Wzór formularza zapisu

Raiffeisen Bank Polska S.A.
- Dom Maklerski
ul. Piękna 20
00-549 Warszawa
miejscowość i data
FORMULARZ ZAPISU NR xxx / RCB07 / 04 / 2016
NA CERTYFIKATY GWARANTOWANE ''GWIAZDY DYWIDEND V'' EMITOWANE PRZEZ RAIFFEISEN CENTROBANK AG
Niniejszy formularz stanowi zapis na Certyfikaty Gwarantowane ''Gwiazdy Dywidend V'' z gwarancją kapitału w wysokości 105%, o cenie emisyjnej równej 1
000,00 PLN każdy, których Emitentem jest Raiffeisen Centrobank AG z siedzibą w Wiedniu ("Certyfikaty"), oferowane w ramach oferty publicznej ("Oferta
Publiczna"). Emisja Certyfikatów prowadzona jest na podstawie Prospektu Podstawowego zatwierdzonego przez Austrian Financial Market Authority w dniu
12 maja 2015 r., notyfikowanego przez Komisję Nadzoru Finansowego w Warszawie oraz Warunków Końcowych nr 9986 z dnia 1 kwietnia 2016 r. dla
Certyfikatów o numerze ISIN: AT0000A1KTJ8
Inwestor
Imię (imiona) / nazwa (firma) inwestora
Nazwisko / forma organizacyjna
Status dewizowy
Adres
Ulica i nr domu (i nr mieszkania)
Miasto
Kod Pocztowy
Kraj
Adres do korespondencji
Ulica i nr domu (i nr mieszkania)
Miasto
Kod Pocztowy
Kraj
Rodzaj nr identyfikacyjnego
Nr identyfikacyjny
Rodzaj dokumentu tożsamości
Nr dokumentu tożsamości
Osoba dokonująca zapisu w imieniu Inwestora w charakterze Pełnomocnika
Imię / imiona
Nazwisko
Status dewizowy
Adres
Ulica i nr domu (i nr mieszkania)
Miasto
Kod Pocztowy
Kraj
Rodzaj nr identyfikacyjnego
Nr identyfikacyjny
Rodzaj dokumentu tożsamości
Nr dokumentu tożsamości
Oferowane Certyfikaty
Liczba Certyfikatów, na którą składany jest zapis
Cena emisyjna
1 000 zł
Kwota wpłaty (uwzględnia opłatę subskrypcyjną)
(w tym opłata subskrypcyjna)
Wartość Gwarantowana w terminie
wykupu Certyfikatów
Termin wykupu
04-05-2021 r.
Wskazanie rachunku do zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części
Nr rachunku:
Prowadzony przez:
Uwaga: w przypadku podania niepełnego lub niewłaściwego numeru rachunku Emitent, Raiffeisen Bank Polska S.A. - Dom Maklerski lub osoby działające w
ich imieniu nie ponoszą odpowiedzialności za nieterminowy zwrot wpłaconej kwoty. Zwrot wpłaconej kwoty następuje bez jakichkolwiek odsetek i
odszkodowań.
Niedokonanie wpłaty lub dokonanie niepełnej wpłaty najpóźniej w dniu złożenia zapisu do końca dnia skutkuje nieważnością złożonego zapisu. Kwota
dokonanej wpłaty powinna być równa iloczynowi liczby Certyfikatów, na które dokonano zapisu oraz ceny emisyjnej jednego Certyfikatu powiększonej o
opłatę subskrypcyjną. W przypadku złożenia więcej niż jednego zapisu przez danego Inwestora każdy zapis i każda wpłata jest traktowana oddzielnie. W
szczególności jedna wpłata nie może stanowić pokrycia więcej niż jednego zapisu. W przypadku zaistnienia wątpliwości co do ustalenia zapisu, na opłacenie
którego dokonano wpłaty, wpłata zostanie przyporządkowana do zapisu o najwyższej wartości, nieprzekraczającej kwoty wpłaty.
W przypadku niedojścia emisji do skutku, redukcji zapisu bądź nieprzydzielenia Inwestorowi Certyfikatów w wyniku nieważności złożonego zapisu zwrot
wpłaconej kwoty lub jej części nastąpi w ciągu 14 dni na rachunek wskazany przez Inwestora w niniejszym formularzu zapisu.
Oświadczenie Inwestora:
Inwestor oświadcza, iż
Zapoznał się z treścią Prospektu Podstawowego wraz z Warunkami Końcowymi zamieszczonymi na stronie internetowej Emitenta i Komunikatem Domu
Maklerskiego Raiffeisen Bank Polska S.A. oraz akceptuję warunki Oferty Publicznej.
