Pobierz opis w formacie PDF

LECZENIE
OPERACYJNE
METODĄ
SELEKTYWNEGO
PRZECIĘCIA KORZENI CZUCIOWYCH
Zabieg selektywnego przecięcia korzeni czuciowych jest bezpieczną i efektywną
metodą zmniejszania spastyczności trwale i bez większych negatywnych skutków
ubocznych [9,11]. Opisana poniżej procedura jest przeprowadzana w USA w szpitalu
Children’s Hospital w Saint Louis przez światowej rangi specjalistę dr T.S. Park.
Ze wszystkich zabiegów chirurgicznych, jakim są poddawani pacjenci
z mózgowym porażeniem, zabieg selektywnego przecięcia korzeni czuciowych
(w skrócie SDR – Selective Dorsal Rhizotomy) przeszedł gruntowniejsze badania
naukowe niż jakikolwiek inny zabieg włączając operacje ortopedyczne. Zgromadzone
materiały i doświadczenie zespołu wykonującego operację w szpitalu St. Louis
Children’s Hospital wskazują, że operacja selektywnego przecięcia korzeni czuciowych
jest bardzo dobrą opcją dla wybranych pacjentów ze spastyczną postacią mózgowego
porażenia dziecięcego. Zalecane jest rozważenie operacji selektywnego przecięcia
korzeni czuciowych w celu redukcji spastyczności zanim zostanie podjęta decyzja
o operacji ortopedycznej [9,11].
Kwalifikacja pacjentów.
Nie wszystkie dzieci, u których zdiagnozowano mózgowe porażenie dziecięce są
kandydatami do operacji SDR. Podstawowe kryteria są następujące [11]:
- wiek minimum 2 lata,
- zdiagnozowana spastyczna diplegia, quadriplegia lub hemiplegia,
- możliwość samodzielnego poruszania się, na przykład: pełzanie, raczkowanie,
chodzenie ze sprzętem lub bez,
- przedwczesny poród (w przypadku porodu w terminie dziecko musi mieć
typowe objawy diplegii),
- brak poważnego uszkodzenia jąder podstawnych mózgu widocznego w obrazie
rezonansu magnetycznego,
- potencjał do poprawy funkcjonowania po wykonaniu operacji.
Zarys procedury
Operacja SDR polega na przecięciu kilku z włókien nerwów czuciowych, które
wychodzą z mięśni i kończą się w rdzeniu kręgowym [7,9,11].
mózg
mózg
chirurgicznie zmniejszona
informacja z włókien
czuciowych
elastyczność
sztywność
rdzeń
kręgowy
korzenie grzbietowe
czuciowe
rdzeń
kręgowy
ruch
czucie
Przed operacją
korzenie brzuszne
ruchowe
mięsień
mięsień
Po operacji
Rys. 5. Schemat procedury selektywnego przecięcia korzeni czuciowych [11].
Z rdzenia kręgowego wychodzą dwie grupy korzeni nerwowych. Korzenie
brzuszne przesyłają informację z rdzenia do mięśnia, korzenie grzbietowe przesyłają
informację z mięśnia do rdzenia kręgowego.
W czasie operacji neurochirurg dzieli każdy z korzeni grzbietowych na 3 do 5
nici korzeniowych i pobudza każdą stymulacją elektryczną. Za pomocą badania
elektromiografią (EMG) jest sprawdzana odpowiedź z mięśni kończyn dolnych. Na tej
podstawie zespół chirurgiczny identyfikuje nici korzeniowe odpowiedzialne za
spastyczność. Nieprawidłowe nici są wybiórczo przecinane, podczas gdy te prawidłowe
2
pozostają nienaruszone. To zmniejsza przesyłanie impulsów z mięśnia, powodując
bardziej prawidłowe działanie komórek nerwowych w rdzeniu kręgowym, co
w rezultacie zmniejsza spastyczność [7,9,11].
Rys. 6. Schemat badania EMG podczas operacji [11].
Sposób przeprowadzania operacji
SDR zaczyna się nacinając 2,5 cm do 5 cm (1 do 2 cali) wzdłuż
środka dolnej części pleców tuż nad talią. Wyrostki kolczyste są usuwane i odsłaniane
są rdzeń kręgowy i nerwy rdzeniowe. Ultrasonografia i zdjęcie rentgenowskie lokalizują
naturalne rozdzielenie pomiędzy nerwami czuciowymi i ruchowymi. Specjalna
podkładka jest umieszczana aby rozdzielić nerwy ruchowe i czuciowe. Korzenie
czuciowe, które są sprawdzane i przecinane są umieszczone nad podkładką, a nerwy
ruchowe są pod podkładką w bezpiecznej odległości od miejsca operacji [9,11,12].
