem zjawisk cywilizacyjno-kulturowych1. Te z kolei bazują na preferowanej w danym
okresie dziejowym definicji człowieka. Wydaje się, że na obecnym etapie dziejów mamy do
czynienia z absolutyzacją konsumpcji przy zaniedbywaniu, pierwotnej moim zdaniem,
intelektualno-moralnej strony osobowości.
Epidemiologia nowotworów zajmuje się badaniem częstości ich występowania,
czynnikami ryzyka i zapobieganiem. W walce z epidemią nowotworów epidemiologia
wyróżnia profilaktykę pierwszego stopnia (eliminacja lub kontrola czynników ryzyka) oraz
profilaktyką drugiego stopnia (wykrywanie w fazie przedklinicznej) i profilaktykę trzeciego
stopnia (leczenie i rehabilitacja). Działania profilaktyczne wymagają stałego rozwoju nauk
podstawowych, edukacji onkologicznej oraz działań organizacyjno-finansowych.
Świat Europa Polska
W latach trzydziestych ubiegłego stulecia w krajach zamożniejszych kultury
zachodniej zachorowalność na nowotwory złośliwe piersi zaczęła gwałtownie wzrastać przy
zmniejszaniu się zachorowalności na nowotwory złośliwe szyjki macicy. W 2002 roku ryzyko
zachorowania na nowotwór złośliwy piersi było pięć razy wyższe w regionach zamożnych w
porównaniu z krajami mniej zamożnymi (odpowiednio 103,9 na 100 000 i 20,9 na 100 000)
W tym samym roku ryzyko zgonu na nowotwory złośliwe piersi było ponad
trzykrotnie częstsze w regionach zamożnych2 świata w porównaniu z mniej zamożnymi
(odpowiednio 30,9 na 100 000 i 9,0 na 100 000).
W Europie najwyższą zachorowalność i umieralność na nowotwory złośliwe piersi
notuje się w krajach Europy Zachodniej (odpowiednio 134 i 42 na 100 000) oraz w krajach
1
W polskiej tradycji w odróżnieniu od zachodniej istnieje rozgraniczenie pomiędzy pojęciem cywilizacja i
kultura. Cywilizacja oznacza postęp techniczny, kultura sposób bycia człowieka związany z jego rozwojem
intelektualno-moralnym.
2
Podział na regiony bogatsze i uboższe zgodnie z zasadami IARC wykorzystanymi w bazie danych Globocan
2002
Europy Północnej (odpowiednio 128 i 40 na 100 000). Natomiast nieco niższe wskaźniki
epidemiologiczne stwierdza się w Europie Południowej (odpowiednio 97,8 i 33,2).
W Polsce w 2002 roku zarejestrowano 12 132 nowe zachorowania na nowotwory
złośliwe piersi i 4825 zgonów. Nowotwory złośliwy piersi były najczęściej rejestrowanym
umiejscowieniem nowotworu w Polsce i najczęstsza przyczyną zgonu z powodu
nowotworów. Aczkolwiek w statystyce zgonów w kilku województwach znalazł się na
drugim miejscu po nowotworach złośliwych płuca (województwo dolnośląskie, województwo
lubuskie, województwo mazowieckie, województwo pomorskie, warmińsko-mazurskie i
zachodniopomorskie) a województwie łódzkim po nowotworach jelita grubego. Polska
W porównaniu do innych krajów Europy ma stosunkowo niską zachorowalność i
umieralność na nowotwory złośliwe piersi (odpowiednio 61,5 i 24,9 na 100 0003)
Profilaktyka pierwszego stopnia
Do czynników wpływających na ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe piersi należą :
1. Zastępcza terapia hormonalna (estrogen+progesteron) powoduje 24% wzrost
zachorowania na inwazyjna postać raka piersi. Terapia estrogenowa dostarcza
mieszanych wyników. Badania opisowe wskazują na wzrost a badania
randomizowane sugerują zmniejszenie ryzyka.
2. Promieniowanie jonizujące (szczególnie u młodych kobiet) zwiększa ryzyko
3. Otyłość w okresie pomenopauzalnym jest czynnikiem ryzyka
4. Spożywanie alkoholu może być związane ze zwiększeniem ryzyka
5. Tamoksyfen i raloksifen zmniejszają zachorowalność na nowotwory złośliwe
piersi u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Natomiast tamoxifen zmniejsza
ryzyko zachorowania na nowotwory złośliwe piersi u kobiet w okresie
premenopauzalnym obarczonych ryzykiem genetycznym.
6. Stosowanie tamoksyfenu zwiększa ryzyko raka trzonu macicy oraz zakrzepowego
zapalenia żył głębokich i ich konsekwencji (zatory mózgu i płuc). Raloksyfen
zwiększa ryzyko zmian zatorowo - zakrzepowych ale nie zwiększa ryzyka raka
trzonu macicy.
