protokół zg£oszenia awarii kot£a

PROTOKÓŁ ZGŁOSZENIA AWARII KOTŁA
Dane identyfikacyjne urządzenia:
Data Zgłoszenia:
Typ Urządzenia:
Numer Seryjny:
Data Zakupu:
Miejsce Zakupu:
Data pierwszego uruchomienia:
Dane identyfikacyjne klienta:
Dane identyfikacyjne instalatora:
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Miasto
Miasto
Kod pocztowy
Kod pocztowy
Ulica i nr domu
Ulica i nr domu
Telefon stacjonarny
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Telefon komórkowy
E-mail
E-mail
Objawy zakłócenia w pracy urządzenia:
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
Proszę odpowiedzieć na poniŜsze pytania, które pomogą nam zlokalizować przyczynę awarii:
Urządzenie zainstalowane w układzie typu:
Otwartego:
Zamkniętego:
W kotłowni znajduje się instalacja:
Nawiewna:
Wywiewna:
Wymiary komina:
Wysokość w metrach
Przekrój w cm2:
PoniŜej 5 m:
Do 200 cm2
Od 5 do 8 m:
Od 200 cm2 do 400 cm2
PowyŜej 8 m:
PowyŜej 400 cm2
Inna:
Inna:
Czy komin został wygrzany podczas pierwszego rozruchu:
TAK
NIE
Powierzchnia i orientacyjna kubatura ogrzewanych pomieszczeń:
2
3
Powierzchnia w m
Kubatura w m
Czy w układzie zamontowany jest zbiornik c.w.u.
TAK
NIE
TAK
NIE
Jeśli TAK, proszę podać pojemność w litrach:
Czy obiekt jest wyposaŜony w dodatkowe źródło ogrzewania?
Jakie?
Czy obiekt jest wyposaŜony w dodatkowe źródło ogrzewania?
TAK
NIE
Jakie?
Czy instalacja centralnego ogrzewania jest wyposaŜona w zawór mieszający?
TAK
NIE
Jaki?
Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z warunkami gwarancji na podstawie których zgłaszam awarię urządzenia, oraz wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych dla potrzeb procesu reklamacji zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. O Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. Nr 133 poz. 883).
Niezgodność danych wpisanych w Karcie Zgłoszenia Awarii ze stanem faktycznym, moŜe być przyczyną obciąŜenia klienta kosztami nieuzasadnionego
wyjazdu serwisowego.
....................................................................................
.................................................................................
Czytelny podpis i pieczątka punktu zgłaszającego reklamację:
Czytelny podpis klienta: