Grodzisk Mazowiecki, dnia ................................... WNIOSEK O

Grodzisk Mazowiecki, dnia ...................................
WK.
Dane wnioskodawcy:
…………………………………………………
Starostwo Powiatu Grodziskiego
Wydział Komunikacji
ul. Daleka 11a
05-825 Grodzisk Mazowiecki
(Nazwisko i imię lub nazwa firmy)
…………………………………………………..
…………………………………………………..
(Adres)
WNIOSEK
O ZATWIERDZENIE PROJEKTU ORGANIZACJI RUCHU
1. Proszę o zatwierdzenie projektu czasowej/stałej* organizacji ruchu na ulicy:
…………………………………………………… w …………………………………………….
(miejscowość)
(nazwa ulicy lub nr drogi)
2. Termin wprowadzenia organizacji ruchu: ………………………
3. Termin przywrócenia stanu pierwotnego:……………………...
4. Do wniosku dołączam:
I.
co najmniej 2 egzemplarze projektu organizacji ruchu, zawierające:
 plan orientacyjny w skali od 1:10.000 do 1:25.000 z zaznaczeniem drogi której dotyczy projekt,
 plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1.000 z zaznaczeniem istniejącej i projektowanej organizacji
ruchu,
 opis techniczny zawierający charakterystykę drogi i warunków ruchu,
 uzasadnienie wprowadzenia lub zmiany organizacji ruchu,
II.
opinię zarządu drogi,
III.
opinię Komendanta Powiatowego Policji w Grodzisku Mazowieckim (dotyczy dróg powiatowych)
IV.
pełnomocnictwo**
OPIS TECHNICZNY
Nazwa drogi: …………………….………kategoria:………………………….numer drogi…………
(ulica)
Charakter drogi:
(gminna/ powiatowa)
główny ciąg komunikacyjny
o średnim natężeniu ruchu z komunikacją zbiorową
o małym natężeniu ruchu (ruch lokalny)
osiedlowa
Nawierzchnia jezdni:
asfalt
kostka brukowa, trylinka
gruntowa
Strona 1 z 2
Chodnik:
dwustronny
jednostronny
brak
Pobocze:
utwardzone
gruntowe
trawnik
brak
Parametry pasa drogowego:
− szerokość jezdni ………………………………………
− szerokość chodnika …………………………………
Uzasadnienie wprowadzenia zmiany oznakowania:
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………..
(podpis wnioskodawcy)
*niepotrzebne skreślić
**dotyczy osoby realizującej zamówienie zarządu drogi, organu zarządzającego ruchem lub inwestora
***niepotrzebne skreślić
_________________________________________________________________________________________
Dnia ………………… kwituję odbiór ……. egzemplarzy zatwierdzonych projektów czasowej/stałej***
organizacji ruchu.
……………………………………..
(podpis)
Strona 2 z 2