Ogólne warunki ubezpieczenia

Komentarze

Transkrypt

Ogólne warunki ubezpieczenia
Informacje, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy o działalności ubezpieczeniowej i
reasekuracyjnej:
Rodzaj informacji
Numer jednostki redakcyjnej wzorca
umowy
Przesłanki wypłaty odszkodowania i
innych świadczeń:
§ 12, § 16, § 17
Ograniczenia oraz wyłączenia
odpowiedzialności zakładu
ubezpieczeń uprawniające do odmowy
wypłaty odszkodowania i innych
świadczeń lub ich obniżenia:
§ 2 ust. 1-2, § 4 ust. 3, § 7, § 8 ust. 2, § 8
ust. 5, §9 ust. 3, § 11, § 13, § 16 ust. 1, §
17 ust. 7
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
Aneks do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia HIV/WZW w
wyniku wypadku z dnia 12.08.2016
W Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia wprowadza się następujące zmiany:
Dodaje się postanowienia w brzmieniu:
1)
Jeśli umowa ubezpieczenia została zawarta na okres dłuższy niż 6 miesięcy,
ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia w terminie 30 dni, a w
przypadku, gdy ubezpieczający jest przedsiębiorcą – w terminie 7 dni od dnia zawarcia
umowy ubezpieczenia, składając oświadczenie w tym zakresie. Jeżeli najpóźniej w chwili
zawarcia umowy ubezpieczenia ubezpieczyciel nie poinformował ubezpieczającego
będącego konsumentem o prawie odstąpienia od umowy ubezpieczenia, termin 30 dni
biegnie od dnia, w którym ubezpieczający będąc konsumentem dowiedział się o tym
prawie.
2)
W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę
prawdopodobieństwa wypadku ubezpieczeniowego, każda ze stron może żądać
odpowiedniej zmiany wysokości składki ubezpieczeniowej, poczynając od chwili, w której
zaszła ta okoliczność, nie wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu
ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga strona może w terminie 14 dni
wypowiedzieć umowę ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym, składając
oświadczenie w tym zakresie.
3)
Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można wytoczyć
według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca
zamieszkania lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy
ubezpieczenia. Powództwo o roszczenie wynikające z umowy ubezpieczenia można
wytoczyć według przepisów o właściwości ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca
zamieszkania spadkobiercy ubezpieczonego lub spadkobiercy uprawnionego z umowy
ubezpieczenia.
4)
1. Ubezpieczającemu, Ubezpieczonemu przysługuje prawo do zgłaszania Ubezpieczycielowi
skarg i zażaleń na zaniedbania lub nienależyte wykonywanie obowiązków przez osoby lub
jednostki działające w imieniu i na rzecz Ubezpieczyciela.
2. Każda reklamacja powinna być w pierwszej kolejności przekazana do Ubezpieczyciela za
pośrednictwem CEU. Reklamacja może być złożona:
a)
pisemnie na adres CEU sp. z o.o., ul. Renesansowa 7A, 01-905 Warszawa
b) osobiście do protokołu w siedzibie CEU
c) Telefonicznie pod numerem 22 305 89 90.
3. Ubezpieczyciel albo CEU, które zostało wyznaczone do rozpatrzenia reklamacji w jego
imieniu, podejmie kroki w celu przesłania osobie składającej reklamację listem poleconym
decyzji podjętej w kwestii reklamacji, w terminie 30 dni od otrzymania reklamacji. Decyzja
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
ta może zostać przesłana osobie składającej reklamację pocztą elektroniczną, jeżeli
złożyła ona taki wniosek i podała swój adres e-mail.
4. Jeżeli Ubezpieczyciel albo CEU, które zostało wyznaczone do rozpatrzenia reklamacji w
jego imieniu, nie będzie w stanie doręczyć osobie składającej reklamację decyzji w
terminie 30 dni, ponieważ sprawa jest skomplikowana, skontaktuje się z tą osobą.
Ubezpieczyciel albo CEU wyznaczone do rozpatrzenia reklamacji w jego imieniu, wyjaśni
osobie składającej reklamację przyczynę opóźnienia, wskaże okoliczności, które muszą
zostać wyjaśnione, aby rozstrzygnąć sprawę i wyznaczy spodziewaną datę udzielenia
odpowiedzi, która nie będzie późniejsza niż 60 dni od otrzymania reklamacji.
