Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i

……………………………………
( pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego)
Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny
Imię i Nazwisko………………………………………………………………….
PESEL albo numer dowodu tożsamości…………………………………………
Adres zamieszkania* ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Nr telefonu ……………….........
Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji **
dysfunkcja narządu ruchu
osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim
dysfunkcja narządu wzroku
choroba psychiczna
schorzenie układu krążenia
dysfunkcja narządu słuchu
upośledzenie umysłowe
padaczka
inne (jakie?)……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Konieczność pobytu opiekuna na turnusie
NIE
TAK – uzasadnienie………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Uwagi:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
* W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu
** Właściwe zaznaczyć
………………………………..
(data)
…………………………………
(pieczątka i podpis lekarza)
Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej
lub gabinetu lekarskiego
Informacja o stanie zdrowia
Imię i Nazwisko...................................................................................................................
PESEL albo numer dokumentu tożsamości.........................................................................
ADRES..................................................................................................................................
(Miejsce pobytu*) ..................................................................................................................
Rozpoznanie choroby zasadniczej..........................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Choroby współistniejące, przebyte operacje...........................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Uczulenia................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Przyjmowane leki (nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Przebyte choroby zakaźne – dotyczy osób do 16 roku życia
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne (daty) – dotyczy osób do 16 roku życia
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
...............................
(data)
______________________________________
* Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej.
..............................................
pieczątka i podpis lekarza
Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie
rehabilitacyjnym
(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun
prawny)
Imię i Nazwisko……………………………………………………………………………………….
PESEL albo numer dokumentu tożsamości…………………………………………………………….
Adres zamieszkania * ………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………...
Data urodzenia……………………………………………………………………………………………
Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym……………………………………………
POSIADANE ORZECZENIE **
a) o stopniu niepełnosprawności
znacznym
umiarkowanym lekkim
b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów
c)
o całkowitej
I
II
III
o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym
o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia
Korzystałem(am) z dofinansowani do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków
PFRON **
TAK (podać rok)……………
NIE
Jestem zatrudniony(a) w zakładzie pracy chronionej **
TAK
NIE
Imię i nazwisko opiekuna……………………………………………………………………………
(wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna )
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o
świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie
domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku,
wynosił………………………. zł
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi……………..
Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 § 1,2 i 3 ustawy z dnia 6.06.1997 r.- Kodeks karny(Dz.U.Nr
88, poz.553 ze zm.) oświadczam, ze dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem
faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawa z dnia 29.08.1997r. o ochronie
danych osobowych ( Dz. U.z 2002 r.Nr 101, poz.926 i Nr 153, poz.1271ze zm)
Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie
zdrowia. ***
……………………………………..
(data)
…………………………………………..
(czytelny podpis wnioskodawcy
Opiekuna prawnego, Pełnomocnika,
Przedstawiciela ustawowego)
* w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu
** właściwe zaznaczyć
*** dotyczy turnusu rehabilitacyjnego którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne
===========================================================================
Wypełnia PCPR
……………………………………
(data wpływu do PCPR)
………………………………………….
(Pieczęć PCPR i podpis pracownika)
OŚWIADCZENIE (wypełnia opiekun)
Dane opiekuna:
Nazwisko Imię…..…………………………………………………………
Adres……………………………………………………………………….
PESEL………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej
z art. 233 § 1,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 – Kodeks Karny
(Dz.U. Nr 88, poz.553 ze zm.) ‫ ٭‬oświadczam, że :
- Nie będę pełnił funkcji członka kadry na turnusie – (§ 4 pkt2 lit a –
Rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i polityki Społecznej z dnia
15.11.2007 r., w sprawie turnusów rehabilitacyjnych Dz.U.Nr 230 poz.
1694 z późn.zm.),
- Nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby –
(§ 4 pkt 2 lit. b – w/w rozporządzenia),
- ukończyłem 18 lat albo ukończyłem 16 lat i wspólnie zamieszkuję z
osobą niepełnosprawną – ( § 4 pkt 2 lit.c,d w/w rozporządzenia).
……………………………..
(podpis opiekuna)
OŚWIADCZENIE (wypełnia wnioskodawca)
Ja niżej podpisany uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art. 233 §
1,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 – Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz.553
ze zm.) ‫ ٭‬oświadczam, że:
- mam zaległości lub zobowiązania wobec Państwowego Funduszu
Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
TAK/NIE ‫٭‬
- byłem/am w ciągu trzech ostatnich lat przed złożeniem wniosku stroną
umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn
leżących po mojej stronie
TAK/NIE ‫٭‬
niepotrzebne skreślić ‫٭‬
………………………………
( podpis wnioskodawcy, opiekuna
prawnego, pełnomocnika,
przedstawiciela ustawowego)
Dokumenty niezbędne do wniosku o turnus rehabilitacyjny:
1.Kopia ważnego orzeczenia o niepełnosprawności Wnioskodawcy , bądź
kopia orzeczenia o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w
gospodarstwie rolnym wydanego przed dniem 1.01.1998r. (oryginał do
wglądu).
2.Zaświadczenie o dochodach ( wszelkie dochody podlegające opodatkowaniu
i dochody nie podlegające opodatkowaniu) Wnioskodawcy i osób
zamieszkałych wspólnie z Wnioskodawcą -dochód netto za kwartał
poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (zaświadczenie z zakładu pracy,
odcinki emerytury, renty bądź decyzje z ZUS o wysokości tych świadczeń) –
( tylko do wglądu).
3. Kopie decyzji świadczeń pobieranych z MOPS, GOPS, alimenty
otrzymywane, alimenty z funduszu alimentacyjnego, stypendia – (tylko do
wglądu).
4. Zaświadczenie z Urzędu Gminy lub Miasta o posiadaniu gospodarstwa
rolnego i wysokości dochodu z niego – (tylko do wglądu).
5.Dokumenty potwierdzające pobieranie z Agencji Restrukturyzacji i
Modernizacji Rolnictwa dopłat Unijnych do posiadanego gospodarstwa
rolnego – (tylko do wglądu).
6. Postanowienie Sądowe dla wnioskodawców częściowo lub całkowicie
ubezwłasnowolnionych.
Jeżeli wnioskodawca nie może osobiście podpisać wniosku w siedzibie PCPR
to podpis składa jego opiekun prawny w oparciu o Pełnomocnictwo udzielone
przez wnioskodawcę i poświadczone przez uprawnione organy.
W przypadku osoby małoletniej podpis na wniosku składa jej przedstawiciel
ustawowy.