Oświadczenie sprawcy zalania - Likwidacja szkód

Oświadczenie sprawcy zalania
Ja,..............................................................................., zam. .........................................................
imię i nazwisko
kod pocztowy, miejscowość, ulica
............................, legitymujący się dowodem toŜsamości .........................................................
nazwa dokumentu
nr ....................... oświadczam, iŜ szkoda z dnia ......................................, powstała w wyniku
..................................................................................................................................................... .
Informuję iŜ posiadam/nie posiadam* ubezpieczenie z tyt. odpowiedzialności cywilnej osób
fizycznych w Ŝyciu prywatnym w ......................................................................................................
..........................................................................................................................................................
nazwa zakładu ubezpieczeń, seria i nr polisy
......................................
Miejscowość, data
* niepotrzebne skreślić
CP-TUW/SZ/ 95 /05
..........................................
podpis sprawcy
CP-TUW/SZ/ 95 /05