5. Jeżeli osoba składająca reklamację nie będziecie usatysfakcjonowana ostateczną
odpowiedzią uzyskaną od określonego wyżej podmiotu, albo jeżeli nie otrzyma ona
ostatecznej odpowiedzi w terminie 30 dni od złożenia reklamacji, możliwe jest skierowanie
reklamacji do Rzecznika Finansowego:
Biuro Rzecznika Finansowego
Al. Jerozolimskie 87
02-001 Warszawa
Polska
Tel. +48 22 333 73 26/27
Fax +48 22 333 73 29
E-mail: [email protected]
6. Opisany wyżej tryb rozpatrywania reklamacji nie ogranicza ani w żaden sposób nie wpływa
na uprawnienia Ubezpieczającego, Ubezpieczonego wynikających z przepisów prawa.
5) W przypadku, gdy umowa ubezpieczenia jest zawarta na cudzy rachunek,
ubezpieczający zobowiązany jest przekazać osobie zainteresowanej przystąpieniem do
umowy ubezpieczenia informacje, o których mowa w art. 17 ust. 1 ustawy o działalności
ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej przed przystąpieniem przez tę osobę do umowy
ubezpieczenia na piśmie, lub jeżeli osoba zainteresowana przystąpieniem do umowy
ubezpieczenia wyrazi na to zgodę, na innym trwałym nośniku w rozumieniu ustawy o
działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej.
OWU w niniejszym brzmieniu mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od
dnia 1 stycznia 2016 r.
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA HIV/WZW
POSTANOWIENIA OGÓLNE
§1
1. Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia HIV/WZW, zwane dalej w skrócie OWU, stosuje
się do umów ubezpieczenia zawieranych przez Tokio Marine Kiln Syndicates Limited - A&H
Syndicate 510, z siedzibą 20 Fenchurch Street, London EC3M 3BY, Wielka Brytania zwany
w dalszej części Ubezpieczycielem za pośrednictwem Upoważnionego Przedstawiciela, z
osobami fizycznymi zwanymi dalej Ubezpieczającymi.
2. Umowa ubezpieczenia może być zawarta wyłącznie na rzecz Ubezpieczającego
wykonującego zawód medyczny lub czynności pomocnicze.
3. Treść umowy
ubezpieczenia
może zostać
zmieniona
Ubezpieczającego po pisemnym potwierdzeniu przez Ubezpieczyciela
na
wniosek
INFORMACJE, KTÓRE UBEZPIECZAJĄCY DOSTARCZYŁ UBEZPIECZYCIELOWI
§2
1. Jeśli Ubezpieczyciel ustali, że Ubezpieczający umyślnie lub lekkomyślnie dostarczył
Ubezpieczycielowi nieprawdziwe lub wprowadzające w błąd informacje, które mogłyby
zwiększyć ryzyko, Ubezpieczyciel ma prawo podnieść wysokość składki ubezpieczeniowej.
Ubezpieczający ma prawo do wypowiedzenia umowy ubezpieczenia w terminie 14
(czternastu) dni od doręczenia przeliczenia składki. Ubezpieczyciel zachowuje prawo do
składki za okres udzielonej ochrony.
2. Jeśli Ubezpieczyciel ustali, że Ubezpieczający umyślnie lub lekkomyślnie dostarczył
Ubezpieczycielowi nieprawdziwe lub wprowadzające w błąd informacje Ubezpieczyciel
może być zwolniony z odpowiedzialności, lub zmniejszyć ilość, wypłaty świadczenia/
odszkodowania w zakresie, w jakim nieprawdziwe lub wprowadzające w błąd informacje
przyczyniły się do powstania szkody.
3. Ubezpieczający oświadcza, że zgodnie z jego/ jej stanem wiedzy i przekonaniem, a także
działając z należytą starannością, nie jest zakażony wirusem HIV ani nie jest nosicielem
wirusa HIV, chory/a na AIDS, ani zakażony/a WZW Ubezpieczający deklaruje również, że
nie posiada żadnych informacji na temat uzasadnionego prawdopodobieństwa zakażenia
wyżej wymienionymi jednostkami chorobowymi.
