karta zapisu dziecka-do

Warszawa, dnia…………………………
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
IMIĘ……………………………………………………………………………………………
NAZWISKO……………………………………………………………………………………
KLASA…………………………………………………………………………………………
MIEJSCE I DATA URODZENIA……………………………………………………………
IMIONA I NAZWISKA RODZICÓW (OPIEKUNÓW):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
MIEJSCE ZAMIESZKANIA DZIECKA:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
TELEFONY KONTAKTOWE (PROSIMY O PODANIE TELEFONU STACJONARNEGO
JAK RÓWNIEŻ KOMÓRKOWEGO):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
DZIECKO BĘDZIE ODBIERANE ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ OKOŁO
GODZINY………………………………………………………………………………………
Upoważniam wymienione poniżej osoby do odbierania mojego dziecka ze świetlicy szkolnej
na moją odpowiedzialność.(Proszę o wpisanie imienia, nazwiska osoby upoważnionej)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
W przypadku odbioru dziecka przez inną osobę niż osoby wymienione w karcie,
kierownik świetlicy prosi o pisemne upoważnienie z podaniem numeru dowodu
osobistego odbierającego.
OŚWIADCZENIE
Biorę na siebie pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót do domu, mojego
dziecka……………………………………………………………………ucznia/uczennicy
klasy………………………………….. w roku szkolnym …………………………………...
Syn/córka będzie opuszczał/opuszczała świetlicę około godziny……………........................
podpis rodziców/opiekunów
……………………………………………………….
1
Kryteria przyjęcia do świetlicy:
1. Wypełnienie karty zgłoszenia i oddanie w wyznaczonym terminie. Rekrutacja odbywa
się w pierwszym i drugim tygodniu danego roku szkolnego.
2. Do świetlicy będą przyjmowani uczniowie z klas 0-IV, w tym szczególnie dzieci rodziców
pracujących oraz w trudnej sytuacji rodzinnej (np. z rodzin niepełnych tj. samotna(y)
matka/ojciec, która(y) pracuje zawodowo.)
3. O przyjęciu dziecka do świetlicy rozstrzyga Komisja w skład, której wchodzą: kierownik
świetlicy oraz przedstawiciel Rady Pedagogicznej.
Dzieci nie przyjęte do świetlicy z powodu braku miejsc, zostaną umieszczone na liście
rezerwowej. Rodzice dziecka, które nie zostało przyjęte do świetlicy, mogą zwrócić się
zastępcy dyrektora lub kierownika świetlicy o ponowne rozpatrzenie sprawy. Uczniowie
klas V-VI będą przyjmowani tylko w wyjątkowych okolicznościach w miarę wolnych
miejsc.
PRZYJMUJĘ DO WIADOMOŚCI, ŻE:
1. Świetlica szkolna jest czynna od poniedziałku do piątku w godzinach 7.1517.30. Dzieci należy odbierać w godzinach pracy świetlicy. W sytuacjach
wyjątkowych (spóźnienie) prosimy o kontakt pod numerem tel. 22 842-24-73
wew. 17
2. Ucznia odbierać mogą jedynie rodzice/opiekunowie oraz pełnoletnie osoby
upoważnione pisemnie przez rodziców/opiekunów.
3. Odpowiedzialność nauczyciela — wychowawcy za dziecko rozpoczyna się z chwilą
przybycia ucznia do świetlicy.
4. Nie ma możliwości odbierania dziecka wyłącznie po informacji telefonicznej,
konieczne jest pisemne oświadczenie rodziców.
5. Kierownik oraz wychowawcy świetlicy nie ponoszą odpowiedzialności za przynoszone
przez dzieci pieniądze, zabawki, telefony, PSP itp
6. Pozostałe kwestie funkcjonowania świetlicy szkolnej są ujęte w Regulaminie Świetlicy
znajdującym się na stronie internetowej Szkoły oraz świetlicowej tablicy informacyjnej
na terenie szkoły.
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z Regulaminem Świetlicy SP 115 i zobowiązuje się
do jego przestrzegania.
…………..……………………………………………….
podpis rodziców/opiekunów
2
Warszawa, dnia…………………………
Deklaruję semestralną wpłatę na rzecz świetlicy w wysokości
minimum 50 złotych.
Terminy płatności:
Do 31 października za I semestr.
Do 28 lutego za semestr II.
………………………………………….
podpis rodziców/opiekunów
Szanowni rodzice
Dla sprawnej i efektywnej realizacji zadań świetlicy konieczne jest
zapewnienie jej środków finansowych. Baza ta zależy wyłącznie od Państwa
wpłat i budowana jest z zebranych od Państwa składek.
Ze składek planowany jest zakup:
 zabawek, gier planszowych, pojemników na zabawki itp.
 sprzęt sportowy, piłki, skakanki, gumy do skakania, karimaty itp.
 artykuły papiernicze i plastyczne, bloki kolorowe, nożyczki, kleje,
kredki, farby, papier xero itp.
 wody do picia, kubeczków jednorazowych;
 nagród za udział w konkursach świetlicowych, motywujących do
właściwego zachowania (słodyczy, naklejek, drobnych zabawek) oraz
nagród na koniec roku szkolnego.
3
Z ROZPOCZĘCIEM ROKU SZKOLNEGO PROSIMY O PRZYNIESIENIE
DO ŚWIETLICY WYPRAWEK SKŁADAJĄCYCH SIĘ Z WYMIENIONYCH
PRZYBORÓW PAPIERNICZYCH:
- RYZA BIAŁEGO I KOLOROWEGO PAPIERU XERO,
- BLOK TECHNICZNY A4 bądź A3,
-KREDKI BAMBINO,
-PLASTELINA 2 opakowania,
-OŁÓWKI min. 2 sztuki,
- PAPIER KOLOROWY x2
- NOŻYCZKI min 2 sztuki,
-GUMKI DO ŚCIERANIA min. 2 sztuki,
-TEMPERÓWKI min. 2 sztuki,
-FARBY PLAKATOWE bądź AKWARELOWE,
-KREPINĘ
- W MIARĘ MOŻLIWOŚCI INNE DOWOLNE PRZYBORY
PAPIERNICZE.
DZIĘKUJEMY 
4