3
Rys. 7. Odsłonięcie i oddzielenie nerwów [11].
Po odsłonięciu nerwów czuciowych, każdy korzeń czuciowy jest dzielony na 3
do 5 nici korzeniowych. Każda nić jest testowana elektromiografią, która rejestruje
elektryczne impulsy w mięśniach. Nici korzeniowe są klasyfikowane od 1 do 4 , gdzie 1
oznacza łagodną spastyczność a 4 mocną spastyczność. Te najbardziej nieprawidłowe
są przecinane. Ta procedura jest powtarzana między nerwami L2 i S2. Połowa włókien
korzeni nerwowych w odcinku L1 jest ucinana bez elektromiografii testującej [9,12].
Po zakończeniu testowania i przeprowadzeniu cięcia, opona twarda jest zamykana
i nerwy czuciowe są bezpośrednio polewane fentanylem. Zszywane są pozostałe tkanki
i skóra jest zamykana klejem. Nie ma żadnych szwów, które trzeba by jeszcze usuwać
po operacji.
Operacja zajmuje około 4 godziny. Pacjent jest przewożony do pokoju
pooperacyjnego na około 1 do 2 godzin zanim zostanie przewieziony na oddział
intensywnej opieki medycznej.
W przypadku operowania pacjentów z hemiplegią wykonywana jest ta sama
procedura, z tą różnicą, że przecięcie korzeni czuciowych następuje tylko po stronie
uszkodzonej [11].
4
Rys. 8. Rysunek schematyczny pokazujący kroki wykonania operacji selektywnego
przecięcia korzeni czuciowych (identyfikacja i oddzielenie na poziomie L1-S2 korzeni
brzusznych i grzbietowych, dzielenie korzeni i przygotowanie nici korzeniowych,
wykonanie testu elektromiografią, przecięcie nieprawidłowych nici) [9].
Korzyści wynikające z przeprowadzania operacji na mniejszej ilości kręgów
Obecnie na świecie są stosowane różne techniki wykonywania operacji
selektywnego przecięcia korzeni czuciowych. Z reguły chirurdzy wykonują
laminektomię (wycięcie łuków kręgowych) na 5 do 7 kręgach. Jednakże w celu
zapobiegania komplikacjom jakie mogą powstać po usunięciu tylu kości z kręgosłupa
oraz mając na względzie możliwość przeprowadzenia operacji u dzieci i dorosłych ze
słabą siłą mięśni tułowia – zaczęto przeprowadzać operacje podczas których wykonuje
5
się laminektomię tylko 1 lub 2 kręgów. Korzyści wynikające z przeprowadzenia
operacji na mniejszej ilości kręgów są następujące [9,11,13]:
1. Zredukowane jest ryzyko deformacji kręgosłupa w późniejszych latach.
2. Pooperacyjna słabość jest mniejsza.
3. Zmniejszona jest spastyczność zginaczy bioder przez przecięcie korzeni
czuciowych odcinka L1.
4. Krótszy i mniej intensywny ból pleców.
5. Szybka terapia pooperacyjna.
Możliwe komplikacje
SDR to długa i skomplikowana procedura neurochirurgiczna. Tak jak inne
operacje neurochirurgiczne niesie ze sobą ryzyko. Porażenie nóg i pęcherza oraz
impotencja to najpoważniejsze komplikacje. Istnieje również ryzyko zakażenia rany
i wystąpienia zapalenia opon mózgowych (jeśli dojdzie do tego typu komplikacji są one
kontrolowane przez podanie antybiotyków). Istnieje również zagrożenie wycieku płynu
mózgowo – rdzeniowego przez ranę.
Nieprawidłowa wrażliwość skóry na stopach jest stosunkowo częsta po SDR
ale zazwyczaj utrzymuje się do około 6 tygodni po operacji.
Mogą się pojawić przejściowe problemy w oddawaniu moczu co zazwyczaj
mija po kilku tygodniach. Były odnotowane przypadki infekcji układu moczowego
i zapalenia płuc po operacji.
Wśród 1700 pacjentów operowanych w St Louis 1 dorosły pacjent miał
wyciek płynu mózgowo – rdzeniowego, który wymagał interwencji chirurgicznej.
U kilkoro dzieci zaobserwowano zbieranie się płynu mózgowo – rdzeniowego pod
skórą lecz w tych przypadkach żadna operacja nie była potrzebna. Jeden pacjent
wymagał operacji spojenia kręgosłupa z powodu tylnego skrzywienia kręgosłupa.
U żadnego pacjenta od roku 1987 nie zanotowano długoterminowych komplikacji
[9,11,13].
6