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
DEFINICJE
§3
Wszelkie pojęcia stosowane w niniejszych OWU należy interpretować w oparciu o poniższą
listę definicji, przy czym w razie wątpliwości co do znaczenia terminów nie zdefiniowanych
w niniejszych OWU, zastosowanie mają definicje wynikające z przepisów prawa wraz z ich
aktualną wykładnią sądową:
1) Ekspozycja – narażenie Ubezpieczającego na zakażenie HIV lub WZW podczas
wykonywania zawodu medycznego lub czynności pomocniczych w okresie
ubezpieczenia na terytorium RP,
2) Karta poekspozycyjna – dokument wypełniany w przypadku wystąpienia
Ekspozycji, zgodnie z zasadami procedury poekspozycyjnej, zawierający co
najmniej dane osoby poszkodowanej, okoliczności Ekspozycji oraz wykonanych
badań i zastosowanego leczenia
3) Procedura poekspozycyjna – zbiór zasad postępowania w przypadku
wystąpienia Ekspozycji oraz prowadzenia związanej z nią dokumentacji.
Rozpoczęcie procedury poekspozycyjnej następuje zgodnie z zapisami § 12 ust.2
niniejszych OWU,
4) Terroryzm - oznacza działania obejmujące ale nie ograniczające się do użycia
siły lub przemocy lub groźby podjęcia takich działań przez osoby lub grupę (grupy)
osób, działających samodzielnie lub na rzecz lub w imieniu organizacji lub rządu(ów), popełnione w celach politycznych, religijnych, ideologicznych lub podobnych
włączając zamiar wywarcia wpływu na jakikolwiek rząd lub
zastraszenie
społeczeństwo lub jego część
5) Ubezpieczający – osoba fizyczna będąca stroną umowy ubezpieczania, na rzecz
której udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa,
6) Wykonywanie czynności pomocniczych
zakładach opieki zdrowotnej polegających na:
- wykonywanie czynności w
a. Utrzymaniu czystości,
b. Czynnościach pielęgniarskich,
c. Rehabilitacji,
d. Opiece nad pacjentem,
7) Zawód medyczny – udzielanie świadczeń medycznych przez lekarzy, lekarzy
dentystów, pielęgniarki i położne oraz przedstawicieli innych zawodów
medycznych, w tym także udzielanie pierwszej pomocy
8) Wypadek – nagłe niespodziewane, losowe, zdarzenie zewnętrzne, które następuje
w określonym czasie i miejscu w okresie ubezpieczenia podczas wykonywania przez
Ubezpieczającego Zawodu medycznego lub Czynności pomocniczych
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
9) Zwykły, zwyczajowy, rozsądny - najbardziej popularna wysokość opłaty za
podobne usługi, leki, dostarczenie na terytorium RP.
PRZEDMIOT UBEZPIECZENIA
§4
1. Ubezpieczeniem objęte są koszty poniesione przez Ubezpieczającego na badania
medyczne i kurację antyretrowirusową po Ekspozycji w wyniku Wypadku mającego
miejsce w okresie ubezpieczenia na terytorium RP.
2. W przypadku, gdy w ramach niniejszych OWU wymagane jest przeprowadzenie badań
medycznych, badania muszą zostać wykonane przez wyspecjalizowane laboratorium.
Badania wykonane w związku z niniejszym świadczeniem muszą wykazać, że
Ubezpieczający nie był zakażony wirusem HIV ani WZW w chwili wystąpienia Wypadku
będącego przyczyną infekcji.
3. Jeżeli badania medyczne wykażą, że Ubezpieczający był zakażony wirusem HIV lub WZW
w chwili Wypadku, który miał być przyczyną infekcji, Ubezpieczyciel jest zwolniony z
odpowiedzialności w ramach niniejszego ubezpieczenia.
4. Ubezpieczający może być objęty ochroną przez Ubezpieczyciela w ramach tylko jednej
umowy ubezpieczenia.
