Deklaracja klubowa BKK KOKORO 2016-2017

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA 2016/2017
Bytomski Klub Karate KOKORO
Rok założenia 2010
Sensei Grzegorz Kowalski - 3 dan
Oyama Perfect Karate
SIEDZIBA : 41 - 936 Bytom , ul. Stolarzowicka 201 ; Telefon: 0664 - 748 - 766
Konto: Citibank Handlowy – O/Zabrze nr 03 1030 0019 0109 8518 0530 4516 ; NIP: 648-253-63-91; REGON: 241870763
.................................................................................................................................................................................
(nazwisko)
(imię)
(dzień , miesiąc i rok urodzenia)
...................................................................................................................................................................…………….
(adres zamieszkania z kodem pocztowym)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(numer telefonu kontaktowego)
(e – mail )
1. Proszę o przyjęcie mnie do Bytomskiego Klubu Karate KOKORO.
2. Zobowiązuję się do opłacania miesięcznych składek członkowskich w wysokości ustalonej przez Zarząd BKK
KOKORO na dany rok szkoleniowy do 10-go dnia każdego m-ca za miesiąc z góry oraz do przestrzegania
postanowień Regulaminów BKK KOKORO.
3. Oświadczam, iż posiadam aktualne i odpowiednie zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do
uczestnictwa w zajęciach Oyama Karate dopuszczające mnie do treningów na cały sezon 2016/2017 (wrzesień –
sierpień).
4. Przeczytałem(am) i zrozumiałem(am): regulamin uczestnictwa w zajęciach BKK KOKORO oraz regulaminy:
sportowy i uczestnictwa w treningach dostępny w klubie. Zobowiązuje się do przestrzegania regulaminów
i zarządzeń władz BKK KOKORO. Warunki uczestnictwa w zajęciach klubu są mi znane i przyjmuję je, co
potwierdzam własnoręcznym podpisem.
5. W oparciu o ustawę o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. (Dz.U. Nr 133 , poz.883) wyrażam
zgodę na gromadzenie , przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych wyłącznie do celów
związanych z uczestnictwem w w/w klubie. Wyrażam także zgodę na publikację zdjęć i filmów z treningów
i imprez klubowych na stronie klubowej oraz w serwisach facebook i youtube.
Data: …………………….……... r.
…...............................................
(podpis uczestnika zajęć)
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach karate i członkostwo w wyżej wymienionym
klubie. Potwierdzam powyższe dane i akceptuję w/w warunki. W oparciu o ustawę o ochronie danych
osobowych z dnia 29.08.1997r.(Dz.U.Nr 133,poz..883) wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i
wykorzystanie w/w danych osobowych wyłącznie do celów związanych z uczestnictwem w w/w klubie.
...…..............................................................................................................
(podpis rodzica lub opiekuna prawnego w przypadku niepełnoletniego)
Instruktor:
Zarząd BKK KOKORO
(przyjmujący deklarację)
………………………………….
…………………..…………
(podpis)
(podpis i pieczątka)
KONTAKT telefoniczny i mailowy – prosimy podać czytelnie numer telefonu/ów oraz e-mail:
……….……………………………………….…….
….………………………………..……………..
(Numer/y telefonu/ów)
(adres mailowy)
Najlepiej komórkowy
OŚWIADCZENIE dla osób pełnoletnich:
Data: …….……….….…..… r.
Ja (nazwisko) ..………………….… (imię) …………………… ,niżej podpisany, urodzony ……….………………….
w ………………………… zamieszkały w (miejscowość) ……..…….…………….. ,(kod pocztowy) ……………………...,
(ulica, nr domu/mieszkania) …………………………………………………………………………………….,
Oświadczam , iż jestem zdrowy(a) i zdolny(a) do udziału w zajęciach oraz posiadam aktualne i odpowiednie
zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach Oyama Karate dopuszczające
mnie do treningów na cały sezon 2016/2017 (wrzesień – sierpień), które okazałem/am instruktorowi. Biorę na
siebie pełną odpowiedzialność prawną za mój stan zdrowia - co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, iż zapoznałem/łam się i akceptuję regulaminy BKK KOKORO.
……………………………………………………………
(Seria i numer dowodu osobistego)
…………………………….……
(Czytelny podpis)
ZGODA RODZICÓW (OPIEKUNÓW ) w przypadku dzieci i osób niepełnoletnich:
Wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki w zajęciach Bytomskiego Klubu Karate KOKORO.
Jednocześnie oświadczam, iż syn/córka nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w treningach Oyama
Karate oraz posiada aktualne i odpowiednie zaświadczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do uczestnictwa
w zajęciach Oyama Karate dopuszczające moje dziecko do treningów na cały sezon 2016/2017 (wrzesień –
sierpień), które okazałem/am instruktorowi. Biorę na siebie pełną odpowiedzialność prawną za stan zdrowia
mojego dziecka co potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, iż zapoznałem (łam) się i akceptuję regulamin BKK KOKORO.
Data: .....................….. r.
Seria i nr dowodu osobistego: .............................………..
Podpis rodzica (opiekuna): ....................................................