Grodzisk Mazowiecki, dnia ................................... WNIOSEK O
Transkrypt
Grodzisk Mazowiecki, dnia ................................... WNIOSEK O
Grodzisk Mazowiecki, dnia ................................... WK. Dane wnioskodawcy: ………………………………………………… Starostwo Powiatu Grodziskiego Wydział Komunikacji ul. Daleka 11a 05-825 Grodzisk Mazowiecki (Nazwisko i imię lub nazwa firmy) ………………………………………………….. ………………………………………………….. (Adres) WNIOSEK O ZATWIERDZENIE PROJEKTU ORGANIZACJI RUCHU 1. Proszę o zatwierdzenie projektu czasowej/stałej* organizacji ruchu na ulicy: …………………………………………………… w ……………………………………………. (miejscowość) (nazwa ulicy lub nr drogi) 2. Termin wprowadzenia organizacji ruchu: ……………………… 3. Termin przywrócenia stanu pierwotnego:……………………... 4. Do wniosku dołączam: I. co najmniej 2 egzemplarze projektu organizacji ruchu, zawierające: plan orientacyjny w skali od 1:10.000 do 1:25.000 z zaznaczeniem drogi której dotyczy projekt, plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1.000 z zaznaczeniem istniejącej i projektowanej organizacji ruchu, opis techniczny zawierający charakterystykę drogi i warunków ruchu, uzasadnienie wprowadzenia lub zmiany organizacji ruchu, II. opinię zarządu drogi, III. opinię Komendanta Powiatowego Policji w Grodzisku Mazowieckim (dotyczy dróg powiatowych) IV. pełnomocnictwo** OPIS TECHNICZNY Nazwa drogi: …………………….………kategoria:………………………….numer drogi………… (ulica) Charakter drogi: (gminna/ powiatowa) główny ciąg komunikacyjny o średnim natężeniu ruchu z komunikacją zbiorową o małym natężeniu ruchu (ruch lokalny) osiedlowa Nawierzchnia jezdni: asfalt kostka brukowa, trylinka gruntowa Strona 1 z 2 Chodnik: dwustronny jednostronny brak Pobocze: utwardzone gruntowe trawnik brak Parametry pasa drogowego: − szerokość jezdni ……………………………………… − szerokość chodnika ………………………………… Uzasadnienie wprowadzenia zmiany oznakowania: …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………….. (podpis wnioskodawcy) *niepotrzebne skreślić **dotyczy osoby realizującej zamówienie zarządu drogi, organu zarządzającego ruchem lub inwestora ***niepotrzebne skreślić _________________________________________________________________________________________ Dnia ………………… kwituję odbiór ……. egzemplarzy zatwierdzonych projektów czasowej/stałej*** organizacji ruchu. …………………………………….. (podpis) Strona 2 z 2