5. Umowa ubezpieczenia wyróżnia wysokości świadczeń jak następuje:
1) Świadczenia z tytułu konsultacji medycznych i badań na obecność HIV/WZW po
Ekspozycji w wysokości równej Zwykłych, zwyczajowych, rozsądnych kosztów
poniesionych przez Ubezpieczającego na konsultacje medyczne i badania na
obecność HIV/WZW do wysokości sumy ubezpieczenia w wybranej przez
Ubezpieczającego Opcji wskazanej w § 6 Suma ubezpieczenia,
2) Świadczenia z tytułu leczenia antyretrowirusowego po Ekspozycji w wysokości
równej Zwykłych, zwyczajowych, rozsądnych kosztów poniesionych przez
Ubezpieczającego na zakup leku antyretrowirusowego do wysokości sumy
ubezpieczenia w wybranej przez Ubezpieczającego Opcji wskazanej w § 6 Suma
ubezpieczenia,
3) Świadczenie z tytułu zakażenia wirusem WZW w wysokości sumy ubezpieczenia w
wybranej przez Ubezpieczającego Opcji wskazanej w § 6 Suma ubezpieczenia
niezależnie od liczby i typów wirusów WZW, które zostały wykryte po Ekspozycji.
4) Świadczenie z tytułu zakażenia wirusem HIV pomimo zastosowania terapii
antyretrowirusowej w wysokości sumy ubezpieczenia w wybranej przez
Ubezpieczającego Opcji wskazanej w § 6 Suma ubezpieczenia.
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
ŚWIADCZENIA
§5
W odniesieniu do Umowy ubezpieczenia zawartej na bazie niniejszych Ogólnych Warunków
Ubezpieczenia, Ubezpieczający jest uprawniony do otrzymania następujących świadczeń:
1) Świadczenia z tytułu konsultacji medycznych i badań na obecność HIV/WZW po
Ekspozycji,
2) Świadczenia z tytułu leczenia antyretrowirusowego po Ekspozycji,
3) Świadczenie z tytułu zakażenia wirusem WZW lub świadczenie z tytułu zakażenia
wirusem HIV pomimo zastosowania terapii antyretrowirusowej.
SUMA UBEZPIECZENIA
§6
1. Wysokość sumy ubezpieczenia, będącej podstawą ustalenia wysokości świadczenia
została wskazana poniżej.
2. Suma ubezpieczenia stanowi górną granicę odpowiedzialności Ubezpieczyciela w
odniesieniu do jednego Wypadku
3. Ustala się następujące sumy ubezpieczenia:
Rodzaj świadczenia
WYSOKOŚĆ SUMY UBEZPIECZENIA
OPCJA
basic
standard
premium
Konsultacje medyczne i badania na
obecność HIV/WZW
2 000 zł
3 000 zł
5 000 zł
Koszt kuracji antyretrowirusowej
3 000 zł
5 000 zł
10 000 zł
25 000 zł
100 000 zł
Jednorazowe świadczenie
tytułu zakażenia HIV
z
Jednorazowe świadczenie
z
tytułu zakażenia WZW
15 000 zł
50 000 zł
WYŁĄCZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI
§7
1. Ochroną ubezpieczeniową nie są objęte:
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
300 000 zł
100 000 zł
a. zakażenie wirusem HIV lub WZW przez Ubezpieczającego w inny sposób niż poprzez
Ekspozycję w wyniku Wypadku zgodnie z definicją,
b. zakażenie
wirusem
ubezpieczenia,
HIV
lub
WZW przed rozpoczęciem
okresu
c. zakażenie wirusem HIV lub WZW, które nie zostało zdiagnozowane w ciągu stu
osiemdziesięciu (180) dni od daty Wypadku, który przyczynił się do powstania
infekcji w okresie ubezpieczenia
d. zakażenie wirusem HIV lub WZW, które nie zostało zgłoszone do Ubezpieczenia w
terminie siedmiu (7) dni od daty Wypadku, który przyczynił się do powstania
Ekspozycji,
e. zakażenie wirusem HIV lub WZW, gdy badania medyczne nie zostały
przeprowadzone przez wyspecjalizowany i wyszkolony personel medyczny w
terminie dziewięćdziesięciu sześciu (96) godzin od daty i godziny Wypadku, który
przyczynił się do powstania infekcji,
f. zakażenie wirusem HIV lub WZW jeżeli badania medyczne wskazane w § 12 ust. 3
pkt b) dały wynik pozytywny,
g. wojna, stan wojenny, stan wyjątkowy, lokalne zamieszki, strajki, sabotaż, rozruchy,
lokauty i ataki terrorystyczne,
h. reakcja jądrowa, skażenie radioaktywne, skażenie lub zanieczyszczenia odpadami
przemysłowymi, działanie broni biologicznej lub chemicznej, promienie laserowe i
maserowe, pola magnetycznego i elektromagnetycznego oraz epidemia,
i. pełnienia przez Ubezpieczonego czynnej służby w siłach zbrojnych jakiegokolwiek
państwa
j. zakażenie HIV lub WZW pod wpływem alkoholu lub narkotyków
k. zażycie leków nie przepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniem
lekarza bądź ze wskazaniem ich użycia,
l. zaburzenia nerwowe, choroby psychiczne oraz epilepsja,
m. choroby i infekcje przewlekłe,
n. zadośćuczynienie za doznany ból, cierpienia fizyczne i moralne.
