Rozliczenie kosztów dojazdu

..............................................
............................ dnia..............................
imi i nazwisko
..............................................
..............................................
adres zamieszkania
Powiatowy Urz d Pracy
w Malborku
ROZLICZENIE
faktycznie poniesionych kosztów dojazdu do pracy, miejsca sta u*
w miesi cu ................................
W miesi cu ..................... 200......r. z tytułu dojazdu do miejsca pracy, odbywania u pracodawcy sta u*
powrotu do miejsca
powy sza
wynika
powrotu
zamieszkania
z
przejazdu
poniosłem(am)
w
..............................................
koszty
rozliczonym
do
w
miesi cu
miejsca
i
wysoko ci .................... zł. Kwota
z
miejsca
pracy,
zamieszkania
odbywania
u
i
pracodawcy
sta u .............................................
(miejscowo )
najta szym, dogodnym rodkiem transportu, obsługiwanym
(miejscowo )
przez przewo nika wykonuj cego usługi
w zakresie komunikacji publicznej, to jest: .................................................................................................. .
(nazwa przewo nika)
Koszt dojazdu wynosił .............. zł
Jednocze nie o wiadczam, e:*
•
za rozliczony miesi c uzyskałem(am) wynagrodzenie w wysoko ci ............................zł
•
nadal pozostaj w zatrudnieniu (odbywam sta )
•
nie wypowiedziałem(am) umowy o prac
Nale n
•
mi kwot zwrotu kosztów:*
prosz przekaza na moje konto nr ...............................................................................................................
w ..........................................................................................................................................................................
•
odbior osobi cie w kasie Banku Spółdzielczego w Malborku.
...............................................
(podpis)
Zał czniki:
•
Za wiadczenie wystawione przez pracodawc o osi gni tym dochodzie brutto (co miesi c).
•
Miesi czny bilet dotycz cy miesi ca za który dokonywane jest rozliczenie.
*) Niepotrzebne skre li