7. Obustronna mastectomia zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi o
90%.Przeprowadzana jest u kobiet z dużym ryzykiem rodzinnym wystąpienia
nowotworu.
8. Aktywność fizyczna i ćwiczenia zmniejszają zachorowalność na nowotwory
złośliwe piersi
Profilaktyka drugiego stopnia ( badania przesiewowe)
Wykorzystanie mammografii jako podstawowego testu w badaniu przesiewowym
zostało po raz pierwszy poparte wynikami badania w Nowym Jorku w latach 1963-1977,
gdzie stwierdzono spadek umieralności w badanym okresie czasu o 23% . W
randomizowanych badaniach w pięciu regionach Szwecji stwierdzono 30% spadek
umieralności w grupie wiekowej 50-69 lat. Zmniejszenie ryzyka zgonu stwierdzono również
w grupie wieku 40-49. Aczkolwiek w tej grupie wieku porównanie kosztów z efektywnością
nie jest tak przekonywujace jak w starszych grupach wieku. Wynika to z jednej strony nieco
z innej biologii nowotworów spotykanych w tym wieku co manifestuje się krótszym okresem
przedklinicznym (1,7 roku w porównaniu do 3,3 lat u kobiet po 50 roku życia) a z drugiej z
mniejszą częstością występowania co wymusza większą liczbę mammografii, zwiększając
tym samym koszt badania.
3
Dane wg Globocan 2002 dla Polski to 72,7 na 100 000 zachorowalność i 24,5 na 100 000 umieralność –
róznice wynikają z inne metodyki obliczania danych
Zalecenia Unii Europejskiej,
Badania kobiet bez objawów winny być robione tylko w ramach zorganizowanego
badania przesiewowego. Unia Europejska zaleca się zapraszanie kobiet w wieku 50-69 lat co
dwa trzy lata.
Zalecenia winny być respektowane od 2007 roku. Z jednej strony stoją na stanowisku,
że zorganizowane badanie przesiewowe jest najlepszym rozwiązaniem w związku na
możliwość monitorowania jakości badania przesiewowego na poszczególnych etapach losów
osób badanych, z drugiej strony zostawia poszczególnym krajom dowolność w
rozwiązywania powszechnych problemów takich jak: organizacja, finansowanie, zgłaszalność
edukacja. Zachęca jednak do stałej wymiany doświadczeń. W zaleceniach stwierdza się, że
jeżeli w danym kraju objęte są skryningiem raka piersi kobiety w wieku lata 40-49 należy
przestrzegać następujących zasad:
1.
Kobiety winny być poinformowane o możliwych korzyściach i ujemnych
skutkach badania przesiewowego.
2.
Zorganizowane programy tej grupy wieku powinny być robione w tym celu
aby odwieść społeczeństwo od wykonywania badań w pracowniach bez
odpowiedniej kontroli jakości
3.
Mammografia z dwóch pozycji z niezależną oceną dwóch odczytujących
robiona w odstępach 12-18 miesięcy.
4.
Obligatoryjne powinno być monitorowanie i właściwa ocena.
Podsumowanie
Sytuacja epidemiologiczna Polski pozornie nie jest najgorsza -mamy mniejszą umieralność i
zachorowalność na nowotwory złośliwe piersi jak w krajach Zachodniej Europy aczkolwiek
niższe przeżycia. Działanie badania przesiewowe z reguły wpływa na wydłużenie przeżyć,
przez wykrywanie nowotworów we wcześniejszym okresie, a także nowotworów wolno
rosnących.
Badanie przesiewowe ma charakter wielodyscyplinarny. Ze względów etycznych i zgodnie z
tradycją onkologii humanistycznej, która była niewątpliwie polskim wkładem w rozwój walki
z rakiem wielodyscyplinarny zespół powinien traktować jako cel nadrzędny pomoc badanej
osobie. Ta personalistyczna forma badania przesiewowego winna towarzyszyć całej
procedurze jakiej poddana jest osoba zapraszana na badanie (od formy zaproszenia, poprzez
badania diagnostyczne, badania histopatologiczne oraz leczenie). Bardzo ważnym elementem
jest śledzenie losu każdego chorego, zwłaszcza osób z ujemnym wynikiem.
Program badania przesiewowego jest dokumentem dynamicznym. W określonych odstępach
czasu należy publikować jego zmodyfikowane warianty. W trakcie jego realizacji trzeba
zwracać uwagę na:
1. Umieralność na poziomie populacji (z podziałem na objętą i nieobjętą badaniem
przesiewowym)
2. Liczbę wykrytych nowotworów
3. Problemy etyczne.
4. Metody zapraszania
5. Akceptacja społeczeństwa objętego badaniem przesiewowym
6. Koszt-efekt
7. Efekty działania badania przesiewowego na poziomie psychologicznym i społecznym
Szczególnie ważnym jest stworzenie systemu bazy danych oraz prowadzenie badań
naukowych związanych z różnymi fenomenami dotyczącymi badania przesiewowego.