2. Umowa ubezpieczenia może być zawarta jedynie na rzecz jednego Ubezpieczającego,
który w dniu podpisania umowy ubezpieczenia nie ukończył 70 roku życia.
SKŁADKA UBEZPIECZENIOWA
§8
1. Wysokość składki za cały okres ubezpieczenia zostaje określona przez Ubezpieczyciela.
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
2. W przypadku płatności składki w ratach, jeżeli Ubezpieczający nie zapłaci raty składki w
określonym terminie, Ubezpieczyciel może go wezwać do zapłaty zaległej raty składki w
terminie 7 dni od dnia otrzymania wezwania. Brak zapłaty w tym terminie spowoduje
ustanie odpowiedzialności.
3. W przypadku wygaśnięcia ochrony ubezpieczeniowej przed upływem okresu, na jaki
została zawarta umowa, Ubezpieczającemu przysługuje zwrot składki za okres nie
wykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej.
4. Wysokość składki należnej do zwrotu wynosi 1/365 składki rocznej za każdy dzień nie
wykorzystanego okresu ochrony ubezpieczeniowej.
5. W przypadku wystąpienia szkody i zakończenia ochrony przed końcem okresu
ubezpieczenia na który została zawarta umowa ubezpieczenia wysokość składki do zwrotu
będzie proporcjonalny do pozostałej sumy ubezpieczenia, z uwzględnieniem postanowień
ust. 4.
ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
§9
1. Umowę ubezpieczenia zawiera się na okres jednego roku, chyba, że umówiono się inaczej.
2. Ubezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy w terminie 30 dni od dnia zawarcia
umowy. Odstąpienie od umowy nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia
składki za okres, w jakim ochrona ubezpieczeniowa była udzielana.
3. Umowa ubezpieczenia może zostać wypowiedziana przez Ubezpieczyciela ze skutkiem
natychmiastowym w razie stwierdzenia zaniedbań w zakresie wymogów, określonych w §
11 niniejszych OWU wynikających z rażącego niedbalstwa Ubezpieczającego.
POCZĄTEK I KONIEC ODPOWIEDZIALNOŚCI
§ 10
1. Ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu wskazanym w polisie jako początek
okresu ubezpieczenia, nie wcześniej jednak niż w dniu następnym po dniu zawarciu
umowy i opłaceniu składki lub jej pierwszej raty, chyba, że strony umówiły się inaczej.
2. Jeżeli ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się przed zapłaceniem składki lub jej
pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została opłacona w terminie,
Ubezpieczyciel może wypowiedzieć umowę ze skutkiem natychmiastowym i żądać zapłaty
składki za okres, przez który ponosił odpowiedzialność.
3. Jeżeli ochrona ubezpieczeniowa rozpoczyna się w dniu następnym po zapłaceniu składki
lub jej pierwszej raty, a składka lub jej pierwsza rata nie została opłacona w terminie 30
dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, umowa zostaje automatycznie rozwiązana.
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
§ 11
Ochrona ubezpieczeniowa w odniesieniu do Ubezpieczającego wygasa z chwilą:
1) zakończenia okresu ubezpieczenia za który została opłacona składka,
2) nie opłacenia składki lub jej pierwszej raty w terminie, o ile Ubezpieczyciel ponosi
odpowiedzialność jeszcze przed zapłaceniem składki oraz wypowie umowę zgodnie
z § 10 ust. 2,
3) upływu 7 dni od dnia otrzymania przez Ubezpieczającego wezwania do zapłaty
zaległej raty składki, wysłanego przez Ubezpieczyciela po upływie terminu jej
płatności, zgodnie z § 8ust. 2,
4) odstąpienia od umowy ubezpieczenia przez Ubezpieczającego,
5) wypowiedzenia umowy ubezpieczenia ze skutkiem natychmiastowym przez
Ubezpieczyciela, w trybie określonym w §10 ust. 2.