Zobowiązuje się do zapewnienia środków pieniężnych z tytułu zapisu na Certyfikaty na rachunku bankowym Raiffeisen Bank Polska S.A. - Dom Maklerski o
numerze: 68 1750 1497 0000 0000 2168 1757 najpóźniej w dniu złożenia zapisu do końca dnia, zgodnie z warunkami określonymi w Komunikacie Domu
Maklerskiego Raiffeisen Bank Polska S.A.
Wyraża zgodę na przydzielenie mniejszej liczby Certyfikatów niż liczba wskazana w niniejszym Zapisie lub na nieprzydzielenie ich wcale.
Został poinformowany, że administratorem danych osobowych jest Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pięknej 20, 00-549 Warszawa.
Upoważnia i wyraża zgodę na przetwarzanie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. i Emitenta danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
Oferty Publicznej, przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania oraz oświadcza, że dane na
formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie ( dotyczy Inwestorów będących osobą fizyczną oraz osób fizycznych reprezentujących Inwestora).
Wyraża zgodę na przekazywanie danych i informacji stanowiących tajemnicę zawodową oraz informacji związanych z dokonanym zapisem na Certyfikaty, w
tym danych osobowych, Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz upoważnia ten podmiot do otrzymania i
przetwarzania tych danych i informacji.
Oświadcza, że nie jest rezydentem w Stanach Zjednoczonych Ameryki, ani w żadnym innym państwie, w którym dostęp do informacji o Ofercie Publicznej
stanowiłby naruszenie obowiązujących przepisów bądź jest ograniczony na podstawie Prospektu Podstawowego lub Warunków Końcowych oraz, że nie
znajduję się na terytorium żadnego z ww. państw.
Wyraża zgodę na przekazywanie do Raiffeisen Bank Polska S.A. uzyskanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. – Dom Maklerski danych stanowiących
tajemnicę zawodową, w tym dotyczących złożonego zapisu, w celu prawidłowego świadczenia usługi oraz realizacji obowiązków wynikających z ustawy o
przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Powyższa zgoda dotyczy również danych uzyskanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. i
przekazywanych Raiffeisen Bank Polska S.A. – Dom Maklerski.
Oświadcza, że złożenie niniejszego Zapisu nie będzie sprzeczne z postanowieniami dokumentów założycielskich lub umowy, której jestem stroną lub może
podlegać ani nie narusza i nie stoi w sprzeczności z żadnymi przepisami prawa, decyzjami administracyjnymi lub orzeczeniami sądów lub organów władzy
państwowej jego dotyczących lub jakiejkolwiek części jego majątku;
Dyspozycja deponowania Certyfikatów
Inwestor wskazuje poniższy rachunek papierów wartościowych do zdeponowania przydzielonych Certyfikatów i składa dyspozycję deponowania
Certyfikatów na poniższym rachunku:
Nr rachunku papierów wartościowych
Nazwa domu/ biura maklerskiego
Inwestor potwierdza poprawność danych zawartych w dyspozycji deponowania i zobowiązuje się do poinformowania na piśmie firmy inwestycyjnej, w której
dokonałem zapisu, o wszelkich zmianach dotyczących rachunku papierów wartościowych Inwestora oraz stwierdza nieodwołalność niniejszej dyspozycji.
Uwaga: W przypadku gdy dane przekazane przez Inwestora / Pełnomocnika/ osoby reprezentujące Inwestora w dyspozycji deponowania będą niekompletne
lub nieprawidłowe, Inwestor musi się liczyć z zapisaniem Certyfikatów na rachunku papierów wartościowych w terminie późniejszym, po uzupełnieniu lub
skorygowaniu danych przez Inwestora.
Wszystkie terminy pisane z wielkiej litery mają znaczenie nadane im w Prospekcie Podstawowym i Warunkach Końcowych, chyba, że wskazano inaczej.
Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba składająca zapis.
Formularz zapisu został sporządzony w trzech egzemplarzach, z czego dwa dla Domu Maklerskiego Raiffeisen Bank Polska S.A. i jeden dla Klienta.
(podpis Inwestora/ osób reprezentujących Inwestora/ Pełnomocnika)
Adres podmiotu upoważnionego do przyjmowania zapisów i wpłat na oferowane Certyfikaty:
Raiffeisen Bank Polska S.A. - Dom Maklerski, ul. Piękna 20, 00-549 Warszawa
(pieczęć i podpis osoby przyjmującej zapis)