PRAWA I OBOWIĄZKI STRON UMOWY
OBOWIĄZKI UBEZPIECZAJĄCEGO
§ 12
1. W okresie ubezpieczenia, Ubezpieczający jest zobowiązany zapobiegać powstaniu
jakiejkolwiek Ekspozycji w szczególności poprzez zachowanie należytej ostrożności oraz
przestrzeganie przepisów prawa.
2. W przypadku Ekspozycji, do obowiązków Ubezpieczającego należy:
a. zastosować się do Procedur poekspozycyjnych obowiązujących w miejscu
wykonywania zawodu medycznego lub czynności pomocniczych,
b. zgłosić się bezpośrednio do ośrodka referencyjnego leczenia antyretrowirusowego
wskazanego w załączniku nr 1 do niniejszych OWU,
c. zgłosić się bezpośrednio do najbliższego szpitala zakaźnego lub szpitala
prowadzącego oddział zakaźny.
3. Ponadto, po Ekspozycji do obowiązków Ubezpieczonego należy:
a. poddać się leczeniu i stosować się do zaleceń, mających na celu złagodzenie
skutków Wypadku,
b. poddać się badaniom medycznym przeprowadzanym przez uznany i wyszkolony
personel medyczny w terminie nie dłuższym niż dziewięćdziesiąt sześć (96) godzin
od daty i godziny Wypadku, który przyczynił się do Ekspozycji,
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
c. zgłosić Ubezpieczycielowi bez zbędnej zwłoki po wystąpieniu Ekspozycji,
d. zwolnić wszelkich lekarzy (którzy leczyli Ubezpieczającego przed wystąpieniem
Ekspozycji) z obowiązku zachowania tajemnicy medycznej i udostępnić dostęp do
dokumentacji medycznej,
e. zwolnić publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej oraz Zakład
Ubezpieczeń Społecznych z obowiązku zachowania tajemnicy i wyrazić zgodę na
udostępnienie dokumentacji medycznej,
f. poddać się leczeniu przez lekarzy wskazanych przez Ubezpieczyciela,
g. podjąć aktywną współpracę z Ubezpieczycielem w celu wyjaśnienia wszelkich
okoliczności powstania Wypadku i ustalenia jego następstw,
h. umożliwić Ubezpieczycielowi dokonanie czynności niezbędnych do ustalenia
okoliczności powstania Wypadku, zasadności i wysokości roszczenia oraz udzielić
w tym celu pomocy i wyjaśnień.
4. Ponadto Ubezpieczający obowiązany jest dostarczyć do Ubezpieczyciela dokumenty
niezbędne do rozpatrzenia wniosku o wypłatę świadczenia, w tym w szczególności:
a. karty informacyjne z pobytów w szpitalu, kopie wyników badań diagnostycznych,
opinie lekarskie i inne dokumenty stwierdzające zakres udzielonej pomocy
medycznej oraz określające okoliczności Ekspozycji lub przyczyny Wypadku,
b. oryginały
rachunków
ubezpieczenia.
dotyczących kosztów
objętych
zakresem
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 4 Ubezpieczający obowiązany jest dostarczyć do
Ubezpieczyciela w ciągu 7 dni od daty zakończenia leczenia i rehabilitacji, nie później
jednak niż w ciągu 12 miesięcy od daty Wypadku prowadzącego do Ekspozycji.
6. Ubezpieczający ma obowiązek udostępnić także inne dokumenty, które Ubezpieczyciel
uzna za niezbędne do rozpatrzenia wniosku o wypłatę świadczenia/odszkodowania.
7. Koszty poniesione przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego w zakresie pkt. 3b są
pokrywane przez Ubezpieczyciela do wysokości wskazanej w § 6 – Suma Ubezpieczenia
zgodnie z Opcją wybraną przez Ubezpieczającego.
8. W przypadku wszczęcia dochodzenia, śledztwa, wydania nakazu karnego lub wydania
nakazu zapłaty, w związku Wypadkiem, Ubezpieczający powinien niezwłocznie
poinformować o tym fakcie Ubezpieczyciela.
9. Ubezpieczyciel zastrzega sobie prawo inspekcji dokumentacji związanej z każą szkodą i na
swój koszt może robić kopie takich dokumentów.
NARUSZENIE UMOWY
§ 13
W razie naruszenia z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa niniejszej umowy w
zakresie obowiązków określonych w § 12, Ubezpieczyciel może odpowiednio zmniejszyć
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
odszkodowanie, jeżeli naruszenie przyczyniło się do zwiększenia szkody lub uniemożliwiło
ostateczne ustalenie:
1) że Ubezpieczający nie był nosicielem wirusa HIV ani WZW w dniu Wypadku
skutkującego powstaniem szkody
2) okoliczności i skutków Wypadku.
ZMIANA OKOLICZNOŚCI
§ 14
W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą istotną zmianę
prawdopodobieństwa wypadku, każda ze stron może żądać odpowiedniej zmiany
wysokości składki, poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie wcześniej
jednak niż od początku okresu ubezpieczenia. W razie ujawnienia zmiany okoliczności
wymagającego obniżenie lub podwyższenie składki umowa może być wypowiedziana ze
skutkiem natychmiastowym przez Ubezpieczającego lub Ubezpieczyciela
OBOWIĄZKI UBEZPIECZYCIELA
§ 15
Ubezpieczyciel jest zobowiązany do:
1) doręczenia Ubezpieczającemu tekstu ogólnych warunków ubezpieczenia przed
zawarciem umowy ubezpieczenia,
2) udzielania Ubezpieczającemu informacji o sposobie i trybie rozpatrywania skarg lub
zażaleń,
3) udostępnienia Ubezpieczającemu informacji i dokumentów, które miały wpływ na
ustalenie odpowiedzialności i wysokość świadczenia.
USTALENIE ROZMIARÓW SZKODY I WYSOKOŚCI ŚWIADCZENIA
§ 16
1. Świadczenie po Ekspozycji zostanie wypłacone tylko w przypadku, kiedy wszczęto
Procedurę poekspozycyjną i prowadzono kartę poekspozycyjną lub inne stosowne
dokumenty potwierdzające przebieg leczenia profilaktycznego.
2. Świadczenie z tytułu przeprowadzenia konsultacji lekarskich i wykonania badań na
obecność wirusów HIV lub WZW po Ekspozycji – wypłacane jest przez Ubezpieczyciela
w kwocie stanowiącej równowartość kosztu, jaki poniósł Ubezpieczający na konsultację
lekarską i wykonanie badań na obecność wirusów HIV lub WZW, na podstawie
oryginalnych, imiennych dowodów płatności do wysokości wskazanej w §6 Sumy
ubezpieczenia zgodnie z wybraną przez Ubezpieczającego Opcją.
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
3. Świadczenie z tytułu zastosowania kuracji antyretrowirusowej po ekspozycji jest
wypłacane przez Ubezpieczyciela w kwocie stanowiącej równowartość kosztu, jaki
poniósł Ubezpieczający na zakup leku antyretrowirusowego, na podstawie
oryginalnych, imiennych dowodów płatności do wysokości wskazanej w §6 Sumy
ubezpieczenia zgodnie z wybraną przez Ubezpieczającego Opcją .
4. Jednorazowe świadczenie z tytułu zakażenia wirusem HIV pomimo przejścia kuracji
antyretrowirusowej lub zakażenia wirusem WZW po ekspozycji wypłacane jest na
podstawie decyzji lekarza opartej na analizie zgromadzonej dokumentacji medycznej,
zwłaszcza wyników badań potwierdzających zakażenie oraz ustaleniu związku
przyczynowego pomiędzy Ekspozycją a zakażeniem.
PROCEDURA WYPŁATY ŚWIADCZENIA/ODSZKODOWANIA
§ 17
1. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenia w złotych polskich (PLN), maksymalnie do
wysokości sumy ubezpieczenia wskazanej w §6 Sumy ubezpieczenia.
2. Ubezpieczyciel zwraca Ubezpieczającemu udokumentowane koszty dodatkowych
badań lekarskich, zleconych przez Ubezpieczyciela w celu zweryfikowania zgłoszonych
roszczeń.
3. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie/odszkodowanie Ubezpieczającemu w terminie 30
dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o Wypadku. Gdyby wyjaśnienie w
powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności
Ubezpieczyciela albo wysokości świadczenia/odszkodowania okazało się niemożliwe,
Ubezpieczający, zostanie o tym poinformowana pisemnie z podaniem przyczyny
niemożności uznania lub odmowy uznania prawa do świadczenia/odszkodowania.
4. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 świadczenie/odszkodowanie wypłacane jest w
terminie 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie
tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporna część świadczenia/odszkodowania
wypłacana jest w terminie 30 dni od dnia otrzymania zawiadomienia o Wypadku.
5. Jeżeli Ubezpieczający nie jest uprawniony do otrzymania świadczenia/odszkodowania
z tytułu złożonego roszczenia, Ubezpieczyciel zawiadomi pisemnie Ubezpieczającego
o całkowitej lub częściowej odmowie wypłaty świadczenia/odszkodowania w terminie
30 dni od daty otrzymania szkody. Ubezpieczyciel
poinformuje o możliwości
dochodzenia roszczeń na drodze sądowej oraz czy będzie wszczynać postępowanie
wyjaśniające.
6. Ubezpieczyciel wypłaca świadczenie/odszkodowanie na podstawie uznania roszczenia,
w wyniku własnych ustaleń dokonanych w postępowaniu wyjaśniającym, arbitrażu,
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
ugody zawartej na drodze sądowej, prawomocnego orzeczenia sądu do wysokości
wskazanej w § 6 Sumy Ubezpieczenia.
7. Wszelkie oszustwo, zatajenie, lub umyślne niewłaściwe oświadczenie we wniosku na
podstawie którego została zawarta umowa ubezpieczenia lub w odniesieniu do każdej
innej kwestii mającej wpływ na umowę ubezpieczenia lub na roszczenie pod
warunkiem że przyczyniło się do Ekspozycji zwolni Ubezpieczyciela od wypłaty
świadczenia/odszkodowania.
ARBITRAŻ
§ 18
1. W przypadku braku porozumienia między zgłaszającym roszczenie Ubezpieczającym i
Ubezpieczycielem, co do odpowiedzialności ubezpieczyciela, wystąpienia szkody oraz
wysokości odszkodowania do wypłaty w wyniku takiej szkody, Ubezpieczający i
Ubezpieczyciel mogą wybrać do rozwiązania sporu arbitraż przy KNF.
2. Zasady arbitrażu są określone przepisami Sądu Arbitrażowego działającego przy KNF
(Komisji Nadzoru Finansowego).
POSTANOWIENIA KOŃCOWE
§ 19
1.
2.
3.
4.
5.
Wszelkie zawiadomienia i oświadczenia kierowane do Ubezpieczyciela powinny być
składane na piśmie lub przesłane pismem poleconym, pod rygorem nieważności.
Jeżeli Ubezpieczający zmienił siedzibę lub miejsce zamieszkania i nie zawiadomił o tym
Ubezpieczyciela, to pismo Ubezpieczyciela skierowane do ostatniej znanej siedziby lub
miejsca zamieszkania Ubezpieczającego wywiera skutki prawne od chwili, w której
byłoby doręczone.
W sprawach nieuregulowanych niniejszymi OWU stosuje się przepisy Kodeksu
Cywilnego, Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i inne przepisy powszechnie
obowiązującego prawa.
Skargi i zażalenia związane z wykonywaniem niniejszej umowy ubezpieczenia
rozpatrywane są CEU, Upoważnionego Przedstawiciela Ubezpieczyciela
Wszelkie skargi powinny być składane w formie pisemnej i zawierać co najmniej:
a. imię, nazwisko i dane teleadresowe osoby składającej skargę lub zażalenie,
b. numer polisy lub szkody oraz nazwę Ubezpieczającego,
c.
6.
opis sytuacji będącej przedmiotem skargi
d. uzasadnienie wraz z przedstawieniem ewentualnych dowodów.
Po rozpatrzeniu skargi lub zażalenia stanowisko Ubezpieczyciela zostanie przesłane
pisemnie w ciągu 14 dni listem poleconym na adres wskazany w treści skargi.
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017
7.
8.
Ubezpieczający może złożyć skargę lub zażalenie w formie pisemnej do Biura
Rzecznika Ubezpieczonych, na sposób wykonywania umowy ubezpieczenia przez
Ubezpieczyciela.
Ewentualne spory powstałe w związku z umową ubezpieczenia rozstrzygane będą
przez sąd właściwy miejscowo dla siedziby Ubezpieczającego.
CEU Sp. z o.o. - OWU HIV/WZW 1.5 z dnia